基于授權(quán)理論的健康教育路徑在經(jīng)皮肝Ⅰ期膽道造瘺取石術(shù)后帶管出院患者中的應(yīng)用

吳冬玲 劉婉明 蔡銀燕 劉琳

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽外科，廣州 510120

復(fù)雜性肝膽管結(jié)石位置特殊，分布復(fù)雜，結(jié)石殘留率、復(fù)發(fā)率高［1］。廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院近年來開展新技術(shù)：超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝Ⅰ期膽道造瘺（PTOBF）聯(lián)合膽道硬鏡取石手術(shù)，為復(fù)雜性膽管結(jié)石治療提供了新的治療方法［2-3］。為維持再次取石有效瘺道，較多患者需較長時間留置膽道引流管并帶管出院。為提高患者居家管道護(hù)理能力，降低感染、非計劃性拔管、管道堵塞等并發(fā)癥，我們以授權(quán)理論為基礎(chǔ)，構(gòu)建PTOBF取石術(shù)后帶膽管出院患者的健康教育路徑，取得一定效果，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1、一般資料

采用目的抽樣法，選取廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2019年1月至12月行PTOBF聯(lián)合硬鏡取石手術(shù)的復(fù)雜膽管結(jié)石患者86例為研究對象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①復(fù)雜膽管結(jié)石患者，既往有膽道手術(shù)或肝移植史、彌漫性膽管結(jié)石；②年齡≥18歲；③行經(jīng)PTOBF聯(lián)合硬鏡取石手術(shù)，分期手術(shù)取石，帶膽管出院患者；④具有小學(xué)及以上文化程度。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：不配合試驗的患者。按照入院順序先后分為對照組和試驗組，每組43例。對照組男14例，女29例；年齡（53.50±12.35）歲；文化程度：初中及以下12例，高中及中專19例，大專及以上12例。試驗組男16例，女27例；年齡（52.50±11.26）歲；文化程度：初中及以下13例，高中及中專18例，大專及以上12例。兩組患者的性別、年齡、文化程度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。所有患者自愿參加本研究并簽署知情同意書者。本研究通過廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

2、方法

2.1、對照組給予常規(guī)健康教育護(hù)理（1）開展術(shù)前準(zhǔn)備工作；（2）術(shù)后護(hù)理：宣教膽道引流管護(hù)理相關(guān)知識、出院前告知居家留置膽道引流管護(hù)理事項，派發(fā)居家管道護(hù)理處方。

2.2、試驗組在常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上采取基于授權(quán)理論的健康教育路徑干預(yù)（1）成立干預(yù)團(tuán)隊，具備中級及以上職稱醫(yī)生1名、護(hù)士5名；干預(yù)前進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，內(nèi)容包括PTOBF手術(shù)、健康教育路徑、授權(quán)理論的應(yīng)用技巧等相關(guān)知識。（2）在請教專家、查閱大量文獻(xiàn)資料后，結(jié)合臨床經(jīng)驗制定《基于授權(quán)理論的健康教育路徑表》。①通過患者溝通，評估健康教育需求。知識信息：對PTOBF手術(shù)、膽管護(hù)理的相關(guān)知識了解情況；帶管出院的心理準(zhǔn)備：引導(dǎo)患者充分表達(dá)帶管出院的顧慮及自我護(hù)理的能力等；獲得信息的需求：接受健康教育的內(nèi)容及形式。②根據(jù)患者存在的帶管出院的心理壓力和管道自我護(hù)理的難題，與患者共同制訂健康教育目標(biāo)和計劃，包括掌握居家膽管護(hù)理的相關(guān)知識、正確進(jìn)行膽道引流管護(hù)理，適應(yīng)家庭和社會生活。③實施計劃。術(shù)后第1天向患者及家屬詳細(xì)講解留置膽道引流管的注意事項、膽道引流管脫出處理方法、引流液觀察方法等；術(shù)后第2天開始指導(dǎo)患者及家屬掌握固定膽管、更換膠布的“高舉平臺法”、更換引流袋等操作，并且評價患者及家屬掌握操作的效果；出院前1天由干預(yù)小組成員考核患者和家屬相關(guān)理論知識掌握程度及實際操作能力，糾正存在的問題；出院當(dāng)天再次確認(rèn)患者和家屬相關(guān)理論知識掌握及實際操作情況，檢查膽道引流管無異常后發(fā)放管道居家護(hù)理教育處方、居家管道護(hù)理日記表等；干預(yù)小組成員于出院后1周、2周、1個月分別進(jìn)行電話回訪，內(nèi)容包括飲食宣教、護(hù)肝消炎等藥物的服藥依從性、加強管道居家護(hù)理宣教，并對居家管道護(hù)理相關(guān)問題予以指導(dǎo)。

3、效果評價

（1）采用《自我護(hù)理能力測定量表（ESCA）》評估患者自我護(hù)理能力，總共43個條目，包括自我概念、自我護(hù)理責(zé)任感、自我護(hù)理技能、健康知識水平4個維度，每個條目計0～4分，最高得分為172分，得分越高表示自我護(hù)理能力越強［4-6］。（2）自編《膽管自我管理行為調(diào)查表》，內(nèi)容包括管道固定、正確更換引流袋、引流液判斷能力、保持引流管通暢、合理飲食、遵醫(yī)用藥，正確執(zhí)行計1分，得分越高提示自我管理行為越好。（3）采用《膽道并發(fā)癥統(tǒng)計表》收集膽管阻塞、非計劃性拔管、膽道感染并發(fā)癥的發(fā)生情況。（4）自編《患者滿意度問卷》，內(nèi)容包括服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、管道健康教育路徑、心理支持4個維度，共計20個條目，采用Likert 5級評分法，從不滿意到非常滿意分別計1～5分，評分90分以上計為滿意，于患者出院后1個月復(fù)診時進(jìn)行問卷調(diào)查，共發(fā)放問卷86份，回收84份，回收率97.7%，有效率100.0%。

4、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1、兩組患者自我護(hù)理能力評分比較

表1 顯示，干預(yù)前兩組患者各維度自我護(hù)理能力評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；干預(yù)后，試驗組患者自我護(hù)理能力總分及各維度評分均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.001）。

2、兩組患者出院后1個月內(nèi)膽管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較

表2 顯示，兩組出院后1個月內(nèi)發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥15例（17.44%），其中試驗組3種并發(fā)癥的總發(fā)生率少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.957，P=0.047）。

表2 兩組經(jīng)皮肝Ⅰ期膽道造瘺取石手術(shù)且?guī)懙酪鞴艹鲈夯颊吣懝芟嚓P(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3、兩組患者膽管自我管理水平和滿意度評分比較 表3顯示，干預(yù)后試驗組膽管自我管理水平評分和患者滿意度評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.001）。

表3 兩組經(jīng)皮肝Ⅰ期膽道造瘺取石手術(shù)且?guī)懙酪鞴艹鲈夯颊吣懝茏晕夜芾硭胶蜐M意度評分比較（分，±s）

表3 兩組經(jīng)皮肝Ⅰ期膽道造瘺取石手術(shù)且?guī)懙酪鞴艹鲈夯颊吣懝茏晕夜芾硭胶蜐M意度評分比較（分，±s）

注：試驗組采用基于授權(quán)理論的健康教育路徑干預(yù)，對照組給予常規(guī)健康教育

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討 論

膽管結(jié)石是一種常見良性膽道疾病，發(fā)病率為3.1%～21.2%［7-8］。PTOBF取石手術(shù)具有操作次數(shù)少、損傷小、取石成功率高、恢復(fù)快等特點，是復(fù)雜膽管結(jié)石一個理想的治療方法，部分患者需要多次分階段取石，為維持有效取石瘺道，需攜帶膽道引流管出院［3］。出院后患者若護(hù)理不當(dāng)，可能出現(xiàn)管道堵塞、滑脫、移位等并發(fā)癥，甚至影響下一次取石手術(shù)效果［9］。因此做好帶膽管出院患者的護(hù)理健康教育非常重要。傳統(tǒng)的健康教育模式是以口頭說教方式為主，患者均處于被動接受狀態(tài)，參與程度不高，宣教效果不理想［10］。授權(quán)理論起源于1960年的社會意識形態(tài)及1970年的自助、自立概念［11］。目前該理論方法主要應(yīng)用于慢病管理領(lǐng)域。

多數(shù)復(fù)雜性膽管結(jié)石患者病程長，手術(shù)次數(shù)多，長期受疾病的困擾，攜帶膽管時間長，心理負(fù)擔(dān)較重，因此做好患者管道護(hù)理健康教育、強調(diào)留置管道的重要性非常必要［12］。針對此類患者，健康教育不僅是單純的宣教疾病康復(fù)相關(guān)知識，更需要激發(fā)患者的主觀能動性，使患者主動參與，改變行為，達(dá)到改善結(jié)局的宣教目的［13-14］。對于攜帶膽道引流管出院患者，行為指導(dǎo)與做好居家自我管理是關(guān)鍵要點。（1）基于授權(quán)理論的健康教育路徑有助于提高PTOBF取石術(shù)后帶管出院患者的自我護(hù)理能力。表1顯示，入院時兩組患者的自護(hù)能力都處于中等水平，干預(yù)后試驗組患者自我護(hù)理能力評分為（124.74±4.09）分，優(yōu)于對照組的（110.81±4.45）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。究其原因：①基于授權(quán)理論的健康教育過程患者都積極參與，護(hù)士適當(dāng)將護(hù)理干預(yù)責(zé)任交給患者，提高患者在治療期間的主人翁意識，為出院后承擔(dān)起居家管道護(hù)理打下基礎(chǔ)，提高患者的自信心。②路徑式健康教育方式能夠為護(hù)士提供一個“同質(zhì)化”的健康教育路徑指引，可以避免宣教內(nèi)容的不全性和隨意性［15］。護(hù)士在術(shù)前、術(shù)后、出院前、出院后循序漸進(jìn)按照目標(biāo)為患者提供健康教育，患者對宣教內(nèi)容更容易理解和掌握。③出院后仍進(jìn)行隨訪宣教，護(hù)士可了解患者康復(fù)情況，及時發(fā)現(xiàn)患者自理行為不足之處，給予指導(dǎo)。（2）基于授權(quán)理論的健康教育路徑有助于提高帶膽管出院患者居家管道管理能力。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后試驗組患者自我護(hù)理能力評分為（5.28±0.91）分，高于對照組 的（4.09±1.27）分，與馬興濤等［16］的研究結(jié)果基本一致。通過基于授權(quán)理論的健康教育路徑進(jìn)行宣教，患者出院前掌握引流管自我護(hù)理的相關(guān)知識，出院后護(hù)士給予隨訪，及時解決引流管留置期間的各種不適，督促患者做好引流管相關(guān)護(hù)理。（3）基于授權(quán)理論的健康教育路徑有助于降低帶膽管出院患者并發(fā)癥發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，膽道引流管相關(guān)并發(fā)癥對照組發(fā)生率為25.58%，顯著高于試驗組的9.3%（P＜0.05）?？赡芨颊咦宰o(hù)能力和管理能力提高有關(guān)，另外通過授權(quán)教育，患者自我管理意識增強，在居家護(hù)理中起到主導(dǎo)作用，減少并發(fā)癥的發(fā)生。（4）基于授權(quán)理論的健康教育路徑宣教模式有助于提高患者滿意度。實施健康教育路徑實施時，需要分階段實施護(hù)理路徑，護(hù)士增加了與患者、家屬的溝通時間，減輕患者對疾病顧慮，增強對手術(shù)治療效果信心，讓患者與護(hù)士形成良好的護(hù)患關(guān)系，提高滿意度，這與鐘彩英等［17］的研究結(jié)果一致。

表1 兩組經(jīng)皮肝Ⅰ期膽道造瘺取石手術(shù)且?guī)懙酪鞴艹鲈夯颊咦晕易o(hù)理能力評分比較（分，±s）

表1 兩組經(jīng)皮肝Ⅰ期膽道造瘺取石手術(shù)且?guī)懙酪鞴艹鲈夯颊咦晕易o(hù)理能力評分比較（分，±s）

注：試驗組采用基于授權(quán)理論的健康教育路徑干預(yù)，對照組給予常規(guī)健康教育

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綜上所述，基于授權(quán)理論的健康教育路徑干預(yù)能夠提高PTOBF術(shù)后帶膽管出院患者的居家護(hù)理知識水平，提高自我管理行為，有助于居家安全管理，降低膽道并發(fā)癥發(fā)生率，進(jìn)而提高患者生存質(zhì)量及滿意度。但本研究出院隨訪形式主要為電話隨訪，形式較單一，宣教效果參差不齊，擬今后開展微信、通過宣教系統(tǒng)推送資料、上門隨訪等多種途徑，以多種方式提高帶管出院患者居家自我護(hù)理能力水平。