DCE-MRI、DWI 參數(shù)聯(lián)合混合唾液腫瘤標(biāo)志物鑒別腮腺腫瘤的臨床價(jià)值

史玲珊

（溧陽(yáng)市人民醫(yī)院放射科，江蘇溧陽(yáng) 213300）

0 引言

涎腺腫瘤發(fā)病率近年來(lái)呈不斷增長(zhǎng)趨勢(shì)，其中約有4/5 位于腮腺，腮腺腫瘤的病理類型多樣，而不同性質(zhì)腮腺腫瘤的治療方案各異，因此準(zhǔn)確判斷其性質(zhì)有著重要意義[1]。CT 及MRI 是目前診斷腮腺腫瘤的主要手段，其中MRI 存在較好的軟組織分辨力，可對(duì)腫瘤進(jìn)行定性診斷，但常規(guī)MRI 及CT 的診斷價(jià)值有限，且難以滿足對(duì)腫瘤的定量分析[2]。近年來(lái)，功能性MRI 逐漸被應(yīng)用于腮腺腫瘤的診斷中，MRI 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描（dynamic contrast-enhanced MRI，DCE-MRI）是在微循環(huán)基礎(chǔ)上依據(jù)各組織中對(duì)比劑攝取差異而間接反映組織微血管特點(diǎn)的技術(shù)[3]，彌散加權(quán)成像（diffusion weighted image，DWI）則是側(cè)重反映組織間水分子彌散情況對(duì)比的技術(shù)[4]，2 種技術(shù)各有優(yōu)缺點(diǎn)，將DCE-MRI 與DWI 聯(lián)合可提供定性、定量的診斷信息以便判斷腫瘤性質(zhì)。腫瘤標(biāo)志物可用于鑒別腫瘤組織與正常組織，其中癌胚抗原（CEA）、糖類抗原125（CA125）等是常見(jiàn)的腫瘤標(biāo)志物[5]。本研究主要分析DCE-MRI 及DWI 的半定量參數(shù)、定量參數(shù)及混合唾液腫瘤標(biāo)志物在腮腺腫瘤中的鑒別評(píng)估價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2016 年4 月至2021 年2 月經(jīng)我院手術(shù)病理證實(shí)的115 例腮腺腫瘤患者（115 個(gè)腫塊），其中，男性68 例、女性47 例；年齡20～68 歲，平均（54.82±5.16）歲；受累部位：左側(cè)、右側(cè)腮腺分別為61例、54 例；腮腺腫塊分區(qū)：上部58 例、下部57 例；腫塊大小范圍為1.1 cm×1.2 cm×0.8 cm～6.3 cm×3.3 cm×6.2 cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合腮腺腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，可見(jiàn)耳前或耳下腫物，腫塊生長(zhǎng)迅速、形態(tài)不規(guī)則、質(zhì)硬，腫塊疼痛甚至皮膚破潰，侵犯周圍肌肉、血管，部分出現(xiàn)聽(tīng)力減退、吞咽困難或無(wú)特殊臨床表現(xiàn)的患者，均接受DCE-MRI 與DWI 檢查；（2）影像學(xué)檢查后30 d內(nèi)擇期進(jìn)行手術(shù)，組織學(xué)病理結(jié)果明確，且均為單側(cè)發(fā)病、單發(fā)病例；（3）納入研究前未予以抗腫瘤措施。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）瘤樣改變或感染病變；（2）有對(duì)比劑過(guò)敏史、金屬植入史、幽閉恐懼癥的患者。

1.2 方法

1.2.1 掃描方法

采用3.0T GE MR750 超導(dǎo)掃描儀（美國(guó)GE 公司）。（1）MRI 常規(guī)平掃：均予以T2WI、T1WI 掃描，橫軸位T1WI 參數(shù)：重復(fù)時(shí)間（repetition time，TR）為690 ms，回波時(shí)間（echo time，TE）為24 ms；T2WI 參數(shù)：TR 為5 280 ms，TE 為76 ms。（2）DWI 掃描：采用回波平面成像（echo planar imaging，EPI）序列，TR 為3 000 ms，TE 為58 ms，視野（field of view，F(xiàn)OV）為220 mm×220 mm，層厚為4.0 mm，層間距為0.4 mm，激勵(lì)次數(shù)（number of excitation，NEX）為2，b 為0、500、1 000 s/mm2。（3）DCE-MRI 掃描：先進(jìn)行陣列空間靈敏度編碼技術(shù)（array spatial sensitivity encoding technique，ASSET）勻場(chǎng)，掃描范圍為整個(gè)病灶，層厚為5.0 mm，層間距為1.0 mm，總掃描時(shí)間為5 min 50 s。每時(shí)相掃描圖像依據(jù)腫塊大小不等盡量包括整個(gè)病灶，共掃描11 個(gè)時(shí)相。造影劑選擇釓噴酸葡胺（0.1 mmol/kg），注射速率為2.5 mL/s。

1.2.2 圖像后處理

所有圖像均采用GE AW4.5 工作站后處理軟件進(jìn)行處理，經(jīng)自帶Mean-Curve 軟件獲得時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線（time-intensity curve，TIC）。采用Tissue-4d軟件處理數(shù)據(jù)并進(jìn)行定量分析，每病變測(cè)量≥3 個(gè)感興趣區(qū)（region of interest，ROI）后取平均值。記錄各腫塊ROI 的TIC 類型、表觀擴(kuò)散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）及定量參數(shù)[容量轉(zhuǎn)運(yùn)常數(shù)（Ktrans）、速率常數(shù)（Kep）、血管外細(xì)胞外間隙容積比（Ve）。影像學(xué)圖像診斷標(biāo)準(zhǔn)參考腮腺腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.2.3 半定量及定量參數(shù)分析

由2 名經(jīng)驗(yàn)豐富的主治醫(yī)師雙盲閱片，若意見(jiàn)不一致則請(qǐng)另一名經(jīng)驗(yàn)豐富的主治醫(yī)師閱片，以達(dá)成的一致意見(jiàn)為準(zhǔn)。TIC 類型分為A 型（持續(xù)上升）、B 型（廓清型、速升速降）、C 型（上升-平臺(tái)型）、D 型（平線型），定量參數(shù)包括Ktrans、Kep、Ve及ADC。

1.2.4 混合唾液腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)

取患者混合唾液，采用酶促免疫化學(xué)發(fā)光法測(cè)定CEA、CA125 水平，以酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)乳鐵蛋白（LF）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TF）水平。試劑盒均購(gòu)自上海恒遠(yuǎn)生物科技有限公司，操作均嚴(yán)格依據(jù)試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以xˉ±s形式表示，不同類型腫瘤的定量參數(shù)比較行單因素方差分析及LSD-t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%形式表示，采取χ2檢驗(yàn)、連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)。繪制ROC 曲線分析診斷惡性腮腺腫瘤的效能。DCE-MRI 聯(lián)合DWI 診斷惡性腮腺腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)為各參數(shù)串聯(lián)，且各參數(shù)均大于相應(yīng)的閾值，而DCE-MRI、DWI 聯(lián)合混合唾液腫瘤標(biāo)志物診斷惡性腮腺腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)同上。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腮腺腫瘤的病理類型

115 例患者中，惡性腫瘤21 例（占18.26%），主要為鱗癌、腺泡細(xì)胞癌、腺樣囊腺癌；良性腫瘤94 例（占81.74%），其中多形性腺瘤32 例、腺淋巴瘤54例、其他良性腫瘤8 例。115 例腮腺腫瘤患者的病理類型詳見(jiàn)表1。

表1 115 例腮腺腫瘤患者的病理類型

2.2 不同類型腫瘤的TIC 分型

115 例患者的TIC 分型均為A～C 型，無(wú)D 型。良性腫瘤中多形性腺瘤多為A 型TIC（占87.50%），其余為C 型；腺淋巴瘤多為B 型TIC（占70.37%），其余為C 型。惡性腫瘤多為C 型TIC（占90.48%），其余為B 型。不同類型腫瘤的TIC 分型詳見(jiàn)表2，典型病例1 的影像學(xué)圖像及TIC 如圖1 所示。

表2 不同類型腫瘤的TIC 分型[n（%）]

圖1 典型病例1 的影像學(xué)圖像及TIC

2.3 不同類型腫瘤的定量參數(shù)比較

不同類型腫瘤的定量參數(shù)比較結(jié)果詳見(jiàn)表3。由表3 可以看出，惡性腫瘤的ADC 較多形性腺瘤及其他良性腫瘤低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），惡性腫瘤與腺淋巴瘤的ADC 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；惡性腫瘤的Kep顯著低于腺淋巴瘤及其他良性腫瘤（P＜0.05），而其與多形性腺瘤比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；惡性腫瘤的Ve低于多形性腺瘤及其他良性腫瘤（P＜0.05），高于腺淋巴瘤（P＜0.05）；不同類型腫瘤的Ktrans比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。典型病例2 的影像學(xué)圖像及TIC 如圖2 所示。

表3 不同類型腫瘤的定量參數(shù)比較結(jié)果

圖2 典型病例2 的影像學(xué)圖像及TIC 圖

2.4 混合唾液腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)結(jié)果

混合唾液腫瘤標(biāo)志物的檢測(cè)結(jié)果詳見(jiàn)表4?？梢钥闯?，惡性腫瘤患者的CEA、CA125、LF、TF 水平均高于良性腫瘤患者（P＜0.05）。在良性腫瘤中，腺淋巴瘤的CEA、CA125 水平最高，多形性腺瘤的LF 水平最高，其他良性腫瘤的TF 水平最高。

表4 混合唾液腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)結(jié)果

2.5 半定量及定量參數(shù)對(duì)惡性腮腺腫瘤的診斷價(jià)值

由表2 可看出，TIC 分型為C 型者中，符合病理結(jié)果為惡性腫瘤的患者有19 例（漏診2 例），22 例病理結(jié)果為良性腫瘤患者為誤診。因此TIC 的C 型曲線診斷惡性腮腺腫瘤的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率分別為90.48%（19/21）、76.60%（72/94）、79.13%（91/115），其AUC 值為0.835。而ADC、Ktrans、Kep、Ve等參數(shù)鑒別惡性腮腺腫瘤與良性腮腺腫瘤的閾值分別為0.788×10-3mm2/s、0.307 min-1、0.743 min-1、0.435。半定量及定量參數(shù)診斷惡性腮腺腫瘤的ROC 曲線分析結(jié)果詳見(jiàn)表5，其分析圖如圖3 所示。

圖3 定量及半定量參數(shù)診斷惡性腮腺腫瘤的ROC 曲線分析圖

表5 定量及半定量參數(shù)診斷惡性腮腺腫瘤的ROC 曲線分析結(jié)果

2.6 不同診斷方法對(duì)惡性腮腺腫瘤的診斷結(jié)果

不同診斷方法對(duì)惡性腮腺腫瘤的診斷結(jié)果及診斷價(jià)值詳見(jiàn)表6～7。由表6～7 可以看出，DCE-MRI與DWI 聯(lián)合診斷惡性腮腺腫瘤的AUC 值為0.865，敏感度、特異度、準(zhǔn)確率分別為85.71%、87.23%、86.96%，高于2 種影像學(xué)方法單獨(dú)診斷腫瘤病理類型。而DCE-MRI、DWI 與混合唾液腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合后的診斷效能進(jìn)一步提高，敏感度、特異度、準(zhǔn)確率分別達(dá)90.48%、90.43%、90.43%，AUC 值為0.905。不同診斷方法診斷惡性腮腺腫瘤的ROC 曲線分析圖如圖4 所示。

圖4 不同診斷方法診斷惡性腫瘤的ROC 曲線分析圖

表6 不同診斷方法對(duì)惡性腮腺腫瘤的診斷結(jié)果

3 討論

腮腺腫瘤為人體頭頸部常見(jiàn)的腫瘤病變，其病理類型較多，且在臨床上常缺乏特異性臨床表現(xiàn)，使其臨床診斷難度較大[7]。MRI 可清晰顯示腫瘤患者病灶的具體位置及對(duì)周圍組織結(jié)構(gòu)的侵犯情況，其中DCE-MRI 的定量參數(shù)可提供有價(jià)值的診斷信息[8]。巴建等[9]的研究發(fā)現(xiàn)增強(qiáng)MRI 掃描全域直方圖可提供更多量化的腫瘤信息特征，且以偏度、第50 百分位數(shù)（Perc.50%），在腺淋巴瘤和腮腺癌中的鑒別價(jià)值較高。

TIC 屬于動(dòng)態(tài)增強(qiáng)半定量參數(shù)，能直觀體現(xiàn)對(duì)比劑于腫瘤組織的分布、變化，并較好反映腫瘤組織的血流特點(diǎn)[10]。本研究中良性腫瘤中多形性腺瘤多為A 型TIC（占87.50%），腺淋巴瘤多為B 型TIC（占70.37%），惡性腫瘤多為C 型TIC（占90.48%），與林明飛等[11]的研究結(jié)果相似，表明TIC 分型在不同類型腮腺腫瘤中有一定差異性。惡性腫瘤的新生血管密度大，而細(xì)胞外間隙窄，因此TIC 多呈C 型。多形性腺瘤的腫瘤血管密度較低，細(xì)胞外黏液間質(zhì)與軟骨基質(zhì)多，因而其DCE-MRI 圖像呈早期緩慢性強(qiáng)化、緩慢性廓清，多為A 型TIC。腺淋巴瘤也被稱為Warthin’s 瘤，占唾液腺上皮腫瘤的5%～10%，主要由上皮及淋巴樣組織構(gòu)成，其密度較高且細(xì)胞外間隙小，因而以B 型TIC 為主，部分呈C 型[12]。Yamamoto 等[13]發(fā)現(xiàn)TIC 可較好鑒別多形性腺瘤及腺淋巴瘤，準(zhǔn)確率達(dá)95.7%，但本研究中這2 類腫瘤的TIC分型有部分重疊情況，可表現(xiàn)為C 型，推測(cè)與合并感染有一定關(guān)系，此時(shí)需結(jié)合ADC 予以綜合性判斷以提高準(zhǔn)確率。ADC 是DWI 診斷方法的主要定量指標(biāo)[14]，本研究中惡性腫瘤的ADC 均較多形性腺瘤及其他良性腫瘤低，原因?yàn)閻盒阅[瘤的密度較高，細(xì)胞間質(zhì)較小[15]，因而ADC 更低，對(duì)腮腺腫瘤的類型鑒別有一定診斷價(jià)值。而DCE-MRI 定量分析參數(shù)能從分子水平上反映組織的血管分布和血流灌注等情況[16]。惡性腫瘤的Kep較低，其Ve值也低于多形性腺瘤及其他良性腫瘤，高于腺淋巴瘤，可能是因?yàn)槎嘈涡韵倭鲇筛魃掀そY(jié)構(gòu)、黏液樣間質(zhì)與軟骨基質(zhì)組成，細(xì)胞成分具有多樣性，腫瘤血管外的細(xì)胞間隙大，因而Ve高，廓清速率慢，Kep較低，且其血管成分少、強(qiáng)化較慢，同時(shí)導(dǎo)致Ktrans較低。腺淋巴瘤則有較高的分化程度，腫瘤較少發(fā)生壞死，細(xì)胞成分較均質(zhì)，因而其Ve低，Kep高[17]。相反，惡性腮腺腫瘤多為低分化，腫瘤壞死率高，細(xì)胞外間隙大，對(duì)比劑有較長(zhǎng)的停留時(shí)間，因而Ve高，Kep低[18]。本研究結(jié)果表明，Ktrans、Kep、Ve鑒別惡性腫瘤與多形性腺瘤、腺淋巴瘤等良性腮腺腫瘤的閾值分別為0.307 min-1、0.743 min-1、0.435，因此DCE-MRI 定量參數(shù)對(duì)惡性腮腺腫瘤有一定的鑒別診斷價(jià)值。

表7 不同診斷方法對(duì)惡性腮腺腫瘤的診斷價(jià)值

唾液作為人體體液的一種，其成分主要來(lái)自腺體自身的分泌及血液的交換，血液與唾液之間存在非?；钴S的物質(zhì)交換，在機(jī)體患有某些疾病時(shí)，血液中某些標(biāo)志物也能在唾液中檢測(cè)到，且唾液檢測(cè)標(biāo)本取樣方便、無(wú)創(chuàng)[19]。CEA 為酸性糖蛋白，為上皮源性腫瘤細(xì)胞功能標(biāo)志物，其表達(dá)要求腫瘤有一定的分化程度，提示上皮具有快速增殖能力。在腺淋巴瘤中，CEA 主要分布于腔細(xì)胞，部分乳頭狀突起處細(xì)胞的頂端呈強(qiáng)陽(yáng)性，而在基底細(xì)胞無(wú)表達(dá)。CA125 也屬于糖蛋白類抗原，在正常情況下體液中CA125 的含量較低，當(dāng)機(jī)體患有腫瘤疾病后，細(xì)胞產(chǎn)生的CA125增多，體液中其含量也相應(yīng)升高，因而CA125 水平可反映腫瘤的發(fā)生[20]。LF 是一種主要的鐵結(jié)合蛋白，可作為良性病損細(xì)胞成熟分化及鑒別有分裂能力細(xì)胞的標(biāo)志物，其在唾液腺組織中主要分布于漿液性腺泡細(xì)胞及閏管細(xì)胞中。TF 為重要的鐵轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，是游離血清環(huán)境下的細(xì)胞生長(zhǎng)必需因子，主要由肝細(xì)胞合成，在上皮組織的主要功能為參與細(xì)胞內(nèi)鐵的轉(zhuǎn)運(yùn)及機(jī)體的非特異性免疫抑制，其主要分布于腮腺的腺泡細(xì)胞、閏管細(xì)胞、肌上皮細(xì)胞中[21]。雷飛等[22]的研究也發(fā)現(xiàn)，CEA、CA125 水平對(duì)腮腺黏液表皮樣癌有著重要的診斷價(jià)值。本研究結(jié)果也表明，惡性腫瘤的CEA、CA125、LF、TF 水平高于良性腫瘤患者，在良性腫瘤中，腺淋巴瘤的CEA、CA125 水平最高，多形性腺瘤的LF 水平最高，其他良性腫瘤的TF水平最高，表明混合唾液腫瘤標(biāo)志物CEA、CA125、LF、TF 水平對(duì)腮腺腫瘤有一定鑒別價(jià)值，聯(lián)合影像學(xué)診斷可能有助于提高診斷效能。

DCE-MRI 與DWI 聯(lián)合診斷惡性腮腺腫瘤的AUC值為0.865，敏感度、特異度、準(zhǔn)確率分別為85.71%、87.23%、86.96%，與既往研究結(jié)果[23]一致，表明DCEMRI 與DWI 聯(lián)合對(duì)腮腺腫瘤有一定鑒別價(jià)值。而DCE-MRI、DWI 聯(lián)合混合唾液腫瘤標(biāo)志物后，診斷價(jià)值進(jìn)一步提高，敏感度、特異度、準(zhǔn)確率分別達(dá)到90.48%、90.43%、90.43%，AUC 值為0.905。DCE-MRI的半定量分析主要依據(jù)TIC 類型，A 型TIC 主要存在于多形性腺瘤中，腺淋巴瘤以B 型TIC 為主，C 型TIC 多數(shù)為惡性腮腺腫瘤，結(jié)合定量參數(shù)Ktrans、Kep、Ve能較好地進(jìn)行鑒別。理論上多形性腺瘤的組織細(xì)胞在T2WI 下多表現(xiàn)為高信號(hào)，腺淋巴瘤的組織細(xì)胞則呈低信號(hào)，但由于通常存在上皮細(xì)胞分布密集、囊變或出血等因素，MRI 信號(hào)均一性受到較強(qiáng)影響，故誤診率較高。DCE-MRI 檢查包含半定量與定量分析，前者的TIC 獲取包括增強(qiáng)幅度、達(dá)峰時(shí)間及上升斜率在內(nèi)的半定量參數(shù)，通過(guò)曲線類型對(duì)腫瘤組織學(xué)特征進(jìn)行映射，有一定的鑒別診斷效果，但重復(fù)性較差，不同腫瘤TIC 的類型重疊嚴(yán)重，而DWI 中的ADC主要受到細(xì)胞分化、細(xì)胞漿核比例、血液黏稠度影響，不同腮腺腫瘤類型在此方面有一定差異，相較于普通T1、T2平掃診斷鑒別腫瘤良惡性有明顯優(yōu)勢(shì)，另外聯(lián)合混合唾液腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)，能較好地反映腫瘤良惡性情況，因此將DCE-MRI、DWI 聯(lián)合混合唾液腫瘤標(biāo)志物可較好地對(duì)腮腺腫瘤進(jìn)行定性診斷，提高鑒別診斷效能[24-25]。但聯(lián)合診斷時(shí)也存在一定的誤判率，準(zhǔn)確率未達(dá)100%，可能與患者檢查配合度影響DCE-MRI 及DWI 檢查結(jié)果有關(guān)，此外腫瘤標(biāo)志物的檢測(cè)也可能因唾液樣本取材問(wèn)題而出現(xiàn)誤差。本研究也存在一定不足之處，如研究樣本量較小，患者的混合唾液取材等均可能影響研究結(jié)果，后期可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量開展相關(guān)研究。

綜上所述，DCE-MRI 與DWI 的半定量及定量參數(shù)、混合唾液腫瘤標(biāo)志物對(duì)腮腺腫瘤有一定的鑒別診斷效能，值得在臨床推廣應(yīng)用。