多頻生物電阻抗法在血液透析患者干體重評估中的應(yīng)用研究進(jìn)展▲

李潔霞 許文炎 伍小燕

廣西貴港市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，貴港市 537100

【提要】 干體重準(zhǔn)確設(shè)定對維持性血液透析患者至關(guān)重要，使用多頻生物電阻抗法評估血液透析患者干體重可獲得較好的效果。本文就干體重設(shè)置的意義、多頻生物電阻抗法在人體容量評估中的原理和使用方法、多頻生物電阻抗法在血液透析患者干體重評估中的應(yīng)用研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

慢性腎臟病是一種常見疾病，疾病最終可進(jìn)展為終末期腎臟病，而終末期腎臟病患者需要通過腎臟替代治療來維持生命[1]。血液透析是目前最常用的腎臟替代治療方式，通過清除患者體內(nèi)潴留水分，使患者在透析結(jié)束時達(dá)到干體重，有利于保持容量平衡。因此，醫(yī)護(hù)工作者在透析前正確設(shè)置干體重對維持性血液透析患者至關(guān)重要[2]。目前，臨床評估血液透析患者干體重主要靠醫(yī)生臨床經(jīng)驗，主觀性較強，敏感性不高，常會引發(fā)患者體液清除不足或透析不充分的情況。多頻生物電阻抗法可以利用不同頻率電流精確測量身體上肢、下肢、軀干等部位體液分布，從而得出人體體液含量，且測量結(jié)果客觀準(zhǔn)確，不會受到評估時患者身體姿勢的影響[3-4]。本研究就干體重設(shè)置的意義、多頻生物電阻抗法在人體容量評估中的原理、使用方法和在血液透析患者干體重評估中的應(yīng)用研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 血液透析患者干體重設(shè)置的意義

干體重是指機(jī)體在正常水平衡下的體重，是機(jī)體沒有脫水或沒有水潴留狀態(tài)時的體重，臨床常應(yīng)用干體重評估患者血液透析后的容量狀態(tài)。科學(xué)評估和準(zhǔn)確設(shè)定干體重對于實現(xiàn)透析患者容量平衡，提高患者生存質(zhì)量有重要的意義。但是在患者透析治療中，由于干體重設(shè)置有偏差，患者常存在容量負(fù)荷不足或容量負(fù)荷過重，這對患者的長期生存質(zhì)量造成影響[5]。有研究報告，由于干體重設(shè)置不當(dāng)，在維持性血液透析患者中，25.00%～73.47%存在容量過高的問題[6-7]，9%～20%存在容量不足的問題[8-9]。干體重設(shè)置過高會導(dǎo)致血液透析患者透析脫水量不足而引起體液負(fù)荷過重，水腫、高血壓、左心室肥厚、心力衰竭甚至腦出血等并發(fā)癥發(fā)生率增高，從而導(dǎo)致患者的長期生存率降低。干體重設(shè)置過低會導(dǎo)致患者血液透析中脫水過多而引起容量不足相關(guān)不良事件的發(fā)生，如眩暈、耳鳴、抽搐甚至低血壓，患者可因并發(fā)癥不耐受而縮短透析時間，從而影響透析充分性和患者的透析依從性[10]。

透析患者的干體重容易受患者營養(yǎng)狀態(tài)等因素的影響，應(yīng)每2周評估一次干體重。傳統(tǒng)的干體重評估方法是臨床評估法，即依據(jù)患者水腫程度、透析過程中的低血壓、痙攣等臨床情況判斷，有方便、快速的優(yōu)勢，但易受主觀因素和基礎(chǔ)疾病的影響故精確性不足[11-12]。放射性核素檢測法是檢測機(jī)體內(nèi)水含量的金標(biāo)準(zhǔn)[13]，由于其價格昂貴且操作復(fù)雜，在臨床上難以普及應(yīng)用。

2 多頻生物電阻抗法在人體容量評估中的原理和使用方法

多頻生物電阻抗法具有測量簡便、無創(chuàng)、成本低、重復(fù)性好等優(yōu)點，有研究顯示生物電阻抗法在人體容量狀況評價中有較好的效果[14]。人體體液和肌肉含有大量的水分和電解質(zhì)，導(dǎo)電性良好，電阻??；而脂肪和骨骼含水少導(dǎo)電不良，電阻大[15]。因此，可利用各種組織生物阻抗的差異測定身體組成成分。細(xì)胞外液、細(xì)胞內(nèi)液含有多種離子，具有導(dǎo)電性，電學(xué)性質(zhì)接近于電阻；細(xì)胞膜主要由脂質(zhì)雙分子層構(gòu)成，無直流電的導(dǎo)電性，但可通過交流電，等效于電容。因此，人體的等效電路應(yīng)當(dāng)是若干電阻、電容構(gòu)成的串聯(lián)、并聯(lián)網(wǎng)絡(luò)。

生物電阻抗分析技術(shù)是評價干體重的重要工具，通過將弱交流電導(dǎo)入人體測量出人體的阻抗值而計算得到身體水分體積。由于低頻電流(頻率小于50 kHz)不能穿透細(xì)胞膜，僅能在細(xì)胞外液中傳導(dǎo)，可以測出細(xì)胞外液電阻抗，隨著電流頻率的增高，細(xì)胞膜的容抗逐漸減少，電流可通過細(xì)胞膜，在細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液中傳導(dǎo)，能夠測出總體水電阻抗，進(jìn)而通過公式計算出總體水量和細(xì)胞外液量，總體水量減去細(xì)胞外液量即得出細(xì)胞內(nèi)液量。生物電阻抗分析技術(shù)分為單頻生物電阻抗分析、多頻生物電阻抗分析等[16]。單頻生物電阻抗分析使用單個頻率(通常為50 kHz)的電流進(jìn)行測量，并不能直接測得細(xì)胞外液量、細(xì)胞內(nèi)液量、總體水量，而是定性判斷容量狀態(tài)和變化趨勢。多頻生物電阻抗分析分別使用5 kHz、50 kHz和100 kHz等交流電流來進(jìn)行測量，可直接測量細(xì)胞外液量和總體水量。多頻生物電阻抗分析比單頻生物電阻抗分析能獲取更多、更準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)，尤其是細(xì)胞內(nèi)液、細(xì)胞外液，能直接得到人體細(xì)胞內(nèi)外液體狀態(tài)的信息，更具有臨床應(yīng)用價值。

多頻生物電阻抗測量操作前應(yīng)排除禁忌證：配有心臟起搏器的患者禁止使用，在患者月經(jīng)期間、沐浴后、推拿治療后、激烈運動后不可立即進(jìn)行檢測。環(huán)境溫度保持在20～25℃之間，實施檢測前，去除身體金屬物質(zhì)，脫去襪子、手套，囑患者排空大小便，盡量穿著輕便的衣物?；颊邷y量前應(yīng)保持空腹，站立位測量者應(yīng)靜立5 min后再進(jìn)行測量，仰臥位測量者應(yīng)靜躺30 min后再進(jìn)行測量。在機(jī)器上準(zhǔn)確輸入受試者身高、體重；開始實施測試時囑咐患者放松，在測試平臺上的相關(guān)足部電極上站立，雙腿間的皮膚不能接觸，雙臂應(yīng)適量張開至與軀干呈15°左右的夾角，不要直接接觸軀干；雙手手掌將手部電極握住，若患者手掌、腳掌的角質(zhì)層較厚或者皮膚干燥，其皮膚導(dǎo)電性可降低，可將濕紙巾墊在皮膚與電極間，以增加皮膚導(dǎo)電性[17]。El-Kateb等[18]的研究結(jié)果顯示，血液透析患者容量負(fù)荷的變化與測量時的體重?zé)o關(guān)，與細(xì)胞外液量呈正相關(guān)，與細(xì)胞內(nèi)液量呈負(fù)相關(guān)。故透析日前需均反復(fù)進(jìn)行生物電阻抗分析檢測以提高患者容量狀態(tài)評估的準(zhǔn)確性。

血液透析中，需維持中心血管血流量穩(wěn)定，保證心腦等重要臟器的血液供應(yīng)，血管內(nèi)液體減少主要發(fā)生在周圍血管(如上肢、下肢血管)，會使得下肢和上肢組織間隙的液體更快地進(jìn)入到患者的血管內(nèi)，下肢和上肢細(xì)胞外液體積快速降低，而軀干細(xì)胞外液體積減少量最低[19]。若下肢和上肢血管內(nèi)血容量均降低，而常規(guī)情況下，人體處于站立位，因此下肢存在高組織間隙靜水壓，會導(dǎo)致下肢組織間隙中的相關(guān)細(xì)胞外液更快進(jìn)入血管內(nèi)，因此透析患者下肢細(xì)胞外液的減少量最大[20-22]。因此，患者透析治療后的機(jī)體各部分電阻抗值均相較于治療前有所下降，其中下肢的變化值最大，軀干的變化值最小[23]。故節(jié)段性生物電阻抗分析相較全身性生物電阻抗分析能更準(zhǔn)確地測量血液透析患者容量負(fù)荷的變化[24]。

3 多頻生物電阻抗法在血液透析患者干體重評估中的應(yīng)用

3.1 使用多頻生物電阻抗法評估血液透析患者的干體重有助于維持理想血壓 臨床中維持性血液透析患者高血壓的發(fā)生率高達(dá)80%～90%，而容量負(fù)荷過重是導(dǎo)致透析患者頑固性高血壓最主要的原因。黃健等[1]的研究報告，與由臨床醫(yī)師根據(jù)血液透析患者體重、癥狀、體征等基本資料評估干體重進(jìn)行對比，根據(jù)多頻生物電阻抗分析結(jié)果評估患者干體重以調(diào)整超濾量，患者的血壓達(dá)標(biāo)率有明顯的提升。盧麗芬等[25]的Meta分析結(jié)果顯示，使用多頻生物電阻抗法評估血液透析患者的干體重，超濾量設(shè)置更精準(zhǔn)，從而有助于降低患者透析后收縮壓，改善動脈僵硬情況。鄭華等[26]應(yīng)用多頻生物電阻抗法評估維持性血液透析患者干體重并調(diào)整超濾量對血壓的影響，結(jié)果顯示調(diào)整超濾量4周后患者血壓下降，且患者心率穩(wěn)定，無低血壓、肌肉痙攣等過度超濾的臨床表現(xiàn)。

3.2 使用多頻生物電阻抗法評估血液透析患者的干體重有助于減少心血管并發(fā)癥 慢性腎衰竭患者常因容量負(fù)荷增加而發(fā)生心肌重構(gòu)、心肌纖維化，引起心力衰竭、惡性心律失常等致死性心血管疾病。Kim等[27]的研究報告，與根據(jù)臨床經(jīng)驗評估干體重比較，采用生物電阻抗法評估干體重的血液透析患者的全因病死率更低。孫曉等[28]采用生物電阻抗法評估血液透析患者干體重，并調(diào)整透析脫水量，患者的收縮壓和舒張壓較調(diào)整前顯著下降，左心房內(nèi)徑、左心室舒張末內(nèi)徑、舒張期室間隔厚度、左心室后壁厚度、左室射血分?jǐn)?shù)等均優(yōu)于調(diào)整前，患者心臟結(jié)構(gòu)和心功能明顯改善。有研究報告，應(yīng)用生物電阻抗法對血液透析患者進(jìn)行干體重管理與調(diào)整，患者急性并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降[29]。

4 小 結(jié)

干體重達(dá)標(biāo)是血液透析充分的前提。目前臨床評價干體重的方法較多，其中放射性核素檢測法準(zhǔn)確、可靠，但是價格昂貴、操作復(fù)雜。生物電阻抗法具有操作簡單、無創(chuàng)、可重復(fù)等特點，能夠反映血液透析患者容量負(fù)荷，臨床醫(yī)生可適時調(diào)整患者干體重，改善患者長期預(yù)后。由于生物電阻抗法所使用的校正公式大多來自于健康成人的參考值，且受溫度、離子濃度和測量部位紅細(xì)胞比容變化等因素影響，測量結(jié)果存在不可避免的偏倚。因此，如何個體化、綜合性地應(yīng)用生物電阻抗法評估干體重尚待臨床進(jìn)一步研究。