中醫(yī)聯(lián)合康復(fù)治療肌少癥

劉箐，張琦，李夢(mèng)醒，唐巍

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，合肥 230038；2.中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)康復(fù)醫(yī)學(xué)科

肌少癥由Rosenberg[1]于1989年首次提出。肌少癥是與年齡相關(guān)的骨骼肌質(zhì)量和功能喪失的一種肌肉疾病[2]，其根源是軀體內(nèi)不斷變化的肌肉不良[3]。早期肌少癥表現(xiàn)為肌肉減少，小腿圍度下降，隨著病情的進(jìn)展，肌少癥會(huì)影響患者肌力和平衡功能，增加跌倒和骨折的風(fēng)險(xiǎn)，損害日?；顒?dòng)能力，降低生活質(zhì)量[4]。歐洲老年人肌細(xì)胞減少癥工作組(EWGSOP)強(qiáng)調(diào)：早期有效的干預(yù)措施，可以預(yù)防、延緩、治療甚至逆轉(zhuǎn)肌肉減少癥[3]。因此，及時(shí)篩查和盡早地介入治療，對(duì)肌少癥患者的遠(yuǎn)期康復(fù)具有重要意義。目前國(guó)內(nèi)臨床對(duì)肌少癥研究較少，尚缺乏確切診斷標(biāo)準(zhǔn)及系統(tǒng)性治療方案。中醫(yī)藥治療肌少癥療效確切[5-7]，現(xiàn)代康復(fù)可及時(shí)診斷，早期預(yù)防、治療肌少癥[8-10]。因此以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)理念可優(yōu)化肌少癥診療策略，為臨床有機(jī)運(yùn)用提供參考。

1 中西融合，評(píng)定先行

EWGSOP將肌少癥定義為老年人骨骼肌質(zhì)量、力量及功能下降的一種肌肉疾病[11]。研究發(fā)現(xiàn)，肌肉蛋白質(zhì)凈合成減少、骨骼肌纖維數(shù)量下降、細(xì)胞氧化損傷及修復(fù)受損是肌少癥發(fā)病的主要原因[12]。與患者年齡、活動(dòng)量減少、營(yíng)養(yǎng)狀況等相關(guān)。中醫(yī)將肌少癥歸屬于“痿證”“虛勞”“羸瘦”等范疇，病位在肌肉筋脈，主要與腎精不足，脾胃臟腑虛弱相關(guān)?！端貑枴け旧衿贰捌⒉貭I(yíng)，營(yíng)舍意，脾氣虛四肢不用，五臟不安”。脾主肌肉，脾能運(yùn)化水谷精微，人體肌肉的豐滿、壯實(shí)及發(fā)揮其正常的收縮功能都賴于水谷精微的滋潤(rùn)、濡養(yǎng)。

肌少癥在臨床表現(xiàn)上相對(duì)缺乏特異性，以虛弱、步行困難、步態(tài)遲緩、易跌倒、四肢纖細(xì)無力等為臨床表現(xiàn)，日常生活中極易影響患者生活質(zhì)量，其診斷也因“老化”一詞常被忽略。肌少癥的診斷依賴于肌力、肌強(qiáng)度、肌量的評(píng)定[13]，肌少癥發(fā)展可以分為3期：僅肌量減少的準(zhǔn)肌少癥期；肌量減少伴肌功能減退或伴肌力下降之肌少癥期；肌量減少、肌力和肌功能下降同時(shí)存在的嚴(yán)重肌少癥期?？祻?fù)評(píng)定可以系統(tǒng)、準(zhǔn)確、及時(shí)地篩查肌少癥，判斷患者所處階段，對(duì)肌少癥患者的遠(yuǎn)期康復(fù)具有重要指導(dǎo)意義(表1)。

表1 肌少癥評(píng)定量表

1.1 肌少癥的預(yù)測(cè)評(píng)估 預(yù)測(cè)或發(fā)現(xiàn)肌少癥一般使用簡(jiǎn)易五項(xiàng)評(píng)分問卷(SARC-F)、Ishii量表、簡(jiǎn)易評(píng)分綜合腿圍評(píng)分(SARC-CalF)等綜合測(cè)試。

SARC-F[14]是可以用于臨床實(shí)踐的綜合性量表，常用于肌少癥潛在人群篩查。量表包括5部分：力量、幫行走、從坐著椅子站起來、爬樓梯和跌倒。評(píng)分范圍為0～10分(每部分0～2分，分?jǐn)?shù)越高預(yù)后越差)，以4分為界，4分以下即為健康，4分及以上代表有癥狀。

Ishii等[15]篩選測(cè)試量表，通過計(jì)算年齡、握力和小腿圍3方變量的方程得出的分?jǐn)?shù)，得分越高，肌少癥患病率越高。推薦診斷截點(diǎn)為：男性≥105分、女性≥120分。

SARC-CalF量表[16]是將SARC-F與小腿圍數(shù)據(jù)相關(guān)聯(lián)，小腿圍是肌少癥的敏感指標(biāo)。該量表在SARC-F評(píng)分的基礎(chǔ)上對(duì)測(cè)試者腿圍進(jìn)行評(píng)分：女性腿圍≤33 cm為10分，男性腿圍≤34 cm為10分；女性腿圍>33 cm為0分，男性腿圍>34 cm為0分;總分0～20分，評(píng)分≥11分為可疑肌少癥患者，<11分為正常。加入腿圍評(píng)分的SARC-CalF量表有效提高了肌少癥的陽(yáng)化率[17]。SARC-CalF量表是更適用于肌少癥預(yù)測(cè)評(píng)估的量表，將肌少癥最為敏感的身體指標(biāo)——“腿圍”納入標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合SARC-F對(duì)潛在患者的日常生活風(fēng)險(xiǎn)程度進(jìn)行綜合評(píng)分，是更為全面的一種測(cè)定方式。

1.2 肌少癥的診斷 EWGSOP建議：以肌肉力量弱為重要特征，如果同時(shí)存在肌肉數(shù)量和質(zhì)量的減少，可確診肌少癥，如果出現(xiàn)體能差，則視為嚴(yán)重肌少癥[18]。肌力的變化是初篩肌少癥的重要指標(biāo)，肌肉數(shù)量和質(zhì)量的變化則是診斷肌少癥的關(guān)鍵截點(diǎn)，三者互為補(bǔ)充。

1.2.1 肌力測(cè)定 肌力測(cè)定主要包括握力、站立測(cè)試及徒手肌力(MMT)測(cè)定法。

握力測(cè)試和椅子站立實(shí)驗(yàn)是檢測(cè)肌力的常用辦法，握力檢測(cè)方便快捷，且與身體其他肌肉都具有良好的相關(guān)性，因此臨床檢測(cè)肌力常以握力為第一站[11]。握力檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)為：優(yōu)勢(shì)手握力，男性握力>25 kg，女性握力>16 kg為正常[19]。椅立試驗(yàn)同樣可以快捷有效地檢查受試者肌力狀況[20]。

MMT測(cè)定分為上、下肢及軀干肌群肌力測(cè)定，使患者保持標(biāo)準(zhǔn)體位姿勢(shì)，通過觀察相關(guān)肌肉對(duì)抗肢體重力及由檢查者施加的阻力，根據(jù)患者動(dòng)作完成能力，評(píng)定肌力。肌力檢測(cè)分6級(jí)：0級(jí)無肌肉收縮；1級(jí)肌肉輕微收縮，但相應(yīng)關(guān)節(jié)不能活動(dòng)；2級(jí)在減重下相應(yīng)關(guān)節(jié)可做全范圍活動(dòng)；3級(jí)可抗重力但不可抗阻力；4級(jí)能抗重力及抗一定阻力；5級(jí)即擁有正常肌力，可以抗重力及充分的阻力。MMT具有良好的信度和效度及良好的外部和內(nèi)部有效性，一種有效的臨床檢測(cè)[21]。

1.2.2 肌肉數(shù)量測(cè)定 據(jù)肌少癥定義，肌肉數(shù)量雖不作為唯一標(biāo)準(zhǔn)，卻是自我診斷要求之一[22]。雙能量X線吸收測(cè)定術(shù)(DXA)、生物電阻抗法(BIA)可測(cè)試肌肉數(shù)量,四肢骨骼肌質(zhì)量指數(shù)(ASMI)等可輔助肌肉數(shù)量的檢測(cè)。

DXA是分析身體成分的金標(biāo)準(zhǔn)技術(shù),具有準(zhǔn)確、簡(jiǎn)單、實(shí)用、低成本和低輻射等優(yōu)勢(shì)，可以將肌肉質(zhì)量“生理性”喪失的受試者與“病理性”喪失肌肉的受試者區(qū)分開。

生物電阻抗分析(BIA)是一種用于評(píng)估肌肉減少癥的低肌肉量的公認(rèn)技術(shù)，因?yàn)樗峁┝艘环N可負(fù)擔(dān)的、無創(chuàng)的測(cè)試，可以在幾分鐘內(nèi)完成。BIA不需要高技能的人員，并且可以立即獲得結(jié)果。

ASMI即四肢肌量(ASM)/身高2得出數(shù)值。如低于青年健康人峰值的兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差可診斷肌肉數(shù)量減少，閾值為：男性<7.26 kg/m2、女性<5.45 kg/m2。

1.3 肌少癥的嚴(yán)重程度測(cè)定 當(dāng)患者出現(xiàn)肌肉力量、數(shù)量、質(zhì)量下降并伴有體能下降即為嚴(yán)重的肌少癥。體能測(cè)試主要有：步態(tài)速度、400 m步行、簡(jiǎn)易體能狀況量表(SPPB)。

步態(tài)速度可以獨(dú)立預(yù)測(cè)死亡[23]，EWGSOP定義步速<0.8 m/s為肌少癥發(fā)病臨界值[5]。400 m步行[24]測(cè)量步態(tài)計(jì)時(shí)的速度,評(píng)估步行能力和耐力。參與者被要求完成20圈20 m，要求測(cè)試最快時(shí)間，休息次數(shù)不高于2次。SPPB是一種綜合測(cè)試，包括步態(tài)速度評(píng)估、平衡測(cè)試和椅子站立測(cè)試，最高分為12分，≤8分表示身體表現(xiàn)差。

2 標(biāo)本兼治針?biāo)幙祻?fù)兼用

早期介入針灸及康復(fù)治療，可以預(yù)防及延緩肌少癥進(jìn)程[25-27]?！端貑枴ゐ粽撈氛擆粲校骸肮史螣崛~焦，則皮毛虛弱急薄，著則生痿躄也。心氣熱……生脈痿……肝氣熱……發(fā)為筋痿。脾氣熱……發(fā)為肉痿。腎氣熱……發(fā)為骨痿”。由此聯(lián)系現(xiàn)代分型互為對(duì)應(yīng)，以期治療：準(zhǔn)肌少癥期，肺為臟之長(zhǎng)，痿病以肺為先，痿躄起，隨著病情發(fā)展肌細(xì)胞開始減少，肌肉軟弱，皮膚麻木不仁表現(xiàn)類于肉痿，進(jìn)入肌少癥期，肌肉功能下降，宗脈弛縱，痿弱無力，似筋痿，嚴(yán)重肌少癥期，腎精不足，提舉無力，腰脊不舉，足不仁地，牙齒枯槁，形同脈痿、骨痿。

2.1 準(zhǔn)肌少癥期 此期患者肌量開始減少，但是肌肉力量沒有太大改變，肌肉功能正常，一般采用增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練[28]?？祻?fù)多以肌肉等長(zhǎng)收縮及抗阻訓(xùn)練為主。痿病之發(fā)，以肺為先，肺主治節(jié)，朝百脈，若肺為外感之邪侵犯，則津液不生，皮毛焦而肢體廢，中醫(yī)治療祛邪為主。

2.1.1 針?biāo)幹委?痿病標(biāo)本虛實(shí)，以虛為疾病之本。準(zhǔn)肌少癥期多實(shí)證，應(yīng)祛外邪和經(jīng)脈?！爸T痿喘嘔，皆屬于上”。肺熱生焦，發(fā)為痿躄。肺不能輸布津液以濡養(yǎng)五臟，外邪肆侵，遂致四肢筋脈失養(yǎng)、痿弱不用，治療上要先清肺熱再祛外邪，臨癥取穴多用手太陰肺經(jīng)經(jīng)穴。肺熱津傷者，應(yīng)泄肺熱、降肺氣、宣竅絡(luò)：清燥救肺湯加減，針孔最、列缺、尺澤、肺俞；濕熱浸淫者，清熱利濕，通利經(jīng)脈：加味二妙丸加減，針陰陵泉、大椎、豐隆。脾胃虛弱者，補(bǔ)中益氣，健脾升清；參苓白術(shù)散、補(bǔ)中益氣湯加減。針脾俞、胃俞、中脘。肝腎虧損者，補(bǔ)益肝腎，滋陰清熱：虎潛丸加減，針太溪、太沖、肝俞、腎俞、三陰交。

2.1.2 康復(fù)訓(xùn)練 此階段以肌細(xì)胞減少為主要表現(xiàn)，肌力影響不明顯，肌力4～5級(jí)，應(yīng)以鞏固現(xiàn)有肌力，同時(shí)增加肌力為目的，可進(jìn)行等速訓(xùn)練、等長(zhǎng)訓(xùn)練及肌肉抗阻訓(xùn)練。

等速訓(xùn)練包含等速向心及等速離心肌力訓(xùn)練。等長(zhǎng)訓(xùn)練以離心等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練(EI)為主：受控制下的離心收縮和持續(xù)一定時(shí)間的收緊，每個(gè)EI需要保持2～7 s，并動(dòng)用到人體所有7種基本運(yùn)動(dòng)模式。EI練習(xí)能夠一定程度上完成拉伸、泡沫軸(小滾筒)放松及其他一些矯正性練習(xí)，EI能夠增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)質(zhì)量，提高運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)，在提升肌力和增長(zhǎng)肌EI訓(xùn)練有著獨(dú)到之處。肌肉抗阻訓(xùn)練包括徒手抗阻力主動(dòng)訓(xùn)練和加重物抗阻力主動(dòng)訓(xùn)練為主，目的是保持現(xiàn)有肌力同時(shí)恢復(fù)受損肌力，因?yàn)榇穗A段患者肌力已有受損，肌力維護(hù)與提升是康復(fù)訓(xùn)練的核心。

此階段，因患者擁有趨于正常的肌力，康復(fù)以抗阻訓(xùn)練為主。EI訓(xùn)練及肌肉抗阻訓(xùn)練可以提高患者肢體肌力，有研究顯示肌力訓(xùn)練可以增加肌肉力量緩解肌少癥[29]。

2.2 肌少癥期 此期肌肉功能下降?；颊呒∪夤δ荛_始減退，肢解伸利不行，肌力3～4級(jí)，分屬筋痿的“宗筋弛縱”。束骨利關(guān)節(jié)是筋的主要作用，于此中西醫(yī)治療都以通利關(guān)節(jié)，恢復(fù)功能為要。此階段患者核心肌群肌力下降，平衡能力受到影響，因此康復(fù)治療以核心肌群訓(xùn)練及平衡訓(xùn)練為主。

2.2.1 針?biāo)幹委?筋脈無力，宗筋縱。肝主筋，腎主骨，筋骨強(qiáng)健，肢體充盈有力。肌少癥時(shí)期，肌肉不盛，筋脈漸弛?？捎檬ビ鷾?、五陽(yáng)還補(bǔ)湯，益氣養(yǎng)營(yíng)，通淤活血。針刺照海、水泉穴(屬水，而肝經(jīng)屬木，水生木，因此水泉穴是肝經(jīng)的母穴)、髀關(guān)、(丘墟樞機(jī)膽經(jīng)的上升樞紐)、懸鐘(膽經(jīng)，上病下治)。此期治療，對(duì)癥為主。

針對(duì)肢節(jié)痿廢，以行氣通陽(yáng)，匯合奇經(jīng)為治則。多取陽(yáng)穴，陽(yáng)氣主升發(fā)，血得溫而行?？捎冒贂?huì)、丘墟、髀關(guān)、陽(yáng)陵泉。百會(huì)屬督脈，諸陽(yáng)之會(huì)，此穴陽(yáng)氣最盛，針之調(diào)動(dòng)陽(yáng)氣，通利氣機(jī)。丘墟，為膽經(jīng)上升樞紐所在，髀關(guān)，處下肢與腹部的連接所在，可調(diào)動(dòng)氣血，除下肢痿痹。陽(yáng)陵泉，天部風(fēng)氣匯合之地，脾土生發(fā)之源，療關(guān)節(jié)筋遲緩。

2.2.2 康復(fù)訓(xùn)練 此期肌力下降明顯3～4級(jí)，以3級(jí)為主，同時(shí)平衡覺走向失控，開始出現(xiàn)步態(tài)緩慢，平衡難控等問題?？祻?fù)訓(xùn)練以提升平衡感覺及增加核心肌群肌力為主，在原有訓(xùn)練的基礎(chǔ)上增加平衡訓(xùn)練。

核心肌群的訓(xùn)練多以與站立步行有關(guān)的肌群為主，包括豎脊肌、臀大肌、髂腰肌、股四頭肌、縫匠肌、腘繩肌等;訓(xùn)練以等速離心訓(xùn)練為主，采取離心收縮-離心收縮訓(xùn)練模式，該模式可同時(shí)訓(xùn)練主動(dòng)肌和拮抗肌2組肌群的離心收縮肌力，提高2組肌群的肌力。平衡訓(xùn)練以站立平衡和他動(dòng)態(tài)平衡為主，此階段患者可自行站立但是跌倒風(fēng)險(xiǎn)徒增，因此他動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練為主，以患者肌力狀況為基準(zhǔn)逐步提升訓(xùn)練難度，同時(shí)配合獨(dú)自站立訓(xùn)練。

2.3 肌少癥嚴(yán)重期 此期患者，肌少癥已進(jìn)入嚴(yán)重期，肝腎兩虛，站立不能，周身疲軟，肉消骨枯，需滋補(bǔ)肝腎。此期患者肌力1～3級(jí)，以助力康復(fù)訓(xùn)練為主，神經(jīng)肌肉電刺激為輔。

2.3.1 康復(fù)訓(xùn)練 助力肌力訓(xùn)練包括徒手輔助主動(dòng)訓(xùn)練、換面輔助主動(dòng)訓(xùn)練、滑車重錘的主動(dòng)訓(xùn)練以及浮力輔助主動(dòng)訓(xùn)練?；颊咴诟鞣N輔助之下，增強(qiáng)肌力。在訓(xùn)練中治療時(shí)也要根據(jù)肌力的不斷恢復(fù)改變輔助方法和輔助量。神經(jīng)肌肉電刺激(NMES)可以對(duì)廢用肌肉的力量進(jìn)行訓(xùn)練，進(jìn)而保持肌肉質(zhì)量、保持和增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度、促進(jìn)自主肌肉控制，并且減少痙攣[30]。同時(shí)也可以對(duì)于一些非神經(jīng)病變引起的廢用性肌肉萎縮起到抑制的作用。

2.3.2 針?biāo)幹委?陽(yáng)明虛，宗筋縱。帶脈損，失約束。如《推拿抉微》所述：“治骨之痿敗，宜滋補(bǔ)腎陰”。肝腎虧虛，久立不能，大肉漸脫，此期陰損及陽(yáng)，陰陽(yáng)兩虛，應(yīng)補(bǔ)益肝腎，滋陰清熱，應(yīng)以中藥治療為主，針刺為輔?？捎没撏杓訙p，補(bǔ)益肝腎。針灸治療輔以滋肝補(bǔ)腎，平和陰陽(yáng)，針刺曲泉、三陰交、復(fù)溜，絕骨。曲泉為溝通肝腎要穴；三陰交為足三陰經(jīng)氣血交會(huì)處，調(diào)補(bǔ)肝腎氣血；涌泉為腎經(jīng)母穴，可以生水，有滋補(bǔ)腎陰之功，絕骨為髓會(huì)，骨枯而髓虛，腎生髓，針刺絕骨可起補(bǔ)腎生髓之效。

3 小結(jié)

中醫(yī)聯(lián)合康復(fù)治療肌少癥，應(yīng)以評(píng)定為先，分期診治。量表初篩高危人群，肌力評(píng)定結(jié)果劃分三期，將中醫(yī)“痿證”分型與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)肌少癥分型相結(jié)合，以中醫(yī)辨證論治為治療的理法綱要，康復(fù)評(píng)定、治療貫穿始終，關(guān)注肌少癥引發(fā)的功能障礙，針?biāo)幣c康復(fù)并行，中西結(jié)合，契合當(dāng)代醫(yī)學(xué)模式觀點(diǎn)。

目前，肌少癥的診斷評(píng)估主要集中在肌量與肌力。肌量的檢測(cè)依靠輔助檢查，肌力的檢測(cè)方法則顯得更加多樣化。在肌力檢測(cè)上，臨床依舊以握力檢測(cè)作為敏感指標(biāo)，握力檢測(cè)無法代表全身肌力變化，MMT輔助檢測(cè)更為客觀，但也存在無法定量檢測(cè)的缺陷，肌力檢測(cè)儀器的引入顯得尤為重要。肌少癥嚴(yán)重程度臨床以體能好壞為標(biāo)準(zhǔn)，體能檢測(cè)是較為成熟的一環(huán)，綜合量表的應(yīng)用讓患者體能缺陷處展示得更為精準(zhǔn)[31]。在治療上，臨床依舊以干預(yù)營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)治療和藥物治療為主[32-33]。中醫(yī)聯(lián)合康復(fù)治療肌少癥的治療方式使用甚少，將針灸、中藥、康復(fù)有機(jī)結(jié)合起來，內(nèi)外聯(lián)合，多管齊下或能補(bǔ)充現(xiàn)有治療方法的不足之處，實(shí)現(xiàn)治療肌少癥的最大協(xié)同。目前，中西醫(yī)結(jié)合治療方法的相關(guān)實(shí)驗(yàn)已經(jīng)展開，如痿三針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練改善肌少癥下肢運(yùn)動(dòng)功能和平衡及步行能力及中醫(yī)聯(lián)合康復(fù)治療心力衰竭合并肌少癥等[34-35]。中醫(yī)聯(lián)合康復(fù)治療肌少癥的療效也會(huì)不斷地得到臨床試驗(yàn)的證實(shí)。

中醫(yī)聯(lián)合康復(fù)治療肌少癥臨床報(bào)道較少，對(duì)上述治療時(shí)間、頻率等參數(shù)尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，難以從中醫(yī)角度全面系統(tǒng)審視該病。今后將以中醫(yī)、康復(fù)理論為基礎(chǔ)，深入開展肌少癥的研究，探索適宜的新標(biāo)準(zhǔn)和新技術(shù)，以期為臨床治療提供新的思路與途徑。本研究創(chuàng)新性地將中醫(yī)基礎(chǔ)理論和現(xiàn)代康復(fù)理念結(jié)合，并應(yīng)用于肌少癥診療思路探討，對(duì)提高臨床診斷率和治療率具有積極意義。