腹腔鏡與開腹Kimura法保脾遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)的短期療效比較

王 健，段東峰，惠立良，王成果，魯建國

(空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院普通外科，陜西 西安，710038)

胰腺體尾部良性或低度惡性腫瘤具有較確切的長期生存率，因此在選擇手術(shù)方案時除考慮切除腫瘤外，更應(yīng)重視此類患者的術(shù)后生存質(zhì)量[1]。腹腔鏡胰腺手術(shù)較傳統(tǒng)開腹手術(shù)具有很多優(yōu)勢，如手術(shù)切口更小、美容效果更好、術(shù)后疼痛更輕、恢復(fù)更快等[2]。有研究表明，與腹腔鏡遠(yuǎn)端胰脾切除術(shù)相比，腹腔鏡保脾遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)(laparoscopic spleen-preserving distal pancreatectomy，LSPDP)后患者生活質(zhì)量更高[3]。因此，對于胰腺體尾部良性及低度惡性腫瘤，LSPDP可能是較理想的選擇[4]。然而，最新指南中提出[5]，對于胰腺體尾部良性及低度惡性腫瘤，LSPDP與開腹保脾遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)(open spleen-preserving distal pancreatectomy，OSPDP)哪種術(shù)式更具優(yōu)勢，目前仍缺乏較高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，需進一步研究證實。基于此研究背景，本研究回顧分析為60例胰腺體尾部良性或低度惡性腫瘤患者行保留脾血管的遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)(Kimura法)的臨床資料，通過比較腹腔鏡與開腹手術(shù)的保脾成功率、短期術(shù)后臨床結(jié)局，旨在為臨床提供一定的理論依據(jù)及新的思考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2015年1月至2021年6月空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院胰腺專業(yè)組為38例患者行LSPDP的臨床資料，并與同期22例OSPDP進行對比分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前影像學(xué)(上腹部增強CT和/或增強MR)檢查提示為胰腺體尾部良性或低度惡性腫瘤；(2)擬行Kimura法保脾遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)，且術(shù)前麻醉風(fēng)險評估可耐受手術(shù)；(3)術(shù)前均經(jīng)影像學(xué)評估，并最終病理診斷明確。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)中冰凍明確惡性病變，同期聯(lián)合行脾切除術(shù)并淋巴結(jié)清掃；(2)不保留脾血管的遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)(Warshaw法)。1.2 手術(shù)方法 均擬行保脾遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)(Kimura法，即保留脾血管)。以腹腔鏡手術(shù)為例(圖1)：患者取仰臥分腿位，采用五孔法，首先探查腫瘤有無轉(zhuǎn)移病灶。手術(shù)操作：(1)解剖胰腺上緣：打開胃結(jié)腸韌帶，充分顯露胰腺，將胃向上牽開，定位肝動脈走行，于肝動脈后方找到胰頸上緣的門靜脈，充分顯露胰腺上緣及脾動脈。(2)解剖胰腺下緣：打開胰腺下緣包膜，找到腸系膜上靜脈，沿腸系膜上靜脈向上解剖至胰頸后方，充分顯露脾靜脈匯入處。(3)沿腸系膜上靜脈向上建立胰后隧道，切割閉合器離斷胰頸，將體尾部向左側(cè)翻起，游離后方組織，脾動脈至胰腺小分支及胰腺回流至脾靜脈小分支逐一結(jié)扎，切除胰體尾組織，再將胰頸殘端連續(xù)縫合關(guān)閉。

圖1 LSPDP(A：游離顯露胰腺；B：解剖肝功脈，顯露胰腺上緣；C：定位腸系膜上靜脈，游離胰腺下緣；D：切割閉合器離斷胰頸；E：結(jié)扎脾靜脈回流支；F：縫合胰頸殘端)

1.3 觀察指標(biāo) 臨床基本特征及病理類型：年齡、性別、體重指數(shù)、ASA分級、病灶大小、病灶位置、病理類型。手術(shù)資料及術(shù)后并發(fā)癥：主要結(jié)局為脾臟保存率，次要結(jié)局包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、輸血率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、臨床相關(guān)術(shù)后胰瘺(clinically relevant postoperative pancreatic fistula，CR-POPF)發(fā)生率(B、C級)、腹腔出血、再手術(shù)率、再入院率、住院時間、住院花費、死亡率及術(shù)后胰瘺治療情況。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn) 胰瘺診斷依據(jù)國際胰瘺學(xué)組2017年發(fā)布的標(biāo)準(zhǔn)[6]。CR-POPF被定義為任何可測量體積的引流液淀粉酶水平大于正常血清淀粉酶水平上限的3倍以上，且與臨床治療/轉(zhuǎn)歸相關(guān)。根據(jù) Clavien-Dindo分級系統(tǒng)對術(shù)后并發(fā)癥進行分級[7]。不論住院時間，術(shù)后并發(fā)癥均記錄至手術(shù)后30 d或同一住院期間。圍手術(shù)期死亡率定義為住院期間或術(shù)后30 d內(nèi)。

2 結(jié) 果

2.1 臨床基本特征及病理類型 根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)選取38例LSPDP、22例OSPDP。兩組患者在年齡、性別、體重指數(shù)、ASA分級、病灶大小、病灶位置、病理類型方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床基本特征及病理類型的比較

2.2 手術(shù)資料及術(shù)后并發(fā)癥 與OSPDP組相比，LSPDP組保脾率更高；兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、輸血率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、CR-POPF發(fā)生率、住院時間、住院花費差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組保脾成功的患者均行保留脾血管的遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)(Kimura法)，無中轉(zhuǎn)行Warshaw法。兩組均無圍手術(shù)期死亡病例。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)資料及術(shù)后并發(fā)癥的比較

2.3 兩組術(shù)后胰瘺發(fā)生率及治療情況的比較 LSPDP組中9例(23.7%)發(fā)生CR-POPF，均為B級胰瘺，8例經(jīng)積極保守治療康復(fù)，1例行B超引導(dǎo)下腹腔穿刺置管引流，后經(jīng)保守治療康復(fù)。OSPDP組中4例(18.2%)發(fā)生CR-POPF，其中B級胰瘺3例，C級胰瘺1例，3例B級胰瘺患者經(jīng)積極保守治療康復(fù)，1例C級胰瘺患者因腹腔出血經(jīng)歷介入及二次手術(shù)，術(shù)后經(jīng)治療康復(fù)出院。

3 討 論

在進行遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)時是否保留脾臟，往往需要臨床醫(yī)師對實現(xiàn)足夠的腫瘤清除及避免脾切除相關(guān)并發(fā)癥進行平衡決定[8]。近年，隨著對脾臟功能的深入了解，脾切除術(shù)可能增加相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥，如血栓形成或出血[9]、免疫功能減退與感染風(fēng)險增加[10]，甚至有報道整體癌癥患病率顯著增加[11-12]，尤其因非創(chuàng)傷性原因行脾切除時更為突出。其中主要的不良事件是免疫功能減退與感染風(fēng)險增加[13]。脾臟切除患者術(shù)后感冒、流感的發(fā)生率更高，嚴(yán)重的呼吸道感染有可能發(fā)展成脾切除后兇險性感染[3,14-16]，對脾切除后兇險性感染患者的風(fēng)險較一般人群高，超過50倍，肺炎鏈球菌是最常見的病原微生物(占50%～90%)，其次為流感嗜血b型及腦膜炎奈瑟氏菌[13]。脾切除后兇險性感染的危險性終身伴隨，患病率為0.1%～0.5%，盡管發(fā)生率較低，但其死亡率高達50%[17-18]。上述這些情況均對接受脾切除術(shù)患者的術(shù)后生存質(zhì)量造成較大影響。與高度惡性的胰腺癌不同，胰腺體尾部良性病變與低度惡性腫瘤患者具有較為理想的生存期，在滿足腫瘤學(xué)清除的同時，臨床醫(yī)師更應(yīng)重點關(guān)注此類患者的生存質(zhì)量，因此，保脾遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)是目前臨床合理且理想的選擇[19]，可實現(xiàn)更好的長期結(jié)局，使患者受益。

3.1 保脾遠(yuǎn)端胰腺切除的手術(shù)方式及策略選擇 目前，保脾遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)的技術(shù)主要有Kimura法與Warshaw法[20]，Kimura法可完整保留脾動靜脈；Warshaw法是行脾血管節(jié)段性切除，保留左側(cè)胃網(wǎng)膜血管及供應(yīng)脾臟的胃短血管。在保留脾臟的技術(shù)中，Warshaw法涉及脾血管節(jié)段切除術(shù)，容易實施，但增加了脾梗塞、胃周靜脈曲張及繼發(fā)性出血的風(fēng)險[21]。一項包括1 039例接受Kimura法或Warshaw法的保脾遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)患者的薈萃分析研究表明[22]，與Warshaw法相比，Kimura法術(shù)中失血量較多，兩種術(shù)式的手術(shù)時間、術(shù)后住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而一些重要的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，包括CR-POPF、脾梗死、胃周圍靜脈曲張。Kimura法由于完整地保留了脾血管，因此并發(fā)癥較少，但耗時且技術(shù)上具有挑戰(zhàn)性。脾臟保留應(yīng)嘗試采用三步法策略[23]：(1)首選Kimura法，只要有可能保存脾臟血管，就應(yīng)首先嘗試采用Kimura法。(2)Warshaw法被認(rèn)為是在腫瘤大范圍壓迫脾血管或脾血管預(yù)期出血不受控制的情況下保留脾臟的替代方法。(3)如果兩種保脾方法失敗，則需行脾切除術(shù)。

3.2 兩種術(shù)式的短期療效 隨著外科技術(shù)的不斷發(fā)展與進步，胰腺微創(chuàng)手術(shù)已逐漸在國內(nèi)各大中心得以推廣應(yīng)用，包括腹腔鏡、達芬奇胰腺手術(shù)[24]。最新的循證指南指出，對于良性、低度惡性腫瘤患者，關(guān)于LSPDP與OSPDP的選擇，目前仍缺乏較高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，需進一步研究證實。值得一提的是，本研究結(jié)果提示，LSPDP在保脾成功率方面明顯優(yōu)于OSPDP。腹腔鏡組脾臟保留率較高，表明腹腔鏡可更精確地對脾動靜脈小分支進行血管解剖，在精細(xì)血管解剖方面具有技術(shù)優(yōu)勢，同時并未增加手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間及住院花費，因此，LSPDP是安全、可行的，可實現(xiàn)微創(chuàng)保脾的手術(shù)目標(biāo)。雖然本研究樣本量較小，但仍為臨床術(shù)式的選擇提供了一定的理論依據(jù)。

胰瘺仍然是遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)后的主要并發(fā)癥，發(fā)生率為20%～30%[25]。本研究結(jié)果顯示，CR-POPF發(fā)生率為21.7%，LSPDP組胰瘺發(fā)生率為23.7%，OSPDP組為18.2%，與其他研究中胰瘺發(fā)生率相當(dāng)。一項國際多中心回顧性研究顯示，與OSPDP相比，LSPDP的短期與長期并發(fā)癥較少[26]。本研究在術(shù)后并發(fā)癥方面，盡管統(tǒng)計學(xué)上兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但1例接受OSPDP的患者，術(shù)后出現(xiàn)腹腔出血，并經(jīng)介入及二次手術(shù)止血；LSPDP組未發(fā)生術(shù)后出血。由此可見，在手術(shù)恢復(fù)方面，我們認(rèn)為腹腔鏡可能更優(yōu)于開放手術(shù)。

綜上所述，LSPDP與OSPDP均被證明是安全、有效的；在脾臟保留率方面，腹腔鏡手術(shù)被證明優(yōu)于開放手術(shù)；且在術(shù)后恢復(fù)方面，LSPDP可能更優(yōu)于OSPDP。本研究仍存在一定的局限性，納入的樣本量較少，可能存在一定的偏倚，且研究中觀察的并發(fā)癥均為短期并發(fā)癥，因此，未來亟需更多大樣本隨機對照試驗研究及更長隨訪時間的前瞻性研究來評估這兩種術(shù)式的中長期并發(fā)癥、結(jié)局情況。