單側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段慢性閉塞后突出血管征與腦灌注對照研究

周建國 盧明聰 孟云 符大勇 馬先軍 朱絢麗

1南京中醫(yī)藥大學(xué)連云港附屬醫(yī)院放射科，連云港 222004；2南京中醫(yī)藥大學(xué)連云港附屬醫(yī)院腦病科，連云港 222004；3南京中醫(yī)藥大學(xué)連云港附屬醫(yī)院治未病中心，連云港 222004

大腦中動(dòng)脈（middle cerebral artery，MCA）慢性閉塞后，機(jī)體可通過開放側(cè)支血管進(jìn)行血液供應(yīng)，借以保障責(zé)任供血區(qū)腦組織的正常生理需要［1］。主要側(cè)支血流路徑包括：同側(cè)大腦前動(dòng)脈和（或）大腦后動(dòng)脈經(jīng)開放的軟腦膜動(dòng)脈吻合、新生的毛細(xì)血管等［2］，臨床通過腦血流灌注狀態(tài)的評(píng)估有助于患者治療方案的選擇以及預(yù)后評(píng)估［3］。T2*加權(quán)血管成像（T2 star weighted angiography，SWAN）是磁共振一種基于靜息狀態(tài)的血氧水平依賴的成像序列，其對順磁性物質(zhì)具有較高的敏感性，因此可通過觀察腦引流靜脈形態(tài)及信號(hào)改變來評(píng)估脫氧血紅蛋白含量的變化。腦側(cè)支循環(huán)的影像學(xué)評(píng)估方法較為繁多，主要包括數(shù)字減影血管造影、動(dòng)態(tài)磁敏感對比增強(qiáng)灌注加權(quán)成像、CT灌注成像以及顱內(nèi)多普勒血流圖等，但大部分檢查均需注射造影劑，且操作及后處理均較為復(fù)雜［4］，顱內(nèi)多普勒血流圖受到檢查者操作手法、技術(shù)水平以及患者聲窗的影響較為明顯，存在一定局限性。本研究利用SWAN序列與三維動(dòng)脈自旋標(biāo)記（3D arterial spin labeling，3DASL）成像進(jìn)行比對，評(píng)估單側(cè)MCA慢性閉塞后突出血管征（prominent vessel sign，PVS）與腦灌注狀態(tài)之間的相關(guān)性，匯報(bào)如下。

資料與方法

1、一般資料

收集2018年1月至2021年5月于南京中醫(yī)藥大學(xué)連云港附屬醫(yī)院腦病科、康復(fù)科及老年病科收治的單側(cè)MCA M1段慢性閉塞患者42例，男性24例、女性18例，年齡32～78（53.2±8.9）歲。（1）入組標(biāo)準(zhǔn)：①于三維時(shí)間飛躍法磁共振血 管 成 像（three-dimension time of flight MRA，3D-TOF MRA）提示為單側(cè)MCA M1段閉塞；②年齡18～80歲。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他顱外內(nèi)動(dòng)脈中重度狹窄；②病情急危重患者［美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分≥21分］；③陳舊性梗死或出血軟化灶面積≥5 cm2；④急性期缺血性腦卒中；⑤顱內(nèi)腫瘤及血管畸形等。

2、檢查方法

采用美國通用醫(yī)療Discovery 750 3.0T MRI掃描儀，32通道頭頸線圈。掃描序列：T1WI、T2WI、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)（fluid-attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR）、彌散加權(quán)成像（diffusion-weighted imaging，DWI）、3D-TOF MRA、SWAN及3DASL；3D-TOFMRA參數(shù)：重復(fù)時(shí)間（time of repetition，TR）21 ms，回波時(shí)間（time of echo，TE）2.5 ms，視場角（field of view，F(xiàn)OV）18，激勵(lì)次數(shù)（NEX）1，反轉(zhuǎn)角15°，矩陣320×256。SWAN參數(shù)：TR 37.4 ms、TE 22.9 ms、矩陣416×320、層厚2 mm，間距0 cm，采集次數(shù)1，NEX 0.70，帶寬62.5 kHz，反轉(zhuǎn)角20°。3D ASL參數(shù)：TR/TE=5 369 ms/10.5 ms，F(xiàn)OV 24 cm×24 cm，分辨率512×8，NEX 3，PLD 2 025 ms。

3、數(shù)據(jù)處理與分析

3D-TOFMRA原始數(shù)據(jù)經(jīng)MinIP后處理，結(jié)合原始圖像將MCA M1段管腔截?cái)嗲疫h(yuǎn)端血管無顯影定義為MCA M1段閉塞。將SWAN序列于腦皮質(zhì)、皮質(zhì)下及腦室旁迂曲走行、管腔增粗的低信號(hào)定義為PVS陽性［5］。3D ASL經(jīng)Functool軟件處理后，于腦血流量（cerebral blood flow，CBF）偽彩圖MCA閉塞側(cè)額葉、頂葉、顳葉及腦室旁白質(zhì)區(qū)選取感興趣區(qū)［（200±20）mm2］。并隨訪入組患者6個(gè)月內(nèi)缺血性腦血管病事件的發(fā)生率，包括短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attacks，TIA）和急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）［6］。

4、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 26.0軟件對數(shù)據(jù)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例（率）表示，等級(jí)變量資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

PVS陽性組額葉、頂葉、顳葉及側(cè)腦室旁白質(zhì)區(qū)CBF值均低于PVS陰性組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1及圖1、2。PVS陽性組6個(gè)月內(nèi)缺血性腦血管病事件發(fā)生率為70.59%，明顯高于PVS陰性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 PVS陽性組及陰性組MCA M1段閉塞側(cè)腦灌注量比較（ml/min×100 g，±s）

表1 PVS陽性組及陰性組MCA M1段閉塞側(cè)腦灌注量比較（ml/min×100 g，±s）

注：PVS為突出血管征，MCA為大腦中動(dòng)脈，CBF為腦血流量

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表2 PVS陽性組及陰性組MCA M1段慢性閉塞患者6個(gè)月內(nèi)缺血性腦血管病事件發(fā)生情況比較[例（%）]

圖1 女，65歲，頭暈，右側(cè)肢體麻木1 d入院。A：三維時(shí)間飛躍法磁共振血管成像（3D-TOFMRA）提示左側(cè)大腦中動(dòng)脈（MCA）M1段閉塞；B：T2*加權(quán)血管成像（SWAN）提示左側(cè)額顳枕葉突出血管征（PVS）陽性；C：三維動(dòng)脈自旋標(biāo)記（3DASL）提示左側(cè)額頂葉低灌注表現(xiàn)

討 論

圖2 男，72歲，頭暈頭痛2 h入院。A：三維時(shí)間飛躍法磁共振血管成像（3D-TOF MRA）提示右側(cè)大腦中動(dòng)脈（MCA）M1段閉塞；B：T2*加權(quán)血管成像（SWAN）提示雙側(cè)額頂葉突出血管征（PVS）陰性；C：三維動(dòng)脈自旋標(biāo)記（3D ASL）提示雙側(cè)額頂葉灌注正常

MCA慢性閉塞后，責(zé)任供血區(qū)內(nèi)的血流動(dòng)力學(xué)隨之發(fā)生改變，但由于不同個(gè)體的側(cè)支循環(huán)建立狀態(tài)不同，患者臨床癥狀亦各不相同，側(cè)支循環(huán)建立良好者可無明顯的腦缺血癥狀，然而側(cè)支建立不全者可出現(xiàn)TIA，甚至進(jìn)展為AIS［7］。側(cè)支血流的存在可為MCA閉塞后建立血流通路，解剖結(jié)構(gòu)方面，由于MCA M1段不參與基底動(dòng)脈環(huán)的組成，導(dǎo)致M1段閉塞后不能利用前、后交通動(dòng)脈以及眼動(dòng)脈建立腦側(cè)支血流通路，那么連接大腦前、中、后動(dòng)脈遠(yuǎn)端的軟腦膜動(dòng) 脈 （leptomeningeal anastomoses，LMA）及新生毛細(xì)血管則成為其主要的血氧供應(yīng)來源［8-9］。

SWAN序列成像技術(shù)對于脫氧血紅蛋白等順磁性物質(zhì)具有高度敏感性，利用靜息態(tài)的血氧水平依賴作為成像基礎(chǔ)，可評(píng)估腦組織缺血缺氧程度。當(dāng)腦供血?jiǎng)用}出現(xiàn)重度狹窄或者閉塞后，機(jī)體通過代償性增加氧攝取分?jǐn)?shù)，以滿足腦供血匱乏情況下的細(xì)胞血氧供應(yīng)［10］，這也繼發(fā)缺血缺氧區(qū)域引流靜脈內(nèi)脫氧血紅蛋白含量的增加，SWAN圖像顯示為皮層淺靜脈、深靜脈及髓紋靜脈分布增多、管腔增粗，同時(shí)可伴有靜脈信號(hào)的明顯降低，又稱為PVS陽性。SWAN序列成像可通過評(píng)估引流靜脈的形態(tài)和信號(hào)改變進(jìn)行腦組織缺血缺氧狀態(tài)的判定，PVS陽性提示該區(qū)域腦細(xì)胞處于缺血缺氧的狀態(tài)［11］，同時(shí)亦提示腦血流儲(chǔ)備的衰竭和腦代謝儲(chǔ)備的啟動(dòng)［12-13］。而側(cè)支循環(huán)建立良好的區(qū)域，由于擁有良好的血氧供應(yīng)，腦組織氧攝取分?jǐn)?shù)處于正常范圍之內(nèi)，因此閉塞側(cè)PVS顯示陰性。3D ASL成像技術(shù)通過標(biāo)記頸部動(dòng)脈內(nèi)的水分子作為內(nèi)源性示蹤劑，其無需使用造影劑，亦不依賴于血腦屏障的破壞，因此反映腦血流灌注狀態(tài)更為真實(shí)，并可以通過量化的CBF值進(jìn)行腦血流的精準(zhǔn)評(píng)估［14-15］，可敏感顯示區(qū)域腦血流灌注狀態(tài)的異常改變［16］。

本研究結(jié)果顯示：單側(cè)MCA M1段慢性閉塞后，SWAN提示PVS陽性組患者額葉、頂葉、顳葉及側(cè)腦室旁白質(zhì)區(qū)CBF值均低于PVS陰性組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。因此，PVS陽性表現(xiàn)提示MCA M1段閉塞側(cè)腦組織處于缺血缺氧狀態(tài)，亦間接反映其側(cè)支循環(huán)建立較差或者不完善。而SWAN提示PVS陰性則提示良好的側(cè)支循環(huán)建立。同時(shí)，臨床隨訪結(jié)果亦顯示：PVS陽性組6個(gè)月內(nèi)缺血性腦血管病事件的發(fā)生率高達(dá)70.59%，明顯高于PVS陰性組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），PVS征象可為患者預(yù)后評(píng)估提供可靠的影像依據(jù)。當(dāng)MCA M1段閉塞側(cè)行SWAN序列檢查提示PVS陽性時(shí)需警示患者近期發(fā)生缺血性腦血管病事件的可能。

綜上所述，單側(cè)MCA M1段慢性閉塞后，PVS陽性提示腦實(shí)質(zhì)缺血缺氧狀態(tài)，而PVS陰性提示良好的側(cè)支循環(huán)建立。本研究不足之處在于入組樣本數(shù)量較少，SWAN技術(shù)對于PVS的判定尚未進(jìn)一步量化，希望于今后的工作研究中進(jìn)一步深入。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突