膽囊息肉治療中微創(chuàng)內(nèi)鏡保膽手術(shù)與腹腔鏡膽囊切除術(shù)的應(yīng)用效果比較

紀(jì)孝國(guó) 北票市中心醫(yī)院普外科 （遼寧 北票 122100）

內(nèi)容提要：目的：分析膽囊息肉患者治療中微創(chuàng)內(nèi)鏡保膽手術(shù)與腹腔鏡膽囊切除術(shù)的應(yīng)用效果。方法：選擇2019年1月～2020年1月本院診治的膽囊息肉患者共100例，數(shù)字表法隨機(jī)分為2組，每組50例，對(duì)照組患者給予腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，觀察組采取微創(chuàng)內(nèi)鏡保膽手術(shù)治療，比較兩組治療效果。結(jié)果：觀察組手術(shù)操作時(shí)間、肛門排氣和住院天數(shù)、出血量少于對(duì)照組，P＜0.05；治療后患者應(yīng)激創(chuàng)傷指標(biāo)低于對(duì)照組，P＜0.05；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，P＜0.05。結(jié)論：微創(chuàng)內(nèi)鏡保膽手術(shù)與腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊息肉效果差異明顯，前者術(shù)中出血和創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥低，且患者身體恢復(fù)更快，可有效減輕機(jī)體不良應(yīng)激反應(yīng)。

膽囊息肉是指膽囊壁向膽囊腔的局限性突起。隨著B(niǎo)超技術(shù)的普及，膽囊息肉已成為臨床上的常見(jiàn)病。調(diào)查顯示[1]，膽囊息肉的發(fā)病率高達(dá)5.0～9.5%。本病會(huì)對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響，因此如何有效治療膽囊息肉具有重要意義。傳統(tǒng)治療方法采用膽囊切除術(shù)，通常采用開(kāi)腹和腹腔鏡膽囊切除術(shù)，雖然可有效切除病灶組織，但會(huì)造成較多術(shù)后并發(fā)癥。隨著人們對(duì)膽囊功能和膽囊息肉性質(zhì)認(rèn)識(shí)深入，保留功能性膽囊對(duì)患者疾病的治療和術(shù)后康復(fù)有積極的作用。近年來(lái)，微創(chuàng)內(nèi)窺鏡膽囊息肉切除術(shù)已在臨床中得到廣泛應(yīng)用。該術(shù)式治療膽囊息肉療效仍有許多疑問(wèn)?；诖耍狙芯窟x擇本院診治的膽囊息肉患者共100例（樣本采集時(shí)間2019年1月～2020年1月），數(shù)字表法隨機(jī)分為2組，每組50例，對(duì)照組患者給予腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，觀察組采取微創(chuàng)內(nèi)鏡保膽手術(shù)治療。比較兩組治療效果，比較膽囊息肉患者治療中微創(chuàng)內(nèi)鏡保膽手術(shù)與腹腔鏡膽囊切除術(shù)的應(yīng)用效果，詳情如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2019年1月～2020年1月本院診治的膽囊息肉患者共100例，數(shù)字表法隨機(jī)分為2組，每組50例，本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。其中，對(duì)照組男27例，女23例，年齡31～78歲，平均（45.24±2.78）歲。病程2～18個(gè)月，平均（12.21±2.21）個(gè)月。觀察組男29例，女21例，年齡32～80歲，平均（45.00±2.21）歲。病程2～18個(gè)月，平均（12.13±2.39）個(gè)月。兩組統(tǒng)計(jì)學(xué)比較顯示P＞0.05。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合膽囊息肉臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)影像學(xué)診斷確診；②符合手術(shù)指征，且耐受患者；③患者本人或家屬知情、同意，并經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙患者；②合并心、肝、腎嚴(yán)重器官功能障礙患者；③惡性腫瘤患者；④合并出血患者。

1.2 方法

對(duì)照組患者給予腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，取仰臥位，氣管插管。麻醉有效后，用氣腹針在患者腹部建立氣腹。氣腹壓力1.5Kpa～2.0Kpa。插入腹腔鏡，在腹腔鏡引導(dǎo)下打開(kāi)第二孔和第三孔，逐一放置手術(shù)器械，在腹腔鏡下顯露膽囊，用生物鉗夾住膽囊管和膽囊動(dòng)脈，后電凝刀切除取出，取出膽囊后，檢查手術(shù)范圍，取出腹腔鏡和手術(shù)器械，然后松開(kāi)氣腹，縫合切口，術(shù)后進(jìn)行相應(yīng)的抗感染治療。

觀察組采取微創(chuàng)內(nèi)鏡保膽手術(shù)治療。觀察組在臍下緣切開(kāi)1cm，充入CO2氣體建立人工氣腹。氣腹壓力為12mmHg，置入腹腔鏡。在劍突軟骨下放置10mm穿刺器，在右鎖骨中線和腋前線肋骨下放置5mm穿刺器，將腹腔鏡夾子放入腋前線固定膽囊，用電凝鉤切開(kāi)膽囊底部。將鎖骨中線穿刺器插入膽道鏡顯露膽囊，抽吸膽汁，注入生理鹽水，觀察膽囊息肉情況。膽囊息肉定位后，用超聲刀切除息肉，送病理檢查，顯微鏡下疏通膽管修復(fù)膽囊，無(wú)膽漏后縫合腹部。術(shù)后給予常規(guī)抗生素治療，術(shù)后8h鼓勵(lì)患者下床進(jìn)行輕微運(yùn)動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組相關(guān)手術(shù)指標(biāo)，包括手術(shù)操作時(shí)間、肛門排氣和住院天數(shù)、出血量；應(yīng)激創(chuàng)傷指標(biāo)，包括C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、血清皮質(zhì)醇（freecortisol，F(xiàn)C）；并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS22.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)樣本實(shí)施χ2統(tǒng)計(jì)，計(jì)量樣本取t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者相關(guān)手術(shù)指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)操作時(shí)間、肛門排氣和住院天數(shù)、出血量短于對(duì)照組，P＜0.05，見(jiàn)表1。

表1.兩組患者相關(guān)手術(shù)指標(biāo)比較(±s)

表1.兩組患者相關(guān)手術(shù)指標(biāo)比較(±s)

組別 手術(shù)耗時(shí)(min)排氣時(shí)間(h)住院時(shí)間(d)出血量(mL)對(duì)照組 79.21±12.21 21.16±2.91 7.21±1.18 17.25±1.18觀察組 62.21±3.26 16.46±1.21 5.02±0.21 10.19±0.21 t 8.512 8.279 7.912 7.967 P 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組患者應(yīng)激創(chuàng)傷指標(biāo)比較

治療前，觀察組患者CRP水平（8.13±1.56）mg/L和對(duì)照組的（8.56±1.58）mg/L相近，P＞0.05；觀察組患者FC水平（81.12±3.28）nmol/L和對(duì)照組的（81.67±3.21）nmol/L相近，P＞0.05。

治療后，兩組應(yīng)激創(chuàng)傷指標(biāo)均有一定程度升高，且觀察組患者CRP水平（11.21±3.21）mg/L低于對(duì)照組的（15.25±4.53）mg/L，P＜0.05； 觀 察 組 患 者FC水 平（91.56±4.50）nmol/L低于對(duì)照組的（124.12±14.88）nmol/L，P＜0.05。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率4.00%（2/50），其中腹瀉1例，惡心1例；對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率18.00%（9/50），其中腹瀉2例，惡心2例，消化不良3例，反流性胃炎2例。兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比有顯著差異（χ2=5.285，P=0.022）。

3.討論

膽囊息肉是一種常見(jiàn)的疾病，它是膽囊壁息肉進(jìn)入腔內(nèi)的一種常見(jiàn)疾病，臨床上主要有單發(fā)膽囊息肉及多發(fā)膽囊息肉兩種臨床表現(xiàn)[2]。人類體內(nèi)有一個(gè)巨大的肝排泄器官。人的血液細(xì)胞老化等廢物經(jīng)肝臟處理后變成膽汁，儲(chǔ)存在膽囊里。隨著膽汁的持續(xù)分泌，膽囊充滿膽汁，且膽汁濃縮[3]。膽汁濃縮后會(huì)變稠，并腐蝕膽囊壁。食用油膩食品時(shí)，膽汁會(huì)共同參與消化。大多數(shù)多余的膽汁從腸道排出。膽汁分泌過(guò)量，膽囊營(yíng)養(yǎng)不良。在膽汁成分改變時(shí)，膽囊會(huì)被膽汁腐蝕，因?yàn)槠錆舛忍?。在炎癥、膽囊炎、膽固醇代謝異常的情況下，膽囊內(nèi)環(huán)境會(huì)發(fā)生變化，膽總管壁細(xì)胞會(huì)不正常增殖，長(zhǎng)到膽囊腔內(nèi)，形成膽囊息肉[4]。

膽囊息肉根據(jù)病理類型可分為非腫瘤性和腫瘤性兩種[5]，腫瘤性病變又可分為良性腫瘤性病變和惡性病變。①非腫瘤性病變。非腫瘤性病變以膽固醇息肉最為常見(jiàn)。膽囊黏膜內(nèi)固有層的巨噬細(xì)胞中膽固醇沉積，導(dǎo)致黏膜表面逐漸凸出。上皮細(xì)胞增生，肌層增厚，最后形成息肉。膽囊息肉表現(xiàn)為多發(fā)小息肉[6]。另外，膽固醇息肉也具有細(xì)小，黏膜脆弱，易分離，有時(shí)伴有輕度炎癥的特點(diǎn)。膽固醇息肉不容易癌變。炎癥性息肉、腺瘤樣增生及腺肌瘤也是非腫瘤性病變。炎癥刺激引起的肉芽腫主要是單個(gè)或多個(gè)廣泛的結(jié)節(jié)，主要包括毛細(xì)血管、成纖維細(xì)胞及慢性炎癥細(xì)胞。另外，膽囊息肉周圍膽囊壁有炎癥反應(yīng)，未發(fā)現(xiàn)癌變。腺瘤樣增生是增生性病變，其以單個(gè)或多個(gè)黃色軟疣為主，包括結(jié)締組織內(nèi)豐富的平滑肌束、杯狀細(xì)胞，表面上皮增生，并伴有腸化生和癌變。腺肌瘤是一種黏膜上皮局部改變、肌纖維增生及局限性腺肌病的疾病，醫(yī)學(xué)界也稱腺肌增生癥，也有癌變的可能；②腫瘤病變。大部分腺瘤為單蒂性息肉，呈乳頭狀或非乳頭狀，惡變率在30%左右[7]。腺腫瘤越大，癌變的可能性就越大，雖然很有可能發(fā)生癌變。膽囊息肉所致的膽囊癌通常是早期膽囊癌，且預(yù)后較好。

當(dāng)前膽囊息肉患者多數(shù)不需要手術(shù)治療，只有當(dāng)患者具備下列情況時(shí)，才考慮手術(shù)：①患者在沒(méi)有明顯癥狀的情況下，膽囊息肉逐漸增多；或者膽囊息肉直徑＞1cm；膽囊息肉基底較寬，或者是正在生長(zhǎng)的息肉膽囊壁局部增厚，或者是有膽結(jié)石，50歲以上的患者，應(yīng)該考慮手術(shù)；②患者癥狀明顯，排除精神因素和如胃十二指腸疾病等因素之后，可以手術(shù)治療；③膽囊息肉患者的精神負(fù)擔(dān)比較重，工作、生活受到影響，可以考慮做手術(shù)。假如患者有很多以上的情況，可先不進(jìn)行手術(shù)，每隔3～6個(gè)月的時(shí)間到醫(yī)院做B超進(jìn)行復(fù)查[8]。

在手術(shù)治療方面，以往膽囊息肉治療常采用開(kāi)腹手術(shù)或腹腔鏡膽囊切除術(shù)。雖然開(kāi)腹手術(shù)可以切除病灶組織，但并發(fā)癥發(fā)生率較高，導(dǎo)致術(shù)后患者生活質(zhì)量急劇下降。伴隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，本術(shù)式具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、治療安全等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上受到高度重視。應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療膽囊息肉，與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)比較，存在明顯優(yōu)勢(shì)，以往的研究顯示[9]，腹腔鏡手術(shù)時(shí)間及恢復(fù)時(shí)間明顯縮短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，這樣可以極大地促進(jìn)患者的康復(fù)?？梢?jiàn)，腹腔鏡手術(shù)治療膽囊息肉有較好的臨床療效，此術(shù)式安全性高，術(shù)后恢復(fù)快，符合現(xiàn)代人對(duì)手術(shù)的要求，大大提高了患者滿意度。

目前，腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療膽囊息肉的主要手段，但研究表明[10]，膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥高，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降明顯。

近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，膽囊功能重要性已經(jīng)得到廣泛重視，因此最大限度保留膽囊功能的同時(shí)切除息肉已成為膽囊息肉外科治療的發(fā)展趨勢(shì)。微創(chuàng)內(nèi)窺鏡膽囊息肉摘除術(shù)在膽囊內(nèi)進(jìn)行，膽囊床無(wú)創(chuàng)口，術(shù)后腹腔無(wú)滲出，減少了對(duì)腹部器官的干擾。同時(shí)，將采集標(biāo)準(zhǔn)用于術(shù)中病理檢查，快速判定膽囊息肉的病理性質(zhì)，為手術(shù)提供了正確的選擇，保證了膽囊癌的早期切除。如果膽囊息肉為良性，息肉切除保留了完整的膽囊功能，降低了遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率。同時(shí)，在膽囊息肉治療時(shí)，微創(chuàng)內(nèi)窺鏡可以根據(jù)需要調(diào)整纖維膽道鏡的位置和方向，通過(guò)對(duì)膽道鏡的觀察，確定膽囊息肉的數(shù)量、大小和形狀，確保術(shù)中獲得清晰的手術(shù)野。在手術(shù)過(guò)程中，整個(gè)過(guò)程都在膽囊內(nèi)進(jìn)行，對(duì)患者的膽囊?guī)缀鯖](méi)有損傷，所以術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)快。但術(shù)后也需要注意：①飲食方面葷素搭配：對(duì)于膽囊息肉患者，在飲食方面要注意肉和肉的結(jié)合，特別是在夜間，如果吃了過(guò)多含膽固醇的食物，就不可能快速消化，如肥肉、海鮮、動(dòng)物內(nèi)臟等。此外，在飲食方面不要吃得太油膩，否則會(huì)導(dǎo)致息肉。油品選擇時(shí)，盡可能選用植物油代替動(dòng)物油。另外，進(jìn)食宜少食多餐，進(jìn)食過(guò)飽會(huì)對(duì)消化系統(tǒng)造成不良影響，導(dǎo)致膽汁分泌增多，膽囊發(fā)炎；②禁止飲酒和含酒精的飲料。酒精會(huì)影響肝臟的功能，導(dǎo)致肝膽功能紊亂、膽汁分泌增多，刺激息肉的發(fā)生，所以當(dāng)人體攝取酒精以后，肝臟需要進(jìn)行分解解毒處理，或者是讓原來(lái)的息肉擴(kuò)大，就會(huì)導(dǎo)致致癌；③保持規(guī)律運(yùn)動(dòng)：每天鍛煉，減少肥胖。若少鍛煉、體脂過(guò)多、血脂偏高，則可發(fā)生脂肪肝。肝內(nèi)脂肪積聚導(dǎo)致脂類代謝紊亂，抑制膽汁分泌和膽囊收縮功能，影響膽汁排空，誘發(fā)膽囊息肉復(fù)發(fā)。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)操作時(shí)間、肛門排氣和住院天數(shù)、出血量短于對(duì)照組，治療后患者應(yīng)激創(chuàng)傷指標(biāo)低于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，P＜0.05，提示腹腔鏡膽囊切除術(shù)的效果低于微創(chuàng)內(nèi)鏡保膽手術(shù)。以往，人們認(rèn)為膽囊切除術(shù)可以有效降低膽囊息肉癌變的風(fēng)險(xiǎn)。但隨著臨床研究發(fā)現(xiàn)[11]，膽囊切除術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥會(huì)增多，如腹瀉等消化道問(wèn)題，結(jié)腸癌發(fā)病率增加，膽道損傷等，嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。本次研究顯示，微創(chuàng)內(nèi)鏡保膽手術(shù)能夠直接摘除息肉，保留膽囊，避免息肉殘留，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)，且可避免膽囊切除術(shù)對(duì)消化系統(tǒng)功能的損害。

綜上所述，微創(chuàng)內(nèi)鏡保膽術(shù)治療膽囊息肉效果確切，不僅創(chuàng)傷小，出血少，而且可以減輕機(jī)體不良應(yīng)激反應(yīng)，縮短患者康復(fù)進(jìn)程。