縱向腹膜切開法在經腹腹膜前無張力疝修補術中的應用

盛華嵩，范育林，沈 倩，張思東，何燕浙，史多琦，湯厚闊

(合肥市第三人民醫(yī)院普通外科 安徽醫(yī)科大學第三臨床學院，安徽 合肥，230041)

經腹腹膜前疝修補術(transabdominal preperitoneal，TAPP)標準方式是在內環(huán)口上緣2～3 cm橫向切開腹膜，切口內側不越過臍內側皺襞，外側達髂前上棘，接著分離腹膜前間隙，游離疝囊放置補片，最后自右向左連續(xù)縫合腹膜[1]。本文作者在開展此術式初期，遇疝囊頸分離困難時，常出現精索出血、輸精管顯露困難及上緣腹膜瓣游離度小造成縫合困難等情況，尤其左側斜疝?；诖耍髡卟捎每v向腹膜切開法[2]，可較容易顯露精索、輸精管，降低腹膜縫合難度?，F將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2020年11月至2022年7月在合肥市第三人民醫(yī)院普通外科行TAPP的62例腹股溝疝、股疝患者，共行單側疝手術65例次(含雙側疝3例)。納入與排除標準：包括直疝、斜疝、股疝。本組病例均要求疝囊完整剝離，排除陰囊疝、先天性疝、放置補片的復發(fā)疝、嵌頓疝、有下腹部手術史、凝血功能障礙的患者。62例患者中男58例，女4例，19～88歲，平均(60.02±14.75)歲，單側疝59例，雙側3例；按單側計算，斜疝共計54例，直疝9例，股疝2例；合并高血壓13例，糖尿病8例，胃癌手術史1例；根據腹膜切開方向，分為縱切組與橫切組，入組方法：根據手術先后順序單側輪流入縱切組與橫切組，即單側第1例入縱切組，單側第2例為橫切組，第3例入縱切組，第4例橫切組，以此類推，共入縱切組33例，橫切組32例，雙側疝患者，兩側入不同組別。兩組患者年齡、性別、BMI、疝類型、疝囊大小、側別差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般情況的比較

1.2 手術方法 手術由同一主刀醫(yī)生用同一腔鏡設備進行。橫切組：按照《腹腔鏡腹股溝疝手術操作指南(2017版)》[3]操作，于內環(huán)口上緣2 cm、臍內側皺襞至髂前上棘之間橫向切開腹膜，分離Bogros間隙、Retzius間隙，接著分離疝囊，追平間隙至內環(huán)口下方約6 cm，直疝疝囊在分離Retzius間隙時即可完全拉出疝囊，疝囊游離后常規(guī)將假疝囊拉出縫合關閉[4]，以減少術后血清腫的發(fā)生[5]，假疝囊關閉采用單手四針縫合法[6]，最后放置10 cm×15 cm補片，醫(yī)用生物膠[7](腔鏡型1.5 mL)固定補片，3-0薇喬可吸收線自右向左、自下而上進出針連續(xù)縫合關閉腹膜?？v切組：于內環(huán)口上緣2 cm切開腹膜，內側同樣不越過臍內側皺襞，但外側環(huán)形繞過內環(huán)口，然后向下與內環(huán)口下緣精索血管相交，繼續(xù)沿精索內側緣切開腹膜至內環(huán)口下方5～6 cm(圖1)，隨后牽起內側腹膜瓣緊貼腹膜分離出精索血管、輸精管，并向上直至內環(huán)口下方。顯露精索、輸精管后在腹壁下血管內側分離Retzius間隙，如果為直疝，此時疝囊可游離拉出，若為斜疝，回拉疝囊壁，分離疝囊，最后牽開外側腹膜瓣分離Bogros間隙，腹膜間隙游離完畢后放置補片，連續(xù)縫合腹膜(右側腹膜采用自下而上、自右向左進出針連續(xù)縫合腹膜，左側采用自上而下、自右向左進出針縫合)。

1.3 觀察指標 術后根據手術視頻，統計分離腹膜前間隙時間、放置補片時間、縫合腹膜時間、精索輸精管損傷率(精索損傷以精索動脈出血為標準，輸精管損傷以橫斷傷為標準)。采用電話與門診隨訪，統計血清腫發(fā)生率、復發(fā)率。

2 結 果

疝囊均完整剝出，兩組總的手術時間、放置補片時間差異無統計學意義(P>0.05)，縱切組分離腹膜前間隙時間長于橫切組(P<0.05)，縫合腹膜時間短于橫切組(P<0.05)，橫切組精索損傷率高于縱切組(P<0.05)，兩組術后血清腫發(fā)生率差異無統計學意義(P>0.05)，兩組均無輸精管橫斷傷。術后隨訪1個月，均無復發(fā)病例。見表2。

表2 兩組患者手術情況的比較

3 討 論

TAPP常規(guī)在內環(huán)口上緣橫行切開腹膜游離腹膜前間隙，陳雙教授形象地將其描述為“畫眉毛”[8]，在分離完Bogros間隙、Retzius間隙后，再完成疝囊的剝離，該手術的難點[9]主要在于斜疝疝囊的完整游離，尤其大疝囊或陰囊疝，疝囊壁冗贅分離面廣，若精索的血管束、疝囊的滋養(yǎng)血管破裂出血則會影響精索血管與輸精管的辨認，極易損傷精索血管、輸精管，對于初學者存在學習曲線[10]。作者在開展此術式初期同樣遇到此類問題，因此設計縱向切開腹膜法，在分離腹膜前間隙程序上有一定的改變，重點強調先游離精索血管、輸精管，一定程度上增加精索、輸精管的辨識度。通過前瞻性研究方法，將兩種手術方式輪流交替開展，以避免集中用同一種方式完成一組病例、產生經驗積累對手術結果造成偏倚?？v向切開法是在內環(huán)口上緣2～3 cm處切開腹膜然后向下走行，如圖1所示，線路類似“7”字(以右側為例)，也可形象地描述為“畫耳朵”。然后游離內側腹膜瓣，此處分離時需注意的是切口與精索血管走行相交后進入危險三角區(qū)，需要牽起腹膜并切開，以遠離精索血管、髂動脈，避免損傷。此外，精索血管束在腹膜切緣附近，并粘附在腹膜前壁，此處腹膜前壁無明顯脂肪組織堆積，亦無粗大的腹膜滋養(yǎng)血管，應緊貼腹膜壁分離腹膜前間隙[11]，鈍銳結合法將腹膜壁剝離干凈，保護好精索筋膜[12]。若精索筋膜被切開，容易造成部分精索血管束粘附在腹膜壁上，如未將腹膜粘連組織剝離干凈，極有可能在精索束之間層面分離從而造成精索血管撕裂出血影響術野。待精索血管、輸精管均完全游離后，上下擴大分離面，上方至內環(huán)口，下方至內環(huán)口約6 cm處[13]，與橫切組距離相同。隨后在腹壁下血管內側分離Retzius間隙，當Retzius間隙分離足夠后，可與之前分離開來的精索輸精管后方間隙相通，此時疝囊頸部周圍間隙已360°游離，繼續(xù)進行腹股溝管內疝囊的分離。本研究中，縱切組分離斜疝疝囊及腹膜前間隙的時間長于橫切組，并未體現該切開方式的優(yōu)勢，分析原因為：(1)縱切組在腹膜切開后即進行精索、輸精管的分離，因疝囊尚未游離，腹膜牽開空間有限，分離較慢，而橫切組是在分離疝囊完成后再牽開疝囊，腹膜與精索輸精管之間有足夠的空間與張力，分離相對迅速。(2)作者在進行此項研究前，已進行一定數量的橫切法手術，具有一定的橫切分離經驗，縱切是一種新的嘗試，為避免損傷，分離精索血管、輸精管時應耐心細致，耗時相對較長。盡管在此步驟耗時長，但精索、輸精管在分離疝囊前即顯露，為后面分離斜疝疝囊起到引導作用，顯著降低了精索與輸精管的損傷，本組數據顯示，縱切組精索動脈破裂發(fā)生率低于橫切組。而隨后分離Bogros間隙、放置補片等操作，兩組比較差異無統計學意義。本研究中9例為直疝，其中橫切組4例，縱切組5例，直疝疝囊較易分離，可節(jié)省部分時間，因本組病例常規(guī)關閉假疝囊，也要占用一定的時間，本組統計時間時將關閉假疝囊時間計入分離腹膜前間隙時間，因此直疝與斜疝分離腹膜前間隙的時間差異不大，本組病例采用針線縫合法關閉假疝囊，也有報道采用圈套器或疝釘固定可顯著節(jié)省時間[14]，但同時手術費用會增加。值得提出的是，女性患者因子宮圓韌帶與腹膜多粘連致密，通常難以剝離[15]，無論全腹膜外腹腔鏡疝修補術抑或TAPP，均推薦在補片預定位置剪一開口，繞過子宮圓韌帶平鋪[16]，或在TAPP術中除橫切口切開腹膜外，在子宮圓韌帶兩側另做切口切開腹膜，使子宮圓韌帶腹壁化，將補片平鋪于子宮圓韌帶后方[3]，最后需要將兩個切口縫合關閉。而本研究采用縱切法在子宮圓韌帶兩側切開腹膜(圖2)，游離子宮圓韌帶使其腹壁化，同樣在韌帶后方放置補片，無需剪開補片，且只需縫合一個腹膜縱切口即可(圖3)。

圖1 縱行腹膜切口線路圖 圖2 女性右側股疝腹膜切口(子宮圓韌帶兩側做平行切口)

圖3 女性患者縱切口切開腹膜，只需縫合一個縱切口 圖4 縱行切口腹膜縫合示意圖

其實，縱切組的優(yōu)勢主要體現在腹膜縫合方面，因縱切口的縱軸與縫針的長軸呈垂直關系(圖4)，更符合外科醫(yī)生的縫合習慣，且可避免橫切口上緣腹膜瓣似“窗簾”[17]懸在前腹壁上產生“天花板”效應帶來的操作困難，縱切口分離出的左右兩側腹膜瓣均具有較大的游離度，縫合時不輕易被縫針牽拉撕破[11]。本組數據顯示，縱切口縫合時間明顯短于橫切口，為比較縫合效果，兩組均采用一次一針進出兩邊腹膜的方法連續(xù)縫合。也有學者在縫合方式上進行改進，如周太成等[18]采用自制直針一針8～10次進出兩邊腹膜連續(xù)縫合，明顯縮短了縫合時間，或者采用單向倒刺線縫合腹膜[19]。這些方法同樣適合縱切口，作者也通過縱切口實施此法，但由于病例數的限制未將縫合方法另作比較。實際上對于初學者而言，因分離技巧不熟練，可能影響腹膜分離范圍及腹膜瓣分離的質量，從而增加腹膜縫合難度[7]，一針多次縫合法也較難掌握，而一針進、一針出可很好地進行鍛煉，為后期熟練開展此術式打下基礎。

縱向切開腹膜雖然具有一定優(yōu)勢，但本研究樣本量有限，后期需擴大病例數進一步佐證，包括延長術后隨訪時間，以觀察治療效果。而且該方法也有制約因素，如腹腔臟器粘連疝囊口下方腹膜，需進行分離，不僅增加手術時間，還可能增加腹腔臟器損傷風險。有的患者腸管擴張明顯，縱向切口下段視野容易被腸管遮擋影響操作，常需要更大角度的頭低足高位。因此在實際手術過程中，應根據腹腔情況，如果預計縱切口操作困難，可采用橫切口，本組病例因前瞻性研究需嚴格遵守入組順序，縱切組中部分病例切口下段腹膜與腸管粘連，需要先完成腹腔臟器與腹膜粘連的分離。當然橫向法也存在切口線上腹壁腹膜與腹腔臟器粘連的情況，這時可體現縱向切口的優(yōu)勢?？傊?，縱切口也是有效、可行的腹膜切開方法，有其獨特優(yōu)勢，可作為TAPP橫切口的補充，尤其適于初學者，值得臨床推廣應用。