術(shù)前抑郁對(duì)腰椎管狹窄癥手術(shù)療效的影響

桑洪鵬，郭 澤，李金龍，王江波，曹 劍，萬(wàn)麗麗，楊洪波*

（1.赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古自治區(qū)赤峰市 024005；2.北京普仁醫(yī)院，北京 100062）

腰椎管狹窄癥（lumbar spinal stenosis,LSS）是引起腰腿痛及功能障礙的常見(jiàn)原因，主要表現(xiàn)為下肢疼痛無(wú)力、神經(jīng)源性間接性跛行，是65歲以上患者行脊柱手術(shù)的最常見(jiàn)疾病，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量[1，2]。

經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)（transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF）是治療LSS最常見(jiàn)術(shù)式之一。研究顯示TLIF術(shù)及其改良術(shù)式顯著緩解LSS患者臨床癥狀、改善肢體功能、恢復(fù)影像學(xué)力線[2-5]。與經(jīng)典后路腰椎椎間融合術(shù)相比，TLIF術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少及臨床療效更顯著等優(yōu)勢(shì)[6]。然而，臨床上仍有少部分LSS患者行TLIF術(shù)后臨床療效不顯著，術(shù)后滿意度較差[7]。Jenkins等[8]研究發(fā)現(xiàn)單節(jié)段TLIF術(shù)后疼痛可能與年齡、術(shù)前疼痛評(píng)分、手術(shù)時(shí)間相關(guān)。還有研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前精神狀態(tài)異常可能對(duì)腰椎融合術(shù)預(yù)后產(chǎn)生不良影響，可能導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥和慢性腰背痛發(fā)生率增高，降低患者術(shù)后滿意度[9-11]。

抑郁為精神狀態(tài)異常的表現(xiàn)之一，術(shù)前抑郁作為腰椎術(shù)后不良結(jié)局的危險(xiǎn)因素仍具有爭(zhēng)議。有研究認(rèn)為術(shù)前抑郁對(duì)腰椎退變性疾病術(shù)后臨床療效及滿意度存在不良影響[12，13]，也有研究表明術(shù)前抑郁患者TLIF術(shù)后臨床功能恢復(fù)與對(duì)照組無(wú)顯著差異[14]。目前，尚無(wú)研究證實(shí)LSS患者單節(jié)段TLIF術(shù)后滿意度及臨床療效是否與術(shù)前抑郁相關(guān)。

本研究通過(guò)回顧性隊(duì)列研究，探討術(shù)前抑郁狀態(tài)與LSS患者單節(jié)段TLIF術(shù)后滿意度及臨床療效的相關(guān)性?；诩韧芯拷Y(jié)果及臨床經(jīng)驗(yàn)，本研究假設(shè)：術(shù)前抑郁狀態(tài)與LSS患者單節(jié)段TLIF術(shù)后滿意度及臨床療效具有相關(guān)性，并對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生不良影響。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）癥狀體征與影像學(xué)檢查一致的LSS患者；（2）保守治療＞6個(gè)月無(wú)緩解；（3）行單節(jié)段TILF術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）多節(jié)段退變；（2）行其他術(shù)式；（3）合并脊柱感染、腫瘤、畸形等其他脊柱疾?。唬?）合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾??；（5）既往腰椎手術(shù)史；（6）臨床資料及影像學(xué)資料不全，未完整隨訪2年。

1.2 一般資料

回顧性分析2016年1月—2018年12月于本院骨科接受單節(jié)段TLIF術(shù)的178例LSS患者的臨床資料，按上述納入排除標(biāo)準(zhǔn)，共126例患者最終納入本研究。根據(jù)抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale,SDS）[15]，將患者分為抑郁組36例和非抑郁組90例。兩組術(shù)前一般資料見(jiàn)表1，兩組術(shù)前年齡、性別、BMI、病程、吸煙及合并癥情況的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究經(jīng)赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料與比較

1.3 手術(shù)方法

術(shù)前使用C形臂X線機(jī)定位手術(shù)節(jié)段。取后正中入路，剝離雙側(cè)椎旁肌，暴露相應(yīng)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、椎板和橫突。依據(jù)患者具體情況選取適當(dāng)?shù)淖倒斨萌胂鄳?yīng)椎體。切除相應(yīng)節(jié)段的狹窄側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和部分椎板，充分減壓，經(jīng)椎間孔顯露神經(jīng)根和椎間盤(pán)。切除突出的髓核及椎間盤(pán)組織，至顯露骨性終板，充分減壓神經(jīng)根。將自體骨植入椎間隙，再將裝有自體骨的合適大小椎間融合籠架置入椎間隙。安裝連雙側(cè)棒，適當(dāng)加壓固定。透視確認(rèn)椎弓根釘和融合器位置良好。沖洗切口，止血，放置負(fù)壓引流管1根，逐層關(guān)閉切口。

術(shù)后2～3 d待引流量＜50 ml后拔除引流管，抗生素應(yīng)用2～3 d。引流管拔除后行腰椎X線片和CT平掃檢查，確認(rèn)融合器和內(nèi)固定位置良好。引流管拔除后在腰部支具保護(hù)下離床活動(dòng)。術(shù)后佩戴腰部支具1～2個(gè)月，期間禁止腰背過(guò)伸、過(guò)屈和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料。采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale,VAS）評(píng)價(jià)腰痛 （VAS-back）和腿痛（VAS-leg），采用Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index,ODI）和日本骨科協(xié)會(huì)腰評(píng)分（Japanese Orthopaedic Association,JOA）評(píng)價(jià)臨床效果。采用抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)價(jià)抑郁程度[16]，共20個(gè)項(xiàng)目，評(píng)估與抑郁相關(guān)的各種癥狀出現(xiàn)頻率，得分越高，程度越重。每項(xiàng)目0～4分，各項(xiàng)得分相加，再乘以1.25后取整即為標(biāo)準(zhǔn)分。采用北美脊柱外學(xué)學(xué)會(huì)患者滿意指數(shù)（patient satisfaction index,PSI） 評(píng)價(jià)術(shù)后滿意度[7]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，資料呈正態(tài)分布時(shí)，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)兩時(shí)間點(diǎn)比較采用配對(duì)T檢驗(yàn)；資料呈非正態(tài)分布時(shí)，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。等級(jí)資料兩組比較采用Mann-whitney U檢驗(yàn)。采用Spearman分析對(duì)術(shù)前SDS評(píng)分與術(shù)后滿意度進(jìn)行相關(guān)性分析；采用Pearson分析對(duì)術(shù)前SDS評(píng)分與術(shù)后臨床療效指標(biāo)（ODI、JOA及VAS評(píng)分）進(jìn)行相關(guān)性分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

所有患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)節(jié)段包括L3/4、L4/5、L5S1。術(shù)后出現(xiàn)切口淺表感染3例，其中抑郁組1例，非抑郁組2例，依據(jù)藥敏試驗(yàn)行抗感染治療后感染治愈，切口愈合。術(shù)后發(fā)生腦脊液漏5例，其中，抑郁組2例，非抑郁組3例，去枕平臥并間斷夾閉引流管，1周后均好轉(zhuǎn)。兩組患者圍手術(shù)期資料見(jiàn)表2，兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、首次下地活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間以及并發(fā)癥發(fā)生情況的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組圍手術(shù)期資料與比較

2.2 隨訪結(jié)果

126例患者均獲隨訪2年以上。隨訪結(jié)果見(jiàn)表3。兩組完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。隨術(shù)后時(shí)間推移，術(shù)后2年兩組ODI、VAS-back、VAS-leg評(píng)分較術(shù)前均顯著減少，而JOA評(píng)分較術(shù)前顯著增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。抑郁組術(shù)后2年的ODI、VAS-back、VAS-leg評(píng)分均高于非抑郁組，而JOA評(píng)分低于非抑郁組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，）。術(shù)后2年患者滿意率抑郁組為 72.22%（26/36），非抑郁組 88.89%（80/90），抑郁組滿意率低于非抑郁組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

2.3 抑郁評(píng)分與臨床評(píng)分的相關(guān)分析

術(shù)前SDS與臨床評(píng)分的相關(guān)分析結(jié)果見(jiàn)表4。Spearman分析顯示，術(shù)前SDS與術(shù)后不滿意等級(jí)顯著呈正相關(guān)（P＜0.05）。Pearson分析顯示，術(shù)前SDS與術(shù)后ODI、VAS-back、VAS-leg評(píng)分呈顯著正相關(guān)（P＜0.05），術(shù)前SDS與術(shù)后JOA評(píng)分呈顯著負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。

表4 術(shù)前SDS與術(shù)后臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)的相關(guān)性分析

3 討論

本研究表明術(shù)前抑郁對(duì)單節(jié)段TLIF術(shù)后患者滿意度、肢體功能、傷殘程度及疼痛具有不良影響，且術(shù)前抑郁程度越重，術(shù)后滿意度與臨床療效指標(biāo)改善越差，該結(jié)果與研究前假設(shè)一致。

LSS患者多為老年群體，長(zhǎng)期承受慢性腰腿痛及功能障礙影響，可能產(chǎn)生不良心理情緒[16]，抑郁為其表現(xiàn)之一，本研究發(fā)現(xiàn)LSS患者術(shù)前抑郁患病率高達(dá)28.57%。疼痛與功能障礙可導(dǎo)致抑郁的發(fā)生，而抑郁對(duì)腰椎退行性疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸亦有重要影響，兩者互為因果，形成惡性循環(huán)，加重病情，降低生存質(zhì)量[17]。因此，研究術(shù)前抑郁狀態(tài)與TLIF術(shù)后患者滿意度及臨床療效相關(guān)性，可明確抑郁在LSS患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸中的作用，掌握LSS患者合并抑郁情況下的預(yù)后規(guī)律，便于醫(yī)患溝通與醫(yī)療決策。

術(shù)前抑郁狀態(tài)是否為腰椎術(shù)后不良結(jié)局的危險(xiǎn)因素雖具有爭(zhēng)議，但多數(shù)研究者認(rèn)為術(shù)前抑郁影響腰椎術(shù)后滿意度及臨床療效。張文武等[12]通過(guò)回顧性分析發(fā)現(xiàn)術(shù)前抑郁狀態(tài)對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥患者，行非融合術(shù)后的疼痛緩解及功能障礙指數(shù)改善均有不良影響。Sinikallio等[18]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前與術(shù)后持續(xù)抑郁狀態(tài)的LSS患者下肢功能、疼痛評(píng)分、傷殘功能評(píng)分及步行能力的恢復(fù)程度均與非抑郁患者有明顯差異，且術(shù)后抑郁癥狀緩解的LSS患者臨床功能恢復(fù)相對(duì)較好。另一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，盡管合并抑郁與非抑郁的兩組腰椎退變性疾病患者術(shù)后均能獲得較好的臨床功能恢復(fù)，但非抑郁組患者臨床功能與生活質(zhì)量的恢復(fù)更為顯著。術(shù)后肢體功能、疼痛與生活質(zhì)量的恢復(fù)往往與患者術(shù)后滿意度相關(guān)，因此研究術(shù)后滿意度也能反應(yīng)手術(shù)效果[19]。Macki等[7]通過(guò)對(duì)5 390例腰椎術(shù)后滿意度的調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)抑郁、吸煙、病史＞1年、既往手術(shù)史、術(shù)前疼痛評(píng)分高等因素是腰椎術(shù)后患者不滿意的危險(xiǎn)因素，這類(lèi)患者臨床療效相對(duì)較差。本研究結(jié)果與上述研究一致，且本研究聚焦于行單節(jié)段TLIF術(shù)的LSS患者，可避免不同術(shù)式與不同疾病類(lèi)型對(duì)結(jié)局指標(biāo)的干擾，一定程度上減小偏倚。本研究完整報(bào)告的術(shù)后滿意度與各臨床療效指標(biāo)較既往研究更加完善。

抑郁影響腰椎術(shù)后療效的生理病理學(xué)機(jī)制尚不明確。合并抑郁的LSS患者術(shù)前已存在不同程度的心理障礙，此類(lèi)患者本身對(duì)疼痛感受的閾值可能較低，而對(duì)手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)可能較大，同時(shí)對(duì)手術(shù)預(yù)期更高，因此基于患者自我報(bào)告的臨床療效相對(duì)較差[20]。合并抑郁的退行性腰椎疾病患者軀體活動(dòng)量減少，但對(duì)自身疾病缺乏正確認(rèn)識(shí)，這種運(yùn)動(dòng)狀態(tài)改變和認(rèn)知功能的缺陷可能是引起術(shù)后疼痛緩解不顯著的另一個(gè)原因[18]。此外，抑郁患者存在輕度炎癥持續(xù)活躍現(xiàn)象，這是一種與抑郁疾病緊密相關(guān)的生理狀態(tài)，這種病理生理改變可能影響LSS患者術(shù)后身體康復(fù)過(guò)程，進(jìn)而影響術(shù)后滿意度及臨床療效[21-23]。

本研究尚存在一定局限性。首先隨訪時(shí)間短，2年隨訪無(wú)法預(yù)測(cè)LSS患者術(shù)后中晚期的臨床情況，盡管如此，本研究的結(jié)果仍可為脊柱外科醫(yī)師提供充分證據(jù)資料，證明抑郁對(duì)術(shù)后的不良影響，對(duì)臨床實(shí)踐具有一定指導(dǎo)作用。此外，本研究對(duì)患者抑郁的判斷尚缺乏精神科醫(yī)師結(jié)合患者具體臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷，嚴(yán)謹(jǐn)性尚不足。但鑒于SDS量表本身為驗(yàn)證有效、可靠性及可重復(fù)性高且應(yīng)用廣泛的抑郁評(píng)估量表，本研究中由脊柱外科醫(yī)師評(píng)估的SDS評(píng)分客觀有效。

綜上所述，術(shù)前抑郁對(duì)LSS患者術(shù)后滿意度及臨床療效存在不良影響，且術(shù)前抑郁程度越重，術(shù)后臨床療效指標(biāo)改善越低。臨床工作中，脊柱外科醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)確識(shí)別合并抑郁的患者，充分的術(shù)前溝通及適當(dāng)?shù)男睦碇委熆赡軐?duì)術(shù)后臨床功能恢復(fù)有利。