以“標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑”為核心的教學(xué)模式在產(chǎn)科臨床教學(xué)中的應(yīng)用

劉榮欣 鮑志敏 曲首輝 袁雪蓮 李莎

鄭州市第一人民醫(yī)院產(chǎn)科，鄭州 450000

臨床實(shí)踐幾乎涵蓋了實(shí)習(xí)生在學(xué)校學(xué)到的一切理論知識(shí)，而且只有通過臨床實(shí)踐才能真正掌握理論知識(shí)，想更深層次地理解理論基礎(chǔ)知識(shí)也只有通過臨床實(shí)踐才能實(shí)現(xiàn)。但是實(shí)習(xí)時(shí)間有限，要在有限的時(shí)間內(nèi)達(dá)到學(xué)習(xí)的效果，采取一些有效的學(xué)習(xí)方法可以起到事半功倍的效果。以“標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑”為指導(dǎo)的教學(xué)方法是建立在完善的臨床路徑［1］的基礎(chǔ)上，不同的帶教老師采用相同的教學(xué)計(jì)劃對(duì)待同一種疾病，強(qiáng)化理論知識(shí)的同時(shí)更強(qiáng)調(diào)標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑的學(xué)習(xí)和掌握。以“標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑”為核心的臨床路徑教學(xué)法依據(jù)所列診療條目實(shí)施教學(xué)，避免了不同帶教老師的授課隨意性，為學(xué)生確立了標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化和程序化的疾病診療流程［2］。筆者在產(chǎn)科實(shí)習(xí)生的臨床教學(xué)工作中以“標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑”為核心的臨床路徑教學(xué)法為工具開展臨床帶教工作，并對(duì)該方法所取得的教學(xué)效果報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

1、對(duì)象

從在鄭州市第一人民醫(yī)院產(chǎn)科臨床實(shí)習(xí)生（均為本科生）中選擇2020年11月至2021年4月100名實(shí)習(xí)生為研究對(duì)象，簡(jiǎn)單隨機(jī)分為傳統(tǒng)教學(xué)組和標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑教學(xué)組，每組50名。傳統(tǒng)教學(xué)組男30名、女20名；標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑教學(xué)組男32名、女18名。所有實(shí)習(xí)生在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)之前均已完成理論科的學(xué)習(xí)并簽署知情同意書自愿參與研究。

2、方法

科室選取具有良好的教學(xué)、協(xié)調(diào)和表達(dá)能力，熟練掌握臨床路徑操作的老師進(jìn)行帶教，且具備主治醫(yī)師以上職稱。實(shí)習(xí)時(shí)間為8周，實(shí)習(xí)結(jié)束后按照學(xué)校規(guī)定的教學(xué)大綱對(duì)學(xué)生進(jìn)行出科考核。傳統(tǒng)教學(xué)組采用傳統(tǒng)教學(xué)法，由帶教老師每日查房講解病情，學(xué)生提出問題，由教師解答，學(xué)生遵照老師指示，開具醫(yī)囑、參加手術(shù)、辦理出入院相關(guān)文書等。標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑教學(xué)組采用以“標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑”為核心的臨床路徑教學(xué)法，以“孕足月頭位自然臨產(chǎn)”為例，教學(xué)過程如下。（1）帶教老師向?qū)嵙?xí)生提供臨床路徑文本及固定診療流程，如臨床表現(xiàn)、體征、輔助檢查、診斷要點(diǎn)及治療原則；根據(jù)診療思維流程及標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑逐條提問，如計(jì)劃性剖宮產(chǎn)指征是什么、臨產(chǎn)的主要臨床表現(xiàn)是什么、問診和查體重點(diǎn)關(guān)注什么等，實(shí)習(xí)生主動(dòng)查找相關(guān)資料，尋找答案，然后實(shí)習(xí)生通過自我解答、小組討論和帶教老師點(diǎn)評(píng)來掌握知識(shí)。（2）實(shí)習(xí)生熟悉臨床路徑表單內(nèi)容，如詢問病史、查體、完成初步診斷、上級(jí)醫(yī)師查房及分娩方式評(píng)估、觀察產(chǎn)程進(jìn)展等，熟練開具產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后醫(yī)囑；實(shí)習(xí)生參與診療過程，分析患者病情、制定診療方案及注意事項(xiàng)、評(píng)估患者預(yù)后，帶教老師結(jié)合患者具體情況及臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行指導(dǎo)和答疑，引導(dǎo)實(shí)習(xí)生自主學(xué)習(xí)、獨(dú)立思考，養(yǎng)成臨床思維［3］。

3、教學(xué)效果評(píng)估

3.1、出科考核 出科考核包括筆試、臨床技能操作。隨機(jī)從試題庫(kù)抽取滿分為100分的試題為筆試考卷（包括理論知識(shí)和病例分析）；臨床技能操作包括書寫病例、產(chǎn)科檢查、四步觸診、肛門指檢、換藥拆線。由教研室成員對(duì)產(chǎn)科臨床技能操作進(jìn)行評(píng)分，考核對(duì)象為兩組的全部實(shí)習(xí)生。

3.2、教學(xué)滿意度調(diào)查表 實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)通過發(fā)放問卷星的形式填寫《教學(xué)滿意度調(diào)查表》。調(diào)查表的內(nèi)容有教學(xué)方式、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)互動(dòng)、自我提升4個(gè)方面。每項(xiàng)問題分為“滿意”和“不滿意”。共發(fā)放調(diào)查問卷100份，資料完整，回收率為100%。

4、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示、用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料滿意度用例數(shù)與率來表示、用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組實(shí)習(xí)生出科考核成績(jī)比較見表1，標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑教學(xué)組實(shí)習(xí)生出科考核成績(jī)更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組實(shí)習(xí)生對(duì)教學(xué)滿意度的比較見表2，標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑教學(xué)組實(shí)習(xí)生對(duì)產(chǎn)科教學(xué)的滿意度更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

表1 兩組實(shí)習(xí)生出科考核成績(jī)比較（分，±s）

表1 兩組實(shí)習(xí)生出科考核成績(jī)比較（分，±s）

注：傳統(tǒng)教學(xué)組采用傳統(tǒng)教學(xué)法，標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑教學(xué)組采用以“標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑”為核心的臨床路徑教學(xué)法

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表2 兩組實(shí)習(xí)生對(duì)產(chǎn)科教學(xué)的滿意度比較[名（%）]

討 論

醫(yī)學(xué)專業(yè)的實(shí)習(xí)生從學(xué)校走向工作的重要過渡時(shí)期就是臨床實(shí)習(xí)期，這個(gè)時(shí)期起到了承上啟下的作用，讓理論聯(lián)系實(shí)際，不僅培養(yǎng)了學(xué)生的思考問題、解決問題的能力，還為培養(yǎng)其專業(yè)的思維能力打下了夯實(shí)的基礎(chǔ)。為了讓實(shí)習(xí)生在有限的時(shí)間內(nèi)掌握大量的臨床知識(shí)，需要尋找有效的學(xué)習(xí)方式方法來解決該問題。臨床路徑的特點(diǎn)是規(guī)范診療行為、減少疾病變異、降低治療成本、提高服務(wù)質(zhì)量和臨床療效、以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)思想的疾病臨床治療標(biāo)準(zhǔn)化模式［4］?，F(xiàn)在醫(yī)療正處于轉(zhuǎn)型期，需要尋找新的模式運(yùn)用于臨床工作中［5-6］。以“標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑”為核心的教學(xué)模式是以成熟的臨床路徑為基礎(chǔ)，在同一種疾病的教學(xué)中采用相同的教學(xué)計(jì)劃和教學(xué)過程管理，不僅注重將疾病的臨床表現(xiàn)、體征、輔助檢查、診斷要點(diǎn)及治療原則授予學(xué)員以強(qiáng)化理論知識(shí)，更強(qiáng)調(diào)標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑的學(xué)習(xí)和掌握，并注重將每一條標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑與疾病診療指南方案之間的關(guān)系一一剖析［7］。

根據(jù)表1可以得出結(jié)論，標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑教學(xué)組實(shí)習(xí)生出科考核成績(jī)明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。這證明以“標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑”為核心的臨床路徑教學(xué)法通過針對(duì)性、強(qiáng)化性地將疾病的臨床診療思維融入在教學(xué)全過程中，貫穿理論知識(shí)和臨床實(shí)踐，在明確了教學(xué)目標(biāo)的同時(shí)也提升了實(shí)習(xí)生的臨床實(shí)踐能力；標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑包含長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑，藥物劑量、頻次、用法、檢查等眾多信息［8］，在臨床醫(yī)療中起著重要作用。這種教學(xué)模式不僅注重理論知識(shí)的鞏固與強(qiáng)化，更注重一條條標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑的掌握［9］。所以，標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑的學(xué)習(xí)和掌握是實(shí)習(xí)生進(jìn)入臨床一線學(xué)習(xí)的首要任務(wù)，也是基本功之一。根據(jù)表2可以得出結(jié)論，標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑教學(xué)組實(shí)習(xí)生對(duì)產(chǎn)科教學(xué)的滿意度更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。這證明該組實(shí)習(xí)生通過帶教老師對(duì)每一條標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑與疾病診療指南方案之間的關(guān)系進(jìn)行講解，實(shí)習(xí)生對(duì)該疾病做出學(xué)習(xí)小結(jié)后，教師和實(shí)習(xí)生一起針對(duì)小結(jié)中的內(nèi)容進(jìn)行互動(dòng)、討論，有效調(diào)動(dòng)了實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)興趣及積極性，將極大的熱情投入到了臨床學(xué)習(xí)中，提高了對(duì)臨床教學(xué)的滿意度［10］。

醫(yī)學(xué)專業(yè)領(lǐng)域知識(shí)存在信息量大、知識(shí)點(diǎn)瑣碎、難理解、易遺忘等特點(diǎn)，使眾多醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣低落。標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑教學(xué)不僅讓實(shí)習(xí)生對(duì)該疾病的理論知識(shí)記憶深刻，而且讓實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)興趣和主動(dòng)性得到了明顯的提高［11］。臨床路徑是以指南和循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，針對(duì)某種疾病的診治而建立的一套標(biāo)準(zhǔn)化的程序，具有規(guī)范醫(yī)療行為、提高醫(yī)療質(zhì)量的作用［12］。臨床路徑與教學(xué)相結(jié)合的教學(xué)模式可以通過針對(duì)性地將疾病的診治全過程融入在教學(xué)中，貫穿理論知識(shí)和臨床實(shí)踐，不但明確了教學(xué)目標(biāo)和突出教學(xué)的意義，而且使教學(xué)流程更加規(guī)范［13］；與此同時(shí)，也提升了學(xué)員臨床實(shí)踐能力和培養(yǎng)了疾病規(guī)范化診療意識(shí)。標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑的教學(xué)模式以成熟的臨床路徑為基礎(chǔ)，既注重培養(yǎng)實(shí)習(xí)生疾病的規(guī)范化診療意識(shí)，又強(qiáng)調(diào)實(shí)習(xí)生標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑的掌握［14］。對(duì)帶教老師而言，實(shí)習(xí)生臨床問題處理能力的提高和疾病規(guī)范化診療意識(shí)的加強(qiáng)可以在繁重的臨床醫(yī)療工作中起到一定幫助作用；對(duì)實(shí)習(xí)生而言，標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑的學(xué)習(xí)和掌握能夠使其更快地適應(yīng)到臨床工作中［15］。

通過本課題研究，使教師與學(xué)生朝向共同的目標(biāo)前進(jìn)，在有限的時(shí)間內(nèi)，熟練掌握疾病的診療計(jì)劃及方案，提高臨床思維能力，促進(jìn)教育教學(xué)活動(dòng)過程的有機(jī)協(xié)調(diào)，體現(xiàn)出良好的教學(xué)效果。