物理振動排石治療輸尿管軟鏡術(shù)后腎下盞殘石

梁 柯 柯尊金 黃建洪 金 剛 費 翔

(浙江省平湖市第一人民醫(yī)院泌尿外科，平湖 314200)

腎下盞位于腎集合系統(tǒng)的最低處，尿液中的晶體、尿酸及基質(zhì)等物質(zhì)易沉積于此，腎盂、其他腎盞以及輸尿管結(jié)石也會游走至此，故腎下盞結(jié)石較為常見[1]，在腎結(jié)石中占比高達36%[2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，輸尿管軟鏡碎石術(shù)成為治療腎結(jié)石的重要方式，但由于腎下盞獨特的生理結(jié)構(gòu)，清石率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于中上盞結(jié)石。體外物理振動排石(external physical vibration lithecbole，EPVL)有利于殘石排出[3]。本文回顧性分析2019年1月～2021年1月80例輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)后腎下盞殘石資料，術(shù)后EPVL和傳統(tǒng)排石各40例，探討EPVL治療輸尿管軟鏡術(shù)后腎下盞殘石的安全性及有效性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲；②腎下盞結(jié)石或合并其他上尿路結(jié)石，結(jié)石總直徑<2.5 cm，行輸尿管軟鏡鈥激光碎石，術(shù)后KUB或CT檢查有明顯殘余結(jié)石(>3 mm)[4]，且支架管位置良好。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①BMI≥35；②單一殘石≥6 mm，總殘石負(fù)荷>1.2 cm或形成輸尿管石階；③馬蹄腎，腎重復(fù)畸形；④重要器官(心、肝、腦、肺等)功能障礙；⑤凝血功能障礙。

共納入80例，年齡32～78歲，(56.8±13.2)歲。交待EPVL的優(yōu)缺點后由患者選擇，EPVL和傳統(tǒng)排石各40例，2組年齡，性別，BMI，腎盂與腎下盞夾角(infundibulo pelvic angle，IPA)，術(shù)前結(jié)石負(fù)荷，術(shù)后腎下盞殘石負(fù)荷、個數(shù)、CT值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較(n=40)

1.2 治療方法

2組均行輸尿管軟鏡鈥激光碎石，手術(shù)由同一醫(yī)生操作，術(shù)前常規(guī)留置雙J管2周，經(jīng)輸尿管導(dǎo)入鞘置入輸尿管軟鏡至腎盂，鈥激光碎石，較大結(jié)石用網(wǎng)籃取出[5]，留置雙J管。術(shù)后第2天行KUB或CT檢查，發(fā)現(xiàn)殘石或結(jié)石碎屑堆積，立即予以輔助排石治療。術(shù)后2周在膀胱鏡下取出雙J管。

所有EPVL由同一醫(yī)師進行，治療前大量飲水(>2000 ml)，保證膀胱充盈，靜脈注射間苯三酚80 mg、呋塞米20 mg。平臥位，使用Friend-Ⅰ體外物理振動排石機[鄭州富健達醫(yī)療器械有限公司，豫食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2012第2260216]。床體調(diào)成頭低腳高位，設(shè)定參數(shù)：振動頻率21～30 Hz，振幅5 mm。超聲監(jiān)測殘石，主振子于結(jié)石的位置施加振動，實時調(diào)整振動強度，基底副振子驅(qū)使下盞殘石落入腎盂內(nèi)。床體調(diào)成頭高腳低位，副振子輔助將殘石推入輸尿管內(nèi)排出。每次振動6～8 min，囑患者盡量憋尿，最后排尿并由醫(yī)生或患者收集結(jié)石，測量結(jié)石大小。EPVL后繼續(xù)采取變換體位排石及增加跳繩運動，2周仍有殘石者再次行EPVL排石。

對照組采用傳統(tǒng)排石法，靜脈注射間苯三酚80 mg、呋塞米20 mg，并囑患者每日大量飲水(>3000 ml)，指導(dǎo)患者每日采用頭低腳高、變換體位及健側(cè)臥位排石方法，增加跳繩運動。

1.3 觀察指標(biāo)

①結(jié)石排凈率：輸尿管軟鏡術(shù)后第3天、1周、2周、4周行KUB或CT，記錄結(jié)石排凈率(殘余結(jié)石或碎屑堆積<4 mm為排凈)；②并發(fā)癥：包括發(fā)熱(體溫>38 ℃)、肉眼血尿、腰痛、尿外滲(CT提示)等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

EPVL組振動排石1次32例，2次8例，操作順利。與對照組相比，EPVL組術(shù)后第3天、1周、2周、4周清石率均明顯提高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，2組術(shù)后發(fā)熱、血尿、腰痛及尿外滲發(fā)生率差異均無顯著性(P>0.05)，見表2。術(shù)中均未出現(xiàn)輸尿管斷裂、腎破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，EPVL組均未出現(xiàn)腎包膜下血腫、腎臟損傷等并發(fā)癥，2組術(shù)后均無感染性休克及遲發(fā)性腎臟損傷等并發(fā)癥。術(shù)后發(fā)熱5例，予抗生素治療后恢復(fù)正常；肉眼血尿41例于軟鏡術(shù)后1～2 d自行消失，4例取出輸尿管支架后血尿消失；腰痛9例，均在結(jié)石排除后緩解；尿外滲2例，無特殊處理，4周后復(fù)查CT尿外滲均消失。

表2 2組觀察指標(biāo)比較(n=40)[n(%)]

3 討論

隨著輸尿管軟鏡技術(shù)的不斷提升及配套設(shè)備的不斷更新，手術(shù)適應(yīng)證也不斷擴大，2018年歐洲泌尿外科指南將輸尿管軟鏡作為1～2 cm腎下盞結(jié)石的一線治療方式。腎下盞結(jié)石清石率低于非腎下盞結(jié)石[6]，主要因為解剖位置特殊，下盞杯口低于腎盂出口的水平面，漏斗部狹長，IPA小等[7]，對殘石的排出構(gòu)成障礙[8]。加快腎下盞結(jié)石碎片排出一直是臨床研究的焦點。

Friends-Ⅰ型體外物理振動排石機利用振動及體位改變可以促進結(jié)石排出，工作原理是利用多方位物理簡諧振動慣性引導(dǎo)技術(shù)，主振子提供水平簡諧振動波具有離心振動作用，可使結(jié)石懸浮于腎內(nèi)液體中，副振子具有促推作用，利用體位排石原理，調(diào)整排石床角度，引導(dǎo)結(jié)石沿腔道排出[9]。本研究中EPVL改變患者體位，即頭低腳高，使腎下極位于腎臟最高處，配合主副振子的離心振動作用，術(shù)后第3天結(jié)石排凈率達35%，4周達95%，均高于對照組，且不增加并發(fā)癥發(fā)生率。Tao等[10]的研究顯示EPVL術(shù)后1天、1周、2周、4周清石率均高于對照組，2組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。陳嘉興等[11]的研究結(jié)果也證實EPVL的有效性和安全性。Peng等[12]和許長寶等[13]的研究同樣顯示物理治療能有效提高輸尿管軟鏡和ESWL術(shù)后殘石的清石率，且無明顯副作用。

我們的經(jīng)驗是，對于≤4 mm的殘石，物理振動排石效果較好。操作過程中需超聲實施指導(dǎo)，對于不同位置的殘石有針對性地調(diào)整體位，腎下盞殘石采取頭低腳高位，上、中盞殘石采取頭高腳低位，輸尿管殘石采取頭高腳低位或直立位。本研究樣本量仍較少，還需要繼續(xù)積累并開展多中心研究，對結(jié)石的成分、位置及解剖等因素綜合分析，以提高物理振動排石的有效性和科學(xué)性。

綜上，物理振動排石可促進輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)后腎下盞殘石排出，提高清石率，在IPA過小時仍可保持較高的排石效率，且無不良反應(yīng)發(fā)生，簡單易行，安全有效，經(jīng)濟適用，值得在臨床中推廣應(yīng)用。