全內(nèi)鏡下椎板開窗減壓術(shù)(Endo-LOVE)治療青壯年鈣化型L5/S1椎間盤突出癥

宋坤鋒 馬海軍 周紅剛

(河南省直第三人民醫(yī)院椎間盤中心，鄭州 450006)

青壯年腰椎間盤突出患病率日趨升高[1]，尤其L5/S1椎間盤突出并鈣化[2]，通常以開放手術(shù)為主，但存在出血多、恢復(fù)慢、腰椎活動受限等并發(fā)癥[3,4]。青壯年鈣化型腰椎間盤突出癥(calcified lumbar disc herniation，CLDH)具有突出物較大且硬、與周圍硬膜囊和神經(jīng)根等粘連、術(shù)中有效操作空間小等特點。由于工具、技術(shù)等的限制，對于L5/S1CLDH，大部分內(nèi)鏡醫(yī)生會采取經(jīng)椎板間入路，突破黃韌帶[5]，將工作套管置入硬膜囊及神經(jīng)根的腋下操作，但這種情況極易擠壓損傷馬尾神經(jīng)或S1神經(jīng)根，尤其椎板間窗狹窄伴鈣化型椎間盤突出。我們對CLDH采用微創(chuàng)全內(nèi)鏡下椎板開窗減壓術(shù)(即Endo-LOVE技術(shù))，具有操作簡單、開窗安全高效等優(yōu)勢。本文回顧性分析2018年4月～2020年10月Endo-LOVE技術(shù)治療青壯年鈣化型L5/S1腰椎間盤突出癥56例1年以上的隨訪結(jié)果，探討其近期療效。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組56例，男38例，女18例。年齡16～45歲，(33.7±12.6)歲。病程3～36個月，(13.5±10.2)月。均以單側(cè)肢體放射痛及麻木感為主，左側(cè)25例，右側(cè)31例，直腿抬高試驗均陽性(<70°)。腰椎MRI提示L5/S1椎間盤突出，突出方向與患側(cè)S1神經(jīng)根的位置關(guān)系[6]：腋下型27例，肩型22例，混合型7例。腰椎椎管均有不同程度狹窄，但腰椎動力位片提示無明顯腰椎不穩(wěn)。

納入標準：①單側(cè)下肢放射痛和(或)麻木感，患側(cè)直腿抬高試驗<70°，可伴下腰痛或鞍區(qū)麻木；②腰椎MRI或螺旋CT檢查證實為L5/S1鈣化型椎間盤突出，可伴有髓核突出或脫出，并與癥狀及體征相符合；③保守治療3個月無效或癥狀反復(fù)發(fā)作時間≥3個月。

排除標準：①45歲以上的中老年患者；②多節(jié)段椎間盤突出；③既往有L5/S1后路手術(shù)史；④合并腰椎不穩(wěn)、腰椎感染、腰椎腫瘤、腰椎骨折、上運動神經(jīng)元損害等病變；⑤椎間孔區(qū)及椎間孔外區(qū)的目標減壓。

1.2 手術(shù)方法

采用Endo-LOVE技術(shù)[7]。使用上海懋煜醫(yī)療(集團)有限公司Endo-Surgi/Standard脊柱內(nèi)鏡手術(shù)系統(tǒng)。俯臥位，C臂X線機透視定位L5/S1椎板間隙，患側(cè)中線旁開約1 cm標記。靜脈基礎(chǔ)麻醉(右美托咪定+舒芬太尼)聯(lián)合局部浸潤麻醉(0.75%利多卡因)。沿標記點0.75%利多卡因局部浸潤麻醉，留置針頭，再次透視確定L5/S1節(jié)段及最佳入路點(上下椎板緣交點內(nèi)緣)。沿入路點切開皮膚約0.7 cm，依次置入導(dǎo)桿、擴張管，最后置入U形頭工作套管，再次透視定位，確認責(zé)任節(jié)段無誤，置入點及深度均理想。鏡下用射頻消融電極清理暴露椎板間黃韌帶、L5椎板下緣及S1椎板上緣，可視化環(huán)鋸對L5椎板下緣及S1外上緣依次部分切除，45°髓核鉗去除部分黃韌帶，鏡下充分暴露同側(cè)硬膜囊及神經(jīng)根。射頻電極止血，探查神經(jīng)根腋下，暴露鈣化椎間盤并用骨鑿鑿除。探查神經(jīng)根肩上，同樣用骨鑿鑿除鈣化椎間盤，取出盤內(nèi)退變疏松的髓核碎片，射頻電極在盤內(nèi)消融。囑患者咳嗽，觀察神經(jīng)根松弛度及硬膜囊搏動均良好。術(shù)后平臥位查雙下肢直腿抬高試驗陰性(>70°)。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后在復(fù)蘇室觀察1小時，檢查下肢運動、感覺功能，無異常后返回病房，禁食水2 h，絕對臥床24 h后，佩戴腰圍下床活動。術(shù)后地塞米松10 mg靜脈滴注3天。術(shù)后第2天復(fù)查腰椎CT、MRI，判斷突出間盤鈣化物摘除以及椎管減壓情況。出院標準：①術(shù)前疼痛麻木等癥狀明顯緩解或消失，視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)<3分；②佩戴腰圍，直立行走3 min，無跛行，癥狀無明顯變化；③復(fù)查MRI及CT對比術(shù)前可見神經(jīng)根復(fù)位，殘余鈣化物未擠壓神經(jīng)根；④手術(shù)切口愈合良好，換藥時無紅腫、滲出等表現(xiàn)。

術(shù)后1個月內(nèi)盡量臥床休息，避免彎腰、扭腰、負重及久坐久站，必要下床行走時，需在腰圍支撐保護下直立行走，時間<30 min。術(shù)后1個月后開始堅持床上腰背肌功能鍛煉及直腿抬高訓(xùn)練，以增強腰部及下肢肌力。出院后3、6、12、24個月門診復(fù)查MRI及CT，評估腰腿痛VAS評分，Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index，ODI)。末次隨訪按照MacNab標準評定療效[8]。

2 結(jié)果

56例均順利完成Endo-LOVE手術(shù)，術(shù)中透視2～4次，(2.1±0.7)次。手術(shù)時間70～130 min，(83.5±25.2)min；術(shù)中出血量20～50 ml，(30.0±6.6)ml；住院時間5～8 d，(6.6±1.3)d。術(shù)中無神經(jīng)根損傷、硬膜囊撕裂。術(shù)后3例下肢麻木感，1周后均恢復(fù)，術(shù)后無出血、感染等并發(fā)癥。術(shù)后各時間點腰腿痛VAS、ODI與術(shù)前比較均顯著改善(P<0.01)，術(shù)后12個月較術(shù)后6個月無持續(xù)改善(P>0.05)，見表1。術(shù)后隨訪12～24個月，(14.2±8.3)月。按照MacNab標準，優(yōu)40例，良11例，可5例，優(yōu)良率91.1%(51/56)。術(shù)后均未復(fù)發(fā)。典型病例資料見圖1。

表1 術(shù)前和術(shù)后各時間點VAS及ODI結(jié)果

3 討論

經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)廣泛用于腰椎間盤突癥[9～11]，但對L5/S1CLDH，由于多種因素其應(yīng)用受到一定限制[12]。隨著微創(chuàng)器械和技術(shù)的飛速發(fā)展，有報道采用Endo-LOVE治療椎間盤突出癥取得滿意療效[13,14]。除椎間孔型和極外側(cè)型椎間盤突出，其余的椎管內(nèi)椎間盤突出類型均為Endo-LOVE的適應(yīng)證。L5/S1椎板間窗的大小是內(nèi)鏡下后入路順利切除CLDH的重要因素。傳統(tǒng)的經(jīng)皮椎板間入路椎間孔鏡髓核摘除術(shù)(percutaneous endoscopic inter laminar discentomy，PEID)在處理L5/S1腋下型椎間盤突出且椎板間窗寬大時確實有很大優(yōu)勢，但對于鈣化型椎間盤突出伴椎板間窗狹窄，由于神經(jīng)及硬膜囊的正常解剖位置改變，繼發(fā)椎管狹窄和神經(jīng)根處于功能受損臨界狀態(tài)，傳統(tǒng)的PEID處理起來非常棘手。趙金龍[15]報道PEID治療L5/S1CLDH 27例，隨訪16～27個月，平均25.2月，MacNab標準優(yōu)良率92.6%(25/27)，2例術(shù)后短期下肢麻木感。當(dāng)遇到椎板間窗狹窄工作套管置入困難時再擴大椎板間窗，增加手術(shù)時間和神經(jīng)損傷風(fēng)險。張萬標等[16]也采用PEID治療36例L5/S1CLDH，但排除了椎板間窗狹窄、椎管狹窄以及中央型突出伴馬尾神經(jīng)癥狀的病例。王飛雄等[17]也提到采用PEID處理L5/S1CLDH對椎管內(nèi)干擾大，需要全麻或硬膜外麻醉，且術(shù)中容易損傷硬膜囊及神經(jīng)根。

Endo-LOVE技術(shù)特點：①不依賴鏡下動力磨鉆的情況下，使用鏡外環(huán)鋸處理L5椎板下緣、S1椎板上緣以及S1上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣；②打開同側(cè)黃韌帶起止點后，能夠輕松切除同側(cè)黃韌帶，完成硬膜囊及神經(jīng)根背側(cè)的減壓，直觀顯露突出鈣化的椎間盤及受壓神經(jīng)根，減壓過程對神經(jīng)根刺激小，減少術(shù)中擠壓或損傷神經(jīng)根風(fēng)險[13]，并對S1神經(jīng)根進行360°減壓松解；③對關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)破壞少，對脊柱穩(wěn)定性影響小[18]；④術(shù)中透視次數(shù)較傳統(tǒng)椎間孔鏡技術(shù)少，有開放手術(shù)經(jīng)驗的脊柱醫(yī)師便于掌握，學(xué)習(xí)曲線較短[13]。本研究中，我們采用Endo-LOVE技術(shù)，局麻下利用全可視化環(huán)鋸擴大椎板間窗，56例均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，隨訪12～24個月，優(yōu)良率91.1%(51/56)，近期療效滿意，與文獻[5,13,19]報道相近。

我們的手術(shù)技巧：①術(shù)中定位應(yīng)將工作套管“鴨舌”置于同側(cè)椎板間窗中央或上下關(guān)節(jié)突交界內(nèi)緣。②工作通道建立后可視化環(huán)鋸減壓順序，應(yīng)先從L5椎板下緣近棘突根部向外側(cè)切除至上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)交界部，再從S1椎板上緣近棘突中線向外側(cè)切除至上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)面，暴露黃韌帶上下起止點，上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)面可以使用鏡下骨鑿或鏡下椎板咬骨鉗去除，以充分松解神經(jīng)根背側(cè)。③在可視化環(huán)鋸切除椎板上下緣時覆蓋骨面1/2鋸或2/3鋸，避免覆蓋滿鋸，以方便觀察環(huán)鋸深度。先逆時針旋轉(zhuǎn)環(huán)鋸，當(dāng)鋸齒均沒入骨質(zhì)后，再改成順時針或往復(fù)鋸，避免環(huán)鋸打滑或誤入椎弓根。在環(huán)鋸將要切透椎板時，緩慢旋轉(zhuǎn)環(huán)鋸，并改變用力方向，即可切掉骨塊，避免環(huán)鋸?fù)蝗煌黄谱蛋逑聦佣鴵p傷神經(jīng)或硬膜。④對于青壯年L5/S1CLDH，無論椎板間窗大小，均需要椎板開窗切除同側(cè)黃韌帶，背側(cè)徹底減壓，以擴大視野，提高操作靈活度以及安全性。⑤鏡下用射頻消融電極徹底止血，并充分分離暴露突出鈣化的椎間盤，采用鏡下骨鑿、鏡下環(huán)鋸、椎板咬骨鉗等器械，小心去除頂壓神經(jīng)根的鈣化物。由于背側(cè)已充分減壓，不必完全切除硬膜囊腹側(cè)及無癥狀側(cè)的鈣化物[20]，否則容易引起神經(jīng)根和硬膜囊損傷，增加手術(shù)時間及出血。

綜上所述，Endo-LOVE治療青壯年L5/S1CLDH簡單實用，尤其是椎板間窗嚴重狹窄以及肩型CLDH。該技術(shù)總體手術(shù)安全性可控，容易普及，近期療效滿意，遠期療效還需進一步隨訪觀察。