雙鏡聯(lián)合精準(zhǔn)肺葉/段切除術(shù)在耐多藥空洞型肺結(jié)核治療中的臨床應(yīng)用研究

杜佳輝，張光照，袁五營，于海峰

(河南省胸科醫(yī)院胸外科，河南 鄭州 450000)

我國是結(jié)核病高發(fā)國家之一，尤其是耐多藥結(jié)核病，嚴(yán)重危害我國人民健康，是結(jié)核病控制工作中遇到的重大挑戰(zhàn)和主要障礙[1]。耐多藥肺結(jié)核病化療不僅療程長，且治療效果不理想，治療成功率僅為54%，病死率高達(dá)16%[2]。因化療對耐多藥肺結(jié)核治療的局限性，外科手術(shù)在本病治療中的作用越來越受到重視。2018年耐多藥肺結(jié)核治療指南[3]中指出，外科治療是耐藥性肺結(jié)核治療方案的一部分，如果超過2個月以上痰菌未轉(zhuǎn)陰，就可考慮手術(shù)。耐藥性空洞型肺結(jié)核是胸外科手術(shù)患者最常見的結(jié)核病類型，我們前期的研究[4-5]證明，結(jié)核空洞內(nèi)可檢測到高細(xì)菌載量和結(jié)核分枝桿菌(mycobacterium，MTB)復(fù)制活躍，且是引起利福平耐藥的主要因素。外科手術(shù)治療的目的在于切除結(jié)核菌感染的病灶較大的肺組織，促使痰菌轉(zhuǎn)陰，減輕或消除臨床癥狀。目前，手術(shù)方式主要是在全身麻醉雙腔氣管插管下，采取后外側(cè)開胸下的不同術(shù)式，部分肺切除術(shù)是可選擇的手術(shù)方式[6]。從消滅傳染源的角度看，對有手術(shù)適應(yīng)證的耐多藥肺結(jié)核患者需要及時的外科干預(yù)，但痰菌陽性的活動性肺結(jié)核及MTB殘存，所導(dǎo)致的感染傳播和支氣管殘端瘺等并發(fā)證仍是臨床中較為棘手的問題。近年來，我院采用外科胸腔鏡聯(lián)合纖維支氣管鏡觀察靶區(qū)肺段支氣管管腔情況，精準(zhǔn)指導(dǎo)吻合器縫合支氣管殘端，配合完全具有我院自主知識產(chǎn)權(quán)的球囊導(dǎo)管進(jìn)行精準(zhǔn)肺葉/段切除術(shù)治療耐多藥空洞型肺結(jié)核患者，顯著的治療效果，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法，選取2017年5月至2019年12月于河南省胸科醫(yī)院接受治療的84例耐多藥空洞型肺結(jié)核患者作為研究對象。其中，男48例，女36例，年齡34～58歲，平均年齡(37.53±2.50)歲；病程1.5～10.9年，平均病程(7.23±1.24)年；空洞類型：單發(fā)55例，多發(fā)29例；空洞位置：左上肺尖段14例，左上肺后段20例，左下肺背段12例，右上肺尖段8例，右上肺后段12例，右下肺背段18例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確定為局限空洞型肺結(jié)核[7]需行手術(shù)切除者；(2)反復(fù)咯血且結(jié)核病變局限者；(3)經(jīng)積極化療后，仍存在局限性肺內(nèi)空洞并持續(xù)排菌者；(4)痰菌均陽性；(5)耐多藥/廣泛耐藥結(jié)核病變局限者；(6)無嚴(yán)重的心、肺、肝腎等重要臟器合并癥，可以耐受手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非局限空洞型肺結(jié)核；(2)雙肺廣泛性空洞性病變(空洞直徑>15 cm或雙側(cè)肺部浸潤>75%)；(3)肺功能嚴(yán)重受損心功能不全(NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ級)；(4)BMI超過正常范圍的40%～50%；(5)有嚴(yán)重的合并癥(糖尿病失代償、胃十二指腸潰瘍惡化、肝腎功能受損)，不能耐受手術(shù)患者；(6)活動性支氣管內(nèi)膜結(jié)核；(7)未簽署手術(shù)知情同意書或不能配合治療；(8)失訪病例或資料不完整。本研究設(shè)計(jì)符合《赫爾辛基宣言》標(biāo)準(zhǔn)。

采用隨機(jī)數(shù)字表法將入選對象分為傳統(tǒng)方法組與雙鏡聯(lián)合組，均為42例，兩組性別比例、年齡、病程、空洞類型等臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組臨床資料的比較

1.2 方法

傳統(tǒng)方法組為全胸腔鏡結(jié)合精準(zhǔn)肺葉/段切除術(shù)，具體操作為以雙腔氣管插管全身麻醉，靜脈復(fù)合麻醉，觀察孔選擇腋中線第7肋間，操作孔選擇腋前線第4肋間、腋后線第9肋間。首先，充分分離胸腔粘連，然后根據(jù)結(jié)核空洞的部位、空洞與葉段支氣管及肺血管的關(guān)系確定段間層面，病灶位于肺周邊的行楔形切除術(shù)楔形切除術(shù)，靠近段支氣管、段血管、葉支氣管的行肺段或肺亞段切除術(shù)、及肺葉切除術(shù)[6]887-895。切除位置要求切緣距空洞病灶至少2 cm，術(shù)中常規(guī)送檢，排除癌性空洞，術(shù)后取空洞內(nèi)容物送檢涂片找抗酸桿菌、結(jié)核菌培養(yǎng)加藥敏、結(jié)核脫氧核糖核酸(DNA)測定、非結(jié)核分枝桿菌菌種鑒定、結(jié)核菌耐藥位點(diǎn)檢測，為術(shù)后抗結(jié)核藥物治療制定方案。雙鏡聯(lián)合組在傳統(tǒng)手術(shù)方法的基礎(chǔ)上，聯(lián)合纖維支氣管鏡方法，在纖維支氣管鏡精準(zhǔn)定位靶肺葉所屬段支氣管后，將完全由我院自主知識產(chǎn)權(quán)的球囊導(dǎo)管(一次性使用葉/段支氣管封堵器，專利號：ZL 20162051037.9)直接送至需要切除的肺段支氣管，給球囊高頻充氣，封堵肺段支氣管，并經(jīng)導(dǎo)管注入過濾無菌空氣膨脹肺葉，靶段肺葉由于球囊封堵保持膨脹狀態(tài)，鄰近肺段由于單肺通氣則呈萎陷狀態(tài)，靶段與鄰近肺段之間形成連續(xù)銳利的界線，從而找到段間層面進(jìn)行肺段精準(zhǔn)切除。

1.小氣囊；2.內(nèi)管；3.外管；4.進(jìn)氣通道；5.透氣孔；6.軟進(jìn)氣分管；7.導(dǎo)管護(hù)套；8.封堵器把手；9.進(jìn)氣分管夾子；10.換向閥；11.進(jìn)氣注射器；12.進(jìn)液注射器

1.3 觀察指標(biāo)

(1)術(shù)中氣道相關(guān)指標(biāo)：包括術(shù)中定位時間、肺萎陷時間、氣道壓及導(dǎo)管移位次數(shù)；(2)效果評價：于術(shù)后6個月，評估兩組的治療效果。包括痰菌轉(zhuǎn)陰時間及陰轉(zhuǎn)率、病灶吸收時間及減少率、空洞縮小時間及縮小率。痰菌轉(zhuǎn)陰率為術(shù)后連續(xù)2個月痰菌陰轉(zhuǎn)且不再復(fù)陽，病灶吸收率為胸部X線觀察發(fā)現(xiàn)病灶吸收范圍小于原病灶的一半，病變范圍按所有病灶相加占肺野數(shù)計(jì)算。空洞縮小率為空洞縮小范圍大于或等于原空洞的一半[8]；(3)免疫功能指標(biāo)：于前1 w與術(shù)后6個月，采用流式細(xì)胞儀CantoⅡ檢測CD3+、CD4+、CD8+水平；(4)并發(fā)癥發(fā)生率：于術(shù)后6個月，比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，主要包括肺葉/節(jié)段不張、支氣管胸膜瘺、漏氣、出血、肺部感染、胸腔積液積氣及感染播散。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

性別、空洞類型、空洞位置、痰菌陰轉(zhuǎn)率、病種吸收率、空洞縮小率及并發(fā)癥發(fā)生率為計(jì)數(shù)資料，以例數(shù)或n(%)表示，采用卡方檢驗(yàn)、Fisher精確檢驗(yàn)比較；年齡、病程、術(shù)中氣道指標(biāo)、免疫功能指標(biāo)等為計(jì)量資料，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，符合正態(tài)分布且方差齊性采用t檢驗(yàn)，不符合則采用秩和檢驗(yàn)。所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)中氣道相關(guān)指標(biāo)的比較

雙鏡聯(lián)合組術(shù)中定位時間、肺萎陷時間、氣道壓及導(dǎo)管移位次數(shù)均低于傳統(tǒng)方法組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)中氣道相關(guān)指標(biāo)的比較

2.2 兩組術(shù)后6個月治療效果的比較

雙鏡聯(lián)合組痰菌轉(zhuǎn)陰時間、病灶吸收時間及空洞縮小時間均低于傳統(tǒng)方法組，痰菌陰轉(zhuǎn)率、病灶吸收率及空洞縮小率均高于傳統(tǒng)方法組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后6個月治療效果的比較

2.3 兩組手術(shù)前和術(shù)后6個月免疫功能指標(biāo)的比較

兩組患者手術(shù)前免疫功能指標(biāo)的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)6個月后，兩組患者CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平均較手術(shù)前升高，且雙鏡聯(lián)合組較傳統(tǒng)手術(shù)組升高的更為明顯(P<0.05)，見表4。

表4 兩組手術(shù)前和術(shù)后6個月免疫功能指標(biāo)的比較

續(xù)表

2.4 兩組術(shù)后6個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率比較

術(shù)后6個月內(nèi)，雙鏡聯(lián)合組支氣管胸膜瘺、出血、感染播散及并發(fā)癥總發(fā)生率均低于傳統(tǒng)手術(shù)組(P<0.05)，而兩組肺葉/節(jié)段不張、漏氣、肺部感染及胸腔積液積氣的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組術(shù)后6個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

隨著肺結(jié)核化療觀念及治愈標(biāo)準(zhǔn)的改變，外科治療原則也在調(diào)整，逐步向微創(chuàng)化、精準(zhǔn)化方向發(fā)展，即在確保肺斷面內(nèi)無活動病灶存在的情況下，以小范圍切除病灶或肺葉為宜，盡量保留肺功能，改善患者術(shù)后生活質(zhì)量，以有效預(yù)防并發(fā)癥[9]。因此，如何準(zhǔn)確的定位病變位置，減少術(shù)中不利因素和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生隱患則具有十分重要的現(xiàn)實(shí)意義。

本研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)胸腔鏡相比，胸腔鏡結(jié)合纖維支氣管鏡，輔以球囊導(dǎo)管(一次性使用葉/段支氣管封堵器)可以更準(zhǔn)確的進(jìn)行手術(shù)定位，減少肺萎縮時間和導(dǎo)管移位次數(shù)，降低氣道壓本研究中，雙鏡聯(lián)合組在支氣管鏡精準(zhǔn)定位靶肺葉所屬段支氣管后，送入球囊導(dǎo)管(一次性使用葉/段支氣管封堵器)封堵肺段支氣管，并經(jīng)導(dǎo)管注入過濾無菌空氣膨脹肺葉，靶段肺葉由于球囊封堵保持膨脹狀態(tài)，鄰近肺段由于單肺通氣則呈萎陷狀態(tài)，靶段與鄰近肺段之間形成連續(xù)銳利的界線，段間平面確認(rèn)成功率高，平面界線連續(xù)性好，在手術(shù)操作前即能顯示出更加接近生理狀態(tài)下的段間平面，有利于隨后的肺段精準(zhǔn)切除，進(jìn)而降低了術(shù)中定位和肺萎縮的時間。同時，由于球囊導(dǎo)管封堵始終保持膨脹狀態(tài)，進(jìn)而有效的解決了因引流管內(nèi)徑過細(xì)、套囊固定穩(wěn)定性差等問題，降低氣道壓，減少導(dǎo)管移位。

肺切除的范圍要根據(jù)病變的性質(zhì)、部位和累及肺組織的多寡而定，對于局限性殘余空洞，可采用精準(zhǔn)肺段切除術(shù)。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6個月，雙鏡聯(lián)合組痰菌轉(zhuǎn)陰時間、病灶吸收時間及空洞縮小時間均低于傳統(tǒng)方法組，痰菌陰轉(zhuǎn)率、病灶吸收率及空洞縮小率均高于傳統(tǒng)方法組(P<0.05)，提示與傳統(tǒng)的胸腔鏡聯(lián)合精準(zhǔn)肺葉/段切除術(shù)相比，胸腔鏡、支氣管鏡聯(lián)合精準(zhǔn)肺葉/段切除術(shù)，輔以球囊導(dǎo)管(一次性使用葉/段支氣管封堵器)可以獲得更有效的治療效果。傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)常需要單側(cè)肺通氣，雙腔支氣管導(dǎo)管是常用方法，但多存在操作困難、對患者損害大、術(shù)后患者不適感明顯等缺點(diǎn)[10]。本研究中，通過胸腔鏡微創(chuàng)充分分離胸腔粘連后，確定結(jié)核空洞的部位、空洞與葉段支氣管及肺血管的關(guān)系，然后聯(lián)合纖維支氣管鏡精準(zhǔn)定位靶肺葉所屬段支氣管[11]，更準(zhǔn)確定進(jìn)行手術(shù)部分定位，縮小切除范圍，降低肺萎縮時間，同時改善患者的臨床癥狀，縮短痰菌轉(zhuǎn)陰、病灶減少和空洞縮小的時間。

本研究還發(fā)現(xiàn)，雙鏡聯(lián)合組患者CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平明顯高于傳統(tǒng)手術(shù)組患者(P<0.05)，結(jié)果提示經(jīng)過6個月的治療后，患者臨床療效指標(biāo)得到好轉(zhuǎn)述，細(xì)胞免疫功能得到改善[12]；進(jìn)一步觀察發(fā)現(xiàn)，雙鏡聯(lián)合組支氣管胸膜瘺、出血及并發(fā)癥總發(fā)生率均低于傳統(tǒng)手術(shù)組(P<0.05)，提示雙鏡聯(lián)合，輔以球囊導(dǎo)管(一次性使用葉/段支氣管封堵器)治療耐多藥空洞型肺結(jié)核并發(fā)癥發(fā)生率亦較低，具有較好的安全性。手術(shù)治療耐多藥空洞型肺結(jié)核患者必須要充分分離胸腔黏連，此操作存在一定的困難，非常容易導(dǎo)致胸腔污染[13]，且無論是全肺切除術(shù)或部分肺葉切除術(shù)[14]，由于鎖骨下血管與部分肺尖部病灶結(jié)合緊密、肺葉動脈與支氣管相連緊密等因素，在手術(shù)過程中容易誤傷血管，導(dǎo)致出血現(xiàn)象發(fā)生。本課題研究立足于局限空洞性肺結(jié)核的微創(chuàng)肺段切除，采用外科胸腔鏡聯(lián)合纖維支氣管鏡方法，精準(zhǔn)定位手術(shù)部位，準(zhǔn)確進(jìn)行黏連分離，減少不必要的肺損傷，術(shù)中通過支氣管鏡實(shí)時觀察靶區(qū)肺段支氣管情況，有效預(yù)防術(shù)后殘端瘺的發(fā)生。同時，在支氣管鏡精準(zhǔn)定位靶肺葉所屬段支氣管后送入球囊導(dǎo)管，經(jīng)充氣封堵后，肺內(nèi)的分泌物、細(xì)菌等也會被封堵在肺段內(nèi)，從而預(yù)防肺內(nèi)感染播散。

綜上所述，胸腔鏡結(jié)合纖維支氣管鏡，輔以球囊導(dǎo)管(一次性使用葉/段支氣管封堵器)可以更準(zhǔn)確的進(jìn)行手術(shù)定位，降低肺萎縮時間，同時改善患者的臨床癥狀，縮短痰菌轉(zhuǎn)陰、病灶減少和空洞縮小的時間，提高患者術(shù)后的免疫功能，且并發(fā)癥發(fā)生率亦較低，治療耐多藥空洞型肺結(jié)核的效果更好。