戰(zhàn)現(xiàn)場(chǎng)局部急救止血敷料的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

王玉卿，盧文靜，孫國(guó)棟，汪 宇

（1.聊城市人民醫(yī)院藥學(xué)部，山東聊城 252002；2.沈陽(yáng)藥科大學(xué)生命科學(xué)與生物制藥學(xué)院，沈陽(yáng) 110016；3.北部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院藥劑科，沈陽(yáng) 110041）

0 引言

在戰(zhàn)爭(zhēng)中，失控性出血是造成傷員死亡的主要原因，死亡數(shù)約占總死亡數(shù)的30%以上[1]。而在意外或?yàn)?zāi)害事故中，創(chuàng)傷后出血是院前死亡的第二大原因[1-2]。在軍事行動(dòng)中，傷員的撤離受眾多因素影響可能會(huì)被大大延遲，因此及時(shí)止血是拯救傷員、降低致死率的最有效方法。人體對(duì)損傷的自然反應(yīng)包括血管收縮、血小板黏附聚集、纖維蛋白形成、創(chuàng)口愈合，但這種自然反應(yīng)不能控制因重大創(chuàng)傷或手術(shù)造成的大量失血，因此有必要應(yīng)用止血材料進(jìn)行干預(yù)[3]。傳統(tǒng)的止血材料包括紗布、繃帶、止血帶等，其通過(guò)物理壓迫以達(dá)到止血目的，但是壓迫時(shí)間較長(zhǎng)易導(dǎo)致遠(yuǎn)端組織缺血，且對(duì)一些交界處的大出血效果較差[4]。為解決上述問(wèn)題，國(guó)內(nèi)外均研制了各種止血敷料以彌補(bǔ)傳統(tǒng)止血敷料的不足。本研究通過(guò)對(duì)符合要求的文獻(xiàn)進(jìn)行匯總、提取、分析，對(duì)各種止血敷料進(jìn)行系統(tǒng)性的評(píng)價(jià)，以闡述各止血敷料的有效性和安全性，為實(shí)際應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 檢索策略

本研究全面檢索中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、PubMed、Web of Science 從建庫(kù)至今已發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)資料。按照PICOS（Patient，Intervention，Comparison，Outcome，Study design）原則進(jìn)行檢索，中文檢索詞包括：止血?jiǎng)⒅寡罅?、止血繃帶、?zhàn)場(chǎng)、戰(zhàn)爭(zhēng)、軍隊(duì)、戰(zhàn)傷、創(chuàng)傷、存活、生存、止血、出血、失血、有效；英文檢索詞包括：hemostatic、battlefield、combat、military、war、injuries、trauma、wounds、battle、survival、haemostasis、blood loss、re-bleeding、efficacy、result。此外，還補(bǔ)充檢索了其他相關(guān)文章中的參考文獻(xiàn)，確保檢索結(jié)果更為全面。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）研究類(lèi)型：回顧性研究、前瞻性研究、病例報(bào)告、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）；（2）研究對(duì)象：創(chuàng)傷出血患者；（3）干預(yù)措施：于院前環(huán)境對(duì)出血患者加用止血敷料；（4）結(jié)局指標(biāo)：止血率、再出血率、止血失敗原因、存活率、并發(fā)癥。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）非院前研究，外科手術(shù)研究；（2）不適于院前使用的止血敷料；（3）止血帶、止血夾等止血裝置；（4）臨床前動(dòng)物研究；（5）重復(fù)，無(wú)法獲取全文或期望信息的文章；（6）綜述、會(huì)議論文、指南等。

1.4 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2 位研究者獨(dú)立對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，首先通過(guò)文獻(xiàn)題目和摘要進(jìn)行初篩，然后對(duì)全文進(jìn)行細(xì)致閱讀后決定是否納入研究，將經(jīng)篩選符合要求的文獻(xiàn)按照已預(yù)先設(shè)計(jì)好的表格進(jìn)行資料提取。若2 位研究者存在意見(jiàn)分歧，則通過(guò)雙方或與第3 名研究者商討解決。

提取的資料信息主要包括：第一作者、發(fā)表時(shí)間、國(guó)家、研究人群、研究類(lèi)型、敷料類(lèi)型、樣本量、創(chuàng)傷類(lèi)型、創(chuàng)傷部位、出血來(lái)源、結(jié)局指標(biāo)（止血率、再出血率、止血失敗原因、存活率、并發(fā)癥）。

1.5 質(zhì)量評(píng)價(jià)

首先，根據(jù)牛津循證醫(yī)學(xué)中心臨床證據(jù)水平分級(jí)和推薦級(jí)別對(duì)所有的研究進(jìn)行評(píng)估。然后，由2 位研究者獨(dú)立對(duì)臨床研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，使用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具評(píng)價(jià)RCT 的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，使用紐卡斯?fàn)?渥太華量表（Newcastle-Ottawa scale，NOS）對(duì)納入的所有非隨機(jī)研究進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，得分為5～9 分的研究為高質(zhì)量研究，得分為0～4 分的研究為低質(zhì)量研究。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

通過(guò)檢索各數(shù)據(jù)庫(kù)共得到2 197 篇文獻(xiàn)，其中CNKI 356 篇、PubMed 835 篇、Web of Science 1 006篇，去除重復(fù)文獻(xiàn)后剩余1 669 篇，經(jīng)閱讀題目和摘要后剩余158 篇，仔細(xì)閱讀全文篩選出19 篇文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程如圖1 所示。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征

納入文獻(xiàn)中各臨床研究的基本特征統(tǒng)計(jì)情況詳見(jiàn)表1。19 篇文獻(xiàn)中有10 項(xiàng)回顧性研究、5 項(xiàng)前瞻性研究、3 項(xiàng)病例報(bào)告、1 項(xiàng)RCT，9 篇文獻(xiàn)為軍用、9篇文獻(xiàn)為民用、1 篇文獻(xiàn)的用途既包括軍用也包括民用，17 篇文獻(xiàn)闡述了創(chuàng)傷類(lèi)型、13 篇文獻(xiàn)闡述了創(chuàng)傷部位、7 篇文獻(xiàn)報(bào)告了出血血管/來(lái)源。在這19項(xiàng)研究中應(yīng)用止血敷料的總?cè)藬?shù)為1 043 人，其中包括695 名軍人和348 名平民。

表1 納入文獻(xiàn)臨床研究基本特征統(tǒng)計(jì)情況

2.3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究納入的文獻(xiàn)在牛津循證醫(yī)學(xué)中心臨床證據(jù)水平分級(jí)中，有15 項(xiàng)是分級(jí)為2 級(jí)的隊(duì)列研究、3項(xiàng)是分級(jí)為4 級(jí)的病例系列、1 項(xiàng)是分級(jí)為1 級(jí)的RCT（由于存在偏倚風(fēng)險(xiǎn)，被降級(jí)為2 級(jí)研究）。

根據(jù)NOS 對(duì)15 項(xiàng)隊(duì)列研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，其中高質(zhì)量研究有11 項(xiàng)、低質(zhì)量研究有4 項(xiàng)。此外，根據(jù)Cochrane 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)RCT 進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)：該研究描述了隨機(jī)化方法，為低選擇偏倚風(fēng)險(xiǎn)；未說(shuō)明是否采用了分配隱藏，選擇偏倚風(fēng)險(xiǎn)不明；為開(kāi)放標(biāo)簽試驗(yàn)，未對(duì)人群和結(jié)果評(píng)估采用盲法，實(shí)施偏倚和檢出偏倚風(fēng)險(xiǎn)高；對(duì)所有研究者進(jìn)行了隨訪，無(wú)失訪偏倚風(fēng)險(xiǎn)；信息不完整，無(wú)法判斷是否有選擇性報(bào)告，報(bào)告偏倚不明；患者在年齡、性別、創(chuàng)傷部位、創(chuàng)傷原因等方面存在較大差異導(dǎo)致基線不平衡，因此存在其他偏倚風(fēng)險(xiǎn)。NOS 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果詳見(jiàn)表2，偏倚風(fēng)險(xiǎn)概述如圖2 所示。

圖2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)概述

表2 NOS 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.4 納入文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)結(jié)果

2.4.1 戰(zhàn)現(xiàn)場(chǎng)急救用止血敷料的種類(lèi)

常用戰(zhàn)現(xiàn)場(chǎng)急救用止血敷料的統(tǒng)計(jì)結(jié)果詳見(jiàn)表3，按作用機(jī)制主要分為濃縮因子類(lèi)、黏附劑類(lèi)、促凝因子類(lèi)三大類(lèi)型。濃縮因子類(lèi)主要通過(guò)快速吸收血液中的水分，使血液中的細(xì)胞和蛋白質(zhì)濃縮而起到促進(jìn)血液凝固的作用，其主要包括QuikClot、QuikClot ACS+等止血敷料，其中有4 項(xiàng)研究使用QuikClot，有1 項(xiàng)研究使用QuikClot ACS+。黏附劑類(lèi)是通過(guò)對(duì)組織的強(qiáng)黏附作用封閉創(chuàng)口，為創(chuàng)口提供物理屏障而起到止血效果，主要包括Celox、HemCon、HCG（HemConChitoGauze）、mRDH（modified rapid deployable hemastat）、X-Stat 等止血敷料，其中Celox 應(yīng)用于3 項(xiàng)研究、HemCon 應(yīng)用于4 項(xiàng)研究、HCG 應(yīng)用于1 項(xiàng)研究、mRDH 應(yīng)用于2 項(xiàng)研究、X-Stat 應(yīng)用于1 項(xiàng)研究。促凝因子類(lèi)主要是通過(guò)補(bǔ)充凝血因子激活凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)而發(fā)揮促凝作用，主要包括QCG（QuikClot Combat Gauze）等止血敷料，其被應(yīng)用于5 項(xiàng)臨床研究中。綜上，應(yīng)用濃縮因子類(lèi)止血敷料的臨床研究有5 項(xiàng)、應(yīng)用黏附劑類(lèi)止血敷料的臨床研究有11 項(xiàng)、應(yīng)用促凝因子類(lèi)止血敷料的臨床研究有5 項(xiàng)。結(jié)果表明，對(duì)黏附劑類(lèi)止血敷料的研究占所有止血敷料的大部分，說(shuō)明黏附劑類(lèi)止血敷料在該領(lǐng)域扮演著非常重要的角色。除以上止血敷料外，還有TraumaDex、WoundStat、Dry Fibrin Sealant Dressing、HemCon Chito-Flex 等多種止血產(chǎn)品，它們?cè)谂R床前動(dòng)物試驗(yàn)中顯示出優(yōu)異的止血效果，但可能由于安全性不佳、成本高昂等問(wèn)題并未對(duì)其進(jìn)行臨床研究。

表3 常用戰(zhàn)現(xiàn)場(chǎng)急救止血敷料的統(tǒng)計(jì)結(jié)果 單位：項(xiàng)

2.4.2 戰(zhàn)現(xiàn)場(chǎng)急救用止血敷料的有效性

篩選文獻(xiàn)中各臨床研究的研究人群、樣本量、止血率、存活率及再出血率等結(jié)局指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)結(jié)果詳見(jiàn)表4。由統(tǒng)計(jì)結(jié)果可以看出，止血敷料的止血率為56.5%～100%，存活率在70%以上，其中QuikClot、QCG、Celox、HemCon、mRDH、X-Stat 的止血成功率分別為75.0%～100%、73.3%～95.2%、61.2%～100%、79.4%～100%、84.2%～100%、90.0%。由于臨床試驗(yàn)的基線不平衡及結(jié)局指標(biāo)的不同，方法學(xué)異質(zhì)性高，所以現(xiàn)有臨床研究中僅有單一止血敷料的效果研究，并無(wú)各敷料之間的直接對(duì)比研究，因此無(wú)法得知一種止血敷料與其他敷料相比是否具有更好的臨床療效，但不可否認(rèn)的是以上止血敷料用于人體的止血效果甚是理想。

表4 篩選文獻(xiàn)中臨床研究結(jié)局指標(biāo)統(tǒng)計(jì)結(jié)果

在19 項(xiàng)臨床研究中僅有3 項(xiàng)研究給出了再出血率的結(jié)果，3 項(xiàng)研究結(jié)果均顯示止血敷料的再出血率低，即HemCon 為1.5%、mRDH 為15.8%、HCG 為3.0%[5，10，18]。有6 項(xiàng)研究闡述了止血失敗的原因，大多是由于用法錯(cuò)誤，無(wú)法直接應(yīng)用于出血源、傷口的特殊性造成的[5-6，8-10，18]，因此對(duì)戰(zhàn)士及醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)可能進(jìn)一步提高止血敷料的止血成功率，從而挽救傷員生命。

2.4.3 戰(zhàn)現(xiàn)場(chǎng)急救用止血敷料的安全性

有3 項(xiàng)臨床研究反映了止血敷料存在著不良反應(yīng)，其中2 項(xiàng)研究均報(bào)告了QuikClot 的燒傷反應(yīng)，1 項(xiàng)研究反映XStat 可殘留于組織，還會(huì)導(dǎo)致橫紋肌溶解和急性腎損傷，另1 項(xiàng)研究反映由于嚴(yán)重的傷口污染而導(dǎo)致應(yīng)用HemCon 后發(fā)生感染[6-7，23]。此外，有7 項(xiàng)研究表明QCG、Celox、HCG、QuikClot ACS+均無(wú)不良反應(yīng)[9，12，14-15，18-20]，剩余9 項(xiàng)研究未提及止血敷料是否存在不良反應(yīng)，但臨床人體研究中未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)并不代表其安全性高。在相關(guān)的臨床前動(dòng)物試驗(yàn)中，QuikClot 沸石顆粒因具有放熱反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致皮膚、血管、組織熱損傷，且其放熱反應(yīng)程度受QuikClot 質(zhì)量、血液的比例和血液稀釋程度的影響，還會(huì)產(chǎn)生組織水腫、壞死、炎癥反應(yīng)[24-25]。第二、三代沸石產(chǎn)品Q(chēng)uikClot ACS 和ACS+放熱反應(yīng)較QuikClot低，但仍有動(dòng)物研究表明其具有放熱反應(yīng)，只是癥狀嚴(yán)重程度不同[26-28]。QCG 是一種高嶺土繃帶，與沸石類(lèi)產(chǎn)品相比有著很大的優(yōu)勢(shì)，但有動(dòng)物研究表示其仍存在很大缺陷，包括放熱反應(yīng)、肌肉灶性壞死、神經(jīng)周?chē)装Y、組織中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)等[26，29-30]。Celox 在2 項(xiàng)研究中被認(rèn)為具有難以清除、致使內(nèi)皮損傷等缺點(diǎn)，而同類(lèi)產(chǎn)品HCG 也顯示出可導(dǎo)致組織凝固性壞死、急性炎癥反應(yīng)的發(fā)生[31-32]。X-Stat 是一種最新研制的小型纖維素海綿，作為臨時(shí)止血敷料可迅速膨脹而止血，但有研究顯示其應(yīng)用于肝臟會(huì)導(dǎo)致肝細(xì)胞壞死[33]。從上述結(jié)果可知，盡管戰(zhàn)傷急救用止血敷料在臨床試驗(yàn)中顯示出良好的止血效果，但各敷料均存在著不同類(lèi)型、不同程度的不良反應(yīng)，其安全性問(wèn)題不容忽視，嚴(yán)重限制其實(shí)際應(yīng)用。

3 討論

由于軍事科技的快速發(fā)展，現(xiàn)代武器的威力明顯增強(qiáng)，嚴(yán)重威脅著戰(zhàn)士們的生命。在戰(zhàn)爭(zhēng)中，不可控的嚴(yán)重出血是傷員致死、致殘最主要的原因之一，及時(shí)控制出血可以避免大約18%的戰(zhàn)現(xiàn)場(chǎng)傷員死亡，因此止血是戰(zhàn)現(xiàn)場(chǎng)救治中的重中之重[34-35]。止血帶是急救止血中最簡(jiǎn)便、有效的方法，但由于其往往需要應(yīng)用過(guò)長(zhǎng)時(shí)間，容易造成肢體缺血壞死[36]。因此，世界各國(guó)均研發(fā)各種止血方法及材料以控制出血、挽救戰(zhàn)現(xiàn)場(chǎng)傷員生命。自2003 年以來(lái)，局部止血敷料迅速發(fā)展，并有多種止血效果優(yōu)異的產(chǎn)品應(yīng)用于戰(zhàn)場(chǎng)。從2003 至2015 年，HemCon、QuikClot、QCG、Celox、WoundStat、Celox、HCG、X-Stat 等局部止血敷料先后被戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治委員會(huì)（Committee on Tactical Combat Casualty Care，CoTCCC）列入急救裝備[37]。

以往的研究因目標(biāo)研究對(duì)象或時(shí)間段的限制，僅在幾種止血產(chǎn)品間進(jìn)行了比較研究，并未納入所有相關(guān)文獻(xiàn)和止血產(chǎn)品，具有一定的局限性，因此本研究納入CNKI、PubMed、Web of Science 數(shù)據(jù)庫(kù)自建立至今所有的相關(guān)臨床研究，并對(duì)納入的研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，以期對(duì)局部急救止血敷料進(jìn)行最為系統(tǒng)的探討。為了明確止血敷料間的優(yōu)、劣勢(shì)和戰(zhàn)現(xiàn)場(chǎng)首選止血敷料，最好的方法就是通過(guò)RCT 來(lái)確定，但是由于戰(zhàn)現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境中情況緊急和經(jīng)濟(jì)、倫理的限制，RCT 數(shù)量極少，大多是回顧性臨床試驗(yàn)或病例報(bào)告，導(dǎo)致研究整體質(zhì)量較低，但這些結(jié)局指標(biāo)也在一定程度上為實(shí)際應(yīng)用提供了依據(jù)。目前仍有其他臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中，定期更新文獻(xiàn)可以納入更多的臨床試驗(yàn)以進(jìn)一步提供證據(jù)。隨著戰(zhàn)現(xiàn)場(chǎng)急救止血領(lǐng)域越來(lái)越被重視，未來(lái)有希望能夠突破后勤、經(jīng)濟(jì)方面的挑戰(zhàn)，通過(guò)在傷員后送過(guò)程中對(duì)不同的止血敷料進(jìn)行隨機(jī)雙盲研究，開(kāi)展更多有關(guān)止血敷料的RCT；還可進(jìn)行大規(guī)模回顧性分析，記錄院前使用止血敷料的情況及效果。

納入文獻(xiàn)中臨床試驗(yàn)所研究的止血敷料包括QuikClot、QuikClot ACS+、QCG、Celox、HemCon、HCG、mRDH、X-Stat 等，與先后被納入戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治指南的止血產(chǎn)品大致相同。雖然臨床研究的試驗(yàn)方法、結(jié)局指標(biāo)不同以及基線存在不一致性，但根據(jù)所納入文獻(xiàn)的結(jié)局指標(biāo)，止血敷料在臨床人體試驗(yàn)中有著優(yōu)異的止血效果。關(guān)于止血敷料的不良反應(yīng)，臨床研究中報(bào)告了QuikClot 的熱燒傷和X-Stat 的殘留效應(yīng)，并未提及QCG、Celox、HemCon、HCG 的不良反應(yīng)，但在臨床前動(dòng)物試驗(yàn)中，各種止血敷料的不良反應(yīng)較為突出。根據(jù)研究中所報(bào)告的QuikClot 快速放熱導(dǎo)致嚴(yán)重組織燒傷和WoundStat 具有危及生命的血管栓塞、組織并發(fā)癥等不良反應(yīng)，CoTCCC 將上述2 種止血敷料從戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治指南中移除[38]。因此，目前的急救止血敷料在一定程度上為戰(zhàn)創(chuàng)傷提供了緊急救援條件，但由于傷口類(lèi)型和不良反應(yīng)的限制，仍不能完全滿足戰(zhàn)現(xiàn)場(chǎng)急救的要求，所以需繼續(xù)開(kāi)發(fā)研制新型止血敷料使其能夠充分滿足戰(zhàn)現(xiàn)場(chǎng)急救用條件。

理想的戰(zhàn)現(xiàn)場(chǎng)止血敷料應(yīng)具備以下特點(diǎn)：（1）適用于各種活動(dòng)性出血傷口并能在2 min 內(nèi)止血；（2）價(jià)格經(jīng)濟(jì)，使用方便，非專(zhuān)業(yè)人員可直接使用；（3）便于制備、攜帶，且能長(zhǎng)期儲(chǔ)存；（4）在一定溫度范圍內(nèi)（-10～55 ℃）保持性質(zhì)穩(wěn)定；（5）應(yīng)具有良好的生物相容性，不應(yīng)有組織損傷及感染風(fēng)險(xiǎn)[39]。目前的止血敷料還不能滿足戰(zhàn)現(xiàn)場(chǎng)急救材料的所有要求，因此為了最大化地控制出血、降低死亡率，新型止血材料的繼續(xù)優(yōu)化及研發(fā)是至關(guān)重要的。首先，由于單組分止血材料的止血效果有限，將2 種及以上不同止血機(jī)制的單一組分相結(jié)合制備的復(fù)合型材料應(yīng)是未來(lái)止血敷料的發(fā)展趨勢(shì)。其次，可采用表面修飾、接枝等各種方法來(lái)提高止血敷料的綜合性能，使其在發(fā)揮優(yōu)異止血性能的同時(shí)也具有抗菌、鎮(zhèn)痛、促愈合等多種性能。此外，由于醫(yī)用材料不能對(duì)人體產(chǎn)生不利影響，所以應(yīng)采用各種生物相容性好的止血敷料使止血產(chǎn)品具有良好的組織、血液、細(xì)胞等生物相容性。最后，由于戰(zhàn)創(chuàng)傷的傷口類(lèi)型、深度不同，應(yīng)利用不同止血敷料的物理與化學(xué)性能，研發(fā)組織特異性的止血材料以使其滿足不同類(lèi)型的創(chuàng)傷需求。

4 結(jié)語(yǔ)

本研究將數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)以來(lái)至今的所有符合要求的臨床研究全部納入，對(duì)其進(jìn)行了細(xì)致的數(shù)據(jù)提取和統(tǒng)計(jì)，研究數(shù)量多，結(jié)果更能使人信服。此外，本文將各種應(yīng)用廣泛的急救止血敷料均考慮在內(nèi)，且提取的結(jié)局指標(biāo)非常全面，包括止血率、止血失敗原因、再出血率、存活率、不良反應(yīng)在內(nèi)的多個(gè)指標(biāo)。但仍存在一定的不足之處：（1）由于受到倫理及經(jīng)濟(jì)學(xué)限制，本研究所納入臨床試驗(yàn)證據(jù)質(zhì)量水平低；（2）由于涉及倫理學(xué)，臨床研究的傷口類(lèi)型不同、基線不平衡、采用的結(jié)局指標(biāo)不同，不能對(duì)其進(jìn)行量化分析；（3）雖然制定了較為完善的檢索策略，但可能仍有部分文獻(xiàn)未能納入，所以存在一定的發(fā)表偏倚風(fēng)險(xiǎn)。遠(yuǎn)程戰(zhàn)創(chuàng)傷救治相關(guān)試驗(yàn)受倫理、經(jīng)濟(jì)、后勤的限制，RCT 數(shù)量少，而且由于現(xiàn)有RCT 為開(kāi)放性標(biāo)簽試驗(yàn)，醫(yī)患雙方都不設(shè)盲，因此證據(jù)水平較低。通過(guò)在后送過(guò)程中對(duì)止血敷料進(jìn)行隨機(jī)雙盲研究和對(duì)既往急救止血敷料的使用情況進(jìn)行大規(guī)?；仡櫺苑治觯赡苣軌蜷_(kāi)展更多的RCT 或隊(duì)列研究從而進(jìn)一步提供高質(zhì)量證據(jù)。