守住“百姓救命錢”

攀枝花市自2018年3月啟動(dòng)DRG付費(fèi)改革工作，在2019年5月成為全國(guó)30個(gè)DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市之一，經(jīng)過(guò)3年的運(yùn)行，初步建成“機(jī)制健全、全面覆蓋、強(qiáng)化監(jiān)管、保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療”的DRG付費(fèi)管理體系，實(shí)現(xiàn)了市內(nèi)住院統(tǒng)籌基金當(dāng)期結(jié)余由“負(fù)”到“正”的轉(zhuǎn)變，從源頭上守住了“百姓救命錢”，更好地保障了參保群眾病有所醫(yī)，增強(qiáng)了人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。2021年6月，攀枝花市接受國(guó)家醫(yī)保局組織的國(guó)家支付方式改革交叉調(diào)研評(píng)估，評(píng)估專家充分肯定攀枝花DRG付費(fèi)經(jīng)驗(yàn)可復(fù)制可推廣。2021年9月，攀枝花市在全省醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)工作培訓(xùn)會(huì)上作主題為“強(qiáng)力推進(jìn)病組點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)改革? 確保醫(yī)保基金安全可控”的經(jīng)驗(yàn)交流發(fā)言。

強(qiáng)化“三個(gè)保障”，建立“三個(gè)機(jī)制”。攀枝花市強(qiáng)化組織保障，完善制度保障，加強(qiáng)技術(shù)保障，成立領(lǐng)導(dǎo)小組，明確職能職責(zé)，出臺(tái)深化付費(fèi)方式改革實(shí)施意見(jiàn)、醫(yī)?？偪剞k法、與DRG付費(fèi)相配套的實(shí)施細(xì)則等辦法，基本建成滿足DRG要求、與醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)、DRG分組器間及時(shí)高效、安全精準(zhǔn)、互聯(lián)互通的信息化系統(tǒng)。建立激勵(lì)約束機(jī)制、溝通協(xié)商機(jī)制和爭(zhēng)議處理及決策評(píng)估機(jī)制，組建醫(yī)療保障專家團(tuán)隊(duì)，完成評(píng)估、評(píng)審等事項(xiàng)，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“控成本、提質(zhì)量”的內(nèi)生動(dòng)力。

突出“三個(gè)統(tǒng)一”，補(bǔ)齊“三個(gè)短板”。統(tǒng)一數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，建立全市統(tǒng)一的醫(yī)?！叭俊?、疾病診斷和手術(shù)操作編碼等基礎(chǔ)庫(kù);統(tǒng)一分組結(jié)算，按照統(tǒng)一的分組方案對(duì)全市所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)和疾病病種進(jìn)行分組并計(jì)算病例點(diǎn)數(shù)，按照統(tǒng)一的經(jīng)辦流程和結(jié)算辦法，實(shí)行月度預(yù)付和年終清算;統(tǒng)一監(jiān)督考核，硬化協(xié)議管理，將醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管和考核、費(fèi)用撥付和清算等納入?yún)f(xié)議管理。針對(duì)中醫(yī)分組存在的短板，在全省率先探索開(kāi)展按中醫(yī)療效價(jià)值DRG付費(fèi);針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能推諉重癥病人、選擇性收治輕癥患者等問(wèn)題短板，加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治危急重癥、疑難雜癥的政策支持，適當(dāng)提高危急重癥相關(guān)病組調(diào)整系數(shù);針對(duì)不宜采取DRG付費(fèi)的病種的短板，如嚴(yán)重精神障礙等，實(shí)行在DRG付費(fèi)方式下按床日或服務(wù)單元付費(fèi)，建立適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點(diǎn)的DRG付費(fèi)，按病種、按人頭、按床日付費(fèi)等多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。

推進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，找準(zhǔn)“三個(gè)方向”。DRG實(shí)現(xiàn)了職工醫(yī)保、居民醫(yī)保兩項(xiàng)險(xiǎn)種全覆蓋，實(shí)現(xiàn)了除嚴(yán)重精神病外的病種全部分入693個(gè)DRG病組全覆蓋，實(shí)現(xiàn)了有住院條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋。DRG付費(fèi)引領(lǐng)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從以規(guī)模擴(kuò)張外延發(fā)展為主向規(guī)模適度內(nèi)涵建設(shè)為主轉(zhuǎn)變，醫(yī)院管理理念從粗放型管理向注重精細(xì)化管理、質(zhì)量效益提升為主轉(zhuǎn)變，從關(guān)注創(chuàng)收到關(guān)注“四合理”轉(zhuǎn)變，充分注重醫(yī)患溝通和患者就醫(yī)體驗(yàn)，踐行了醫(yī)保共商共議共治理念，助推了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保良好合作。經(jīng)三年運(yùn)行，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保市內(nèi)住院統(tǒng)籌基金實(shí)際發(fā)生金額從2017年6.1億元下降到2020年5.3億元，下降13%;市內(nèi)住院統(tǒng)籌基金當(dāng)期結(jié)余由試點(diǎn)第一年-1.25億元、第二年-0.7億元，到第三年0.13億元，實(shí)現(xiàn)“從負(fù)到正”。

與此同時(shí)，攀枝花市積極踐行醫(yī)保治理理念，建立多部門(mén)聯(lián)合組織保障，引入第三方專業(yè)力量參與改革，建立按月預(yù)付、年終清算制度，從后付制向預(yù)付制轉(zhuǎn)變;適應(yīng)DRG付費(fèi)改革的管理隊(duì)伍初步建成，多部門(mén)聯(lián)合的付費(fèi)保障機(jī)制基本建立，以DRG付費(fèi)為主的多元復(fù)合型醫(yī)保支付體系日趨完善;攀枝花市各醫(yī)療機(jī)構(gòu)從改革出發(fā)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，強(qiáng)化成本核算，建立了與DRG付費(fèi)相適應(yīng)的績(jī)效管理模式，從規(guī)模擴(kuò)張的粗放型發(fā)展向質(zhì)量效益提升的集約式發(fā)展轉(zhuǎn)變。

2021年末，結(jié)合攀枝花市試點(diǎn)做法，四川省醫(yī)保局、省財(cái)政廳、省衛(wèi)健委已聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于推廣按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）結(jié)合點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)的實(shí)施意見(jiàn)》（川醫(yī)保規(guī)〔2021〕12號(hào)），要求全省各統(tǒng)籌區(qū)（實(shí)施按病種或病組分值付費(fèi)的統(tǒng)籌區(qū)除外）啟動(dòng)實(shí)施以攀枝花經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)的DRG付費(fèi)方式改革。

攀枝花市醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，將按照DRG付費(fèi)國(guó)家示范城市要求，在研究紓解改革新問(wèn)題、新情況上開(kāi)啟新征程，在聚焦突破改革重點(diǎn)、難點(diǎn)問(wèn)題上擔(dān)當(dāng)新使命，在持續(xù)提升示范引領(lǐng)成色、精心擦亮攀枝花名片上續(xù)寫(xiě)新篇章，為推動(dòng)攀枝花市醫(yī)保治理體系和治理能力現(xiàn)代化，助力醫(yī)療保障和醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展貢獻(xiàn)攀枝花智慧、攀枝花經(jīng)驗(yàn)。

（本刊記者潘興揚(yáng)綜合整理）