新時代公立醫(yī)院內(nèi)部審計職能定位與實現(xiàn)路徑探究

●趙靈敏

安全是發(fā)展的前提，發(fā)展是安全的保障。自黨的十八大召開以來，中國特色社會主義社會步入了新時代。隨后新發(fā)展階段、新發(fā)展理念、新發(fā)展格局概念在黨的十九屆五中全會中被明確提出，要求統(tǒng)籌發(fā)展和安全，并作出工作部署，以實現(xiàn)組織更安全、更高質(zhì)量發(fā)展，十九屆六中全會中進一步被要求予以貫徹落實?！笆奈濉币?guī)劃也提出“統(tǒng)籌發(fā)展和安全建設更高水平的平安中國”的要求。同時，自2009年啟動深化醫(yī)改后，黨中央、國務院全面推進建立全民醫(yī)保、深化公立醫(yī)院改革、分級診療制度建設、完善監(jiān)管體制，積極探索建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，對公立醫(yī)院管理精細化、規(guī)范化的要求與日俱增。面對新發(fā)展階段的新任務新要求，公立醫(yī)院內(nèi)部審計如何結(jié)合行業(yè)特點和政策要求，科學把握職能定位，切實為本組織統(tǒng)籌發(fā)展和安全發(fā)揮增值作用，具有重要現(xiàn)實意義。

一、公立醫(yī)院開展內(nèi)部審計的重要意義

公立醫(yī)院是政府投資設立的非營利性單位，需把社會效益放在首位。面對日益復雜的經(jīng)濟運行環(huán)境，公立醫(yī)院既需要保持公益性、提供醫(yī)療服務、保障民生，還需要達到醫(yī)院治理體系和管理能力現(xiàn)代化，兼顧質(zhì)量與效率的均衡，這對醫(yī)院運營管理形成了巨大考驗。進入“十四五”時期新發(fā)展階段，公立醫(yī)院為實現(xiàn)更高質(zhì)量、更為安全的發(fā)展，內(nèi)部審計作為一種內(nèi)部約束機制，可深入觸及組織內(nèi)部經(jīng)營管理、經(jīng)濟活動各個層級，在建立健全公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系、監(jiān)督、評價公立醫(yī)院運營管理狀況，規(guī)范和約束管理人員工作行為、提升公立醫(yī)院的風險防控水平等方面發(fā)揮積極作用，有效促進組織完善治理、實現(xiàn)目標。

二、新時代公立醫(yī)院內(nèi)部審計的職能定位

1.新時代內(nèi)部審計職能定位。隨著內(nèi)部審計理論和實踐的發(fā)展，國際內(nèi)部審計師協(xié)會(IIA)曾先后7次對內(nèi)部審計含義進行修訂，內(nèi)部審計職能予以不斷演化完善，逐步從最初的單一財務會計審計轉(zhuǎn)向現(xiàn)代的多元化經(jīng)營管理審計。這一過程中始終突出內(nèi)部審計的獨立性、客觀性，以期達到幫助組織實現(xiàn)目標、增加價值的目標。

隨著我國社會經(jīng)濟發(fā)展的不斷深入，國內(nèi)關于內(nèi)部審計職能定位也隨之增強與拓展?！吨袊鴥?nèi)部審計準則1101號——基本準則》《審計署關于內(nèi)部審計工作的規(guī)定》(審計署11號令)等規(guī)范性文件指出內(nèi)部審計對單位財政財務收支、經(jīng)濟業(yè)務活動、內(nèi)部控制建設、風險管理等事項，實施獨立、客觀的監(jiān)督、評價和建議，以促進組織完善內(nèi)部治理、實現(xiàn)組織目標。

2.新時代公立醫(yī)院內(nèi)部審計職能定位?！缎l(wèi)生計生系統(tǒng)內(nèi)部審計工作規(guī)定》(國家衛(wèi)生計生委令第16號)中關于內(nèi)部審計的職能定位秉承上述我國內(nèi)部審計職能定位，深入發(fā)揮促進組織完善治理，提升管理水平和服務能力作用。

作為我國醫(yī)療事業(yè)的重要組成部分，隨著新醫(yī)改進入攻堅階段，“十四五”期間國家進一步要求加強公立醫(yī)院建設，對公立醫(yī)院管理精細化、規(guī)范化的要求與日俱增，公立醫(yī)院內(nèi)部審計工作也應順應管理環(huán)境的變化，把監(jiān)督和服務作為審計的出發(fā)點和落腳點，貫徹“統(tǒng)籌發(fā)展和安全”的工作理念和思路，不斷創(chuàng)新內(nèi)審組織機制，從傳統(tǒng)的查錯糾弊職能出發(fā)，以推動組織治理體系和治理能力現(xiàn)代化發(fā)展為主軸，不斷提升審計價值，主要發(fā)揮監(jiān)督、評價、系統(tǒng)管控、咨詢四種職能。

監(jiān)督職能主要通過對公立醫(yī)院各項經(jīng)濟活動及其內(nèi)部控制的監(jiān)督檢查，揭示違規(guī)行為，重點關注三重一大事項與權(quán)利集中部門，規(guī)范權(quán)力行使，切實發(fā)揮深化改革和降本增效作用。評價職能首先應真實、客觀、全面地反映公立醫(yī)院經(jīng)濟運行與發(fā)展，以此為基礎，進一步客觀評價醫(yī)院的決策方案是否按既定計劃進行，醫(yī)院運營管理中有無存在的缺陷漏洞，提出具有針對性、指導性的建議，進而促進提升醫(yī)院經(jīng)濟和社會兩方面效益。系統(tǒng)管控職能通過建立健全醫(yī)院內(nèi)部控制，強化內(nèi)部權(quán)力運行制約，規(guī)范內(nèi)部各項經(jīng)濟業(yè)務活動，積極防范運營風險，維護醫(yī)院發(fā)展安全。咨詢職能體現(xiàn)在內(nèi)部審計查明問題的同時，還需針對問題提出意見與建議，為完善醫(yī)院管理提供有效決策依據(jù)，這就要求公立醫(yī)院內(nèi)部審計強化服務意識。

三、公立醫(yī)院內(nèi)部審計的特點

作為單位內(nèi)部審計，公立醫(yī)院內(nèi)部審計既具有服務對象和業(yè)務范圍的內(nèi)向性及審計機構(gòu)和人員的相對獨立性等一般特點，同時公立醫(yī)院作為一個特殊的領域，還具有其自身的特點。

1.審計領域廣泛、層次多。隨著公立醫(yī)院業(yè)務范圍的持續(xù)拓寬，會計核算對象醫(yī)療業(yè)務、科研業(yè)務、教學業(yè)務等多項專業(yè)和輔助業(yè)務，核算規(guī)模大，內(nèi)部管理機制也呈現(xiàn)多元化特點。會計核算類別上，涉及多種會計核算管理體系，如單位事業(yè)賬采用財務預算管理體制，實行統(tǒng)一領導、分級管理、集中核算模式；基本建設項目往往需單獨建賬，專款專用，專戶管理；工會賬務則適用工會會計制度，堅持統(tǒng)一所有、分級管理；院辦企業(yè)需獨立核算、自負盈虧，落實企業(yè)化管理。同時2019年新政府會計準則制度的實施帶來的新舊銜接問題，都導致會計核算日益復雜化。

同時，公立醫(yī)院內(nèi)部審計工作涉及面廣，既涵蓋預算管理、內(nèi)部控制、經(jīng)濟責任審計等傳統(tǒng)領域，也包括公務支出與公款消費、科研經(jīng)費管理、建設工程管理、國有資產(chǎn)管理等重點領域，還有政策跟蹤審計、人才培養(yǎng)績效評價、風險管理等緊跟時代步伐的新領域?qū)徲?，審計類型多元化、綜合性強。各類型審計中既包括審計國家層面的政策、法規(guī)、制度等執(zhí)行情況，也對公立醫(yī)院內(nèi)部規(guī)章制度、決策等執(zhí)行情況予以監(jiān)督、檢查、反饋、跟蹤、評價等，審計領域廣泛、層次繁多。

2.審計對象多元、信息化程度高。近年來，信息技術(shù)發(fā)展日新月異，涌現(xiàn)出物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、云計算、移動互聯(lián)網(wǎng)、應用集成等一系列新一代信息技術(shù)應用，我國公立醫(yī)院的信息化建設也取得了突破性進展，實現(xiàn)了醫(yī)療信息化、科研網(wǎng)絡化和管理信息化。醫(yī)院信息系統(tǒng)涉及財務收費管理、固定資產(chǎn)管理、人才資源管理等醫(yī)院各管理業(yè)務環(huán)節(jié)，以及藥品管理、電子病歷、醫(yī)學影像等臨床管理方面。醫(yī)院的高信息化程度也要求審計信息化水平的提高，以跟上審計對象的信息化步伐。

3.審計內(nèi)容復雜、專業(yè)性強。公立醫(yī)院顯著區(qū)別于企業(yè)的特點之一是運用財政資金和自籌資金來完成醫(yī)療、教學、科研任務。隨著醫(yī)改的深入，公立醫(yī)院對籌資模式進行了一些積極探索，主要包括同其他醫(yī)院協(xié)作開展業(yè)務合作、托管醫(yī)院、組建醫(yī)療聯(lián)合體等，致使資金來源方式趨于多樣化。同時，公立醫(yī)院作為一個相對獨立的社會實體，有權(quán)依法制定各項內(nèi)部管理制度及作出相關重大決策。資金來源多渠道化、經(jīng)濟活動多樣性和制定決策的權(quán)力，都決定了公立醫(yī)院內(nèi)部審計的復雜性和專業(yè)性。此外，由于公立醫(yī)院審計對象多元和領域廣泛，各項審計項目開展所依據(jù)的國家政策、法規(guī)、制度，需要的知識儲備、開展審計的重點都是不同的，這要求審計人員需要具備高度的專業(yè)勝任能力。

4.審計資源稀缺性。目前，大部分公立醫(yī)院內(nèi)部審計機構(gòu)普遍存在人力資源不足的情況。審計人員基本來自單位內(nèi)部，數(shù)量少，且與部分項目負責人關系十分密切，獨立性受限，難以客觀評價；審計人員學歷主要以本科為主，主要來自財務、審計專業(yè)，缺少法律、工程、信息、醫(yī)療等方面的專業(yè)背景，知識結(jié)構(gòu)相對片面；職稱上多為中級，從業(yè)經(jīng)驗不足，缺乏審計技巧和綜合分析能力，現(xiàn)代審計技術(shù)手段掌握不夠，這些都導致很難發(fā)現(xiàn)深層次問題，使得內(nèi)部審計工作缺乏深度與廣度，專任勝任能力無法匹配新時代公立醫(yī)院內(nèi)部審計職能定位。此外，醫(yī)院管理層重視程度、審計文化等環(huán)境資源方面也存在欠缺，仍存在較多與紀委、監(jiān)察合署辦公等非獨立設置內(nèi)部審計機構(gòu)情況，多由紀委書記主管工作，與新修訂的《中華人民共和國審計法》中黨委集中統(tǒng)一領導審計工作的領導模式相較層次偏低，這也導致審計實踐中工作重心更多偏向紀檢監(jiān)察工作，審計工作遭到忽視。

四、對新時代公立醫(yī)院內(nèi)部審計實現(xiàn)路徑的幾點思考

對照新發(fā)展階段的新任務新要求，公立醫(yī)院需要充分發(fā)揮內(nèi)部審計各項職能，更新理念、主動作為，在實踐中不斷探索，有效防范風險，實現(xiàn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

1.樹立科學的內(nèi)部審計觀念。公立醫(yī)院內(nèi)部審計機構(gòu)要始終貫徹新時代內(nèi)部審計發(fā)展理念，從醫(yī)院管理的戰(zhàn)略層面出發(fā)，緊密圍繞醫(yī)院中心工作制定年度審計計劃，在推進內(nèi)部審計高質(zhì)量發(fā)展過程中全面、準確、完整的堅持新發(fā)展理念，確保內(nèi)部審計目標與醫(yī)院發(fā)展目標一致。內(nèi)部審計從注重“有無”向“好劣”方向發(fā)展，變傳統(tǒng)的查錯糾弊職能為推動組織治理體系和治理能力現(xiàn)代化，從依據(jù)于審計主體需求向服務于審計客體演變，拓展審計內(nèi)容，擴大審計范圍，以醫(yī)療大數(shù)據(jù)為依托，深入開展醫(yī)院經(jīng)濟責任審計，促進物資采購、經(jīng)濟合同、對外投資、合作項目運行、科研經(jīng)費管理等各項專項審計的全面開展，有序推進審計全覆蓋，為領導決策提供信息。

2.構(gòu)建科學完善的內(nèi)部審計工作規(guī)章制度。無規(guī)矩不成方圓，公立醫(yī)院內(nèi)部審計部門要按照審計法律、法規(guī)及上級部門的相關文件，結(jié)合工作實際，建立科學完善的內(nèi)部審計工作規(guī)章制度。首先，要明確內(nèi)部審計在組織中的地位、性質(zhì)、權(quán)限，以及內(nèi)部審計工作具體內(nèi)容；其次，要建立內(nèi)部審計聯(lián)席會議制度和實施辦法，包含組織協(xié)調(diào)、審計內(nèi)容、審計評價、審計程序、審計結(jié)果運用等內(nèi)容；同時要持續(xù)優(yōu)化各項審計實施辦法、內(nèi)部審計工作程序規(guī)則、質(zhì)量控制管理辦法以及具體的各專項審計的制度文件，制定所涉及領域的審計規(guī)定或?qū)嵤┺k法形成完整的內(nèi)部審計工作機制。如經(jīng)濟責任審計實施辦法、建設項目全過程審計實施辦法、科研經(jīng)費審計實施辦法、審計整改實施辦法、公務支出審計制度、審計公告制度等制度，以便審計機構(gòu)能獨立行使自己的職權(quán)和確保審計工作的公正與公平。

3.創(chuàng)新公立醫(yī)院內(nèi)部審計的組織實施。2021年新修訂的《中華人民共和國審計法》明確了中國共產(chǎn)黨對審計工作的集中統(tǒng)一領導，公立醫(yī)院內(nèi)部審計應在單位內(nèi)部建立內(nèi)部審計領導小組，由紀檢、審計、財務、國資、人事等部門負責人組成，構(gòu)建審計監(jiān)督大格局，充分發(fā)揮審計建設性作用。內(nèi)部審計領導小組職能主要包括內(nèi)部審計相關制度的制定，內(nèi)部審計工作質(zhì)量的監(jiān)督檢查，對審計工作中出現(xiàn)的難點問題予以協(xié)調(diào)解決，助推審計查出問題整改落實到位與審計結(jié)果運用，并負責指導下屬單位內(nèi)部審計工作與接受上級審計機關的指導監(jiān)督。內(nèi)部審計機構(gòu)是內(nèi)部審計的實施部門，要保持獨立性，在領導小組的統(tǒng)一領導下開展工作。在公立醫(yī)院內(nèi)部審計機構(gòu)人員編制受限的現(xiàn)狀下，需進一步創(chuàng)新機制，科學合理組織搭配現(xiàn)有審計力量，抽調(diào)兼職審計人員，并探尋內(nèi)外部審計力量最佳結(jié)合點，對常規(guī)性零星工程審計項目可委托社會審計開展，并加強溝通協(xié)調(diào)，把控審計質(zhì)量，同時積極探索審計監(jiān)督與黨內(nèi)其他監(jiān)督貫通協(xié)調(diào)機制，形成監(jiān)督合力。

4.深入開展內(nèi)部控制建設風險評估與評價。公立醫(yī)院內(nèi)部審計助力組織安全發(fā)展，要更加突出強調(diào)防范化解重大風險等領域。2020年國家衛(wèi)生健康委會同國家中醫(yī)藥局聯(lián)合印發(fā)了《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》(國衛(wèi)財務發(fā)〔2020〕31號)，明確提出內(nèi)審部門需要開展內(nèi)控風險評估和評價工作。要求開展內(nèi)控風險評估工作要全面、系統(tǒng)和客觀地識別、分析本組織經(jīng)濟活動及相關業(yè)務活動存在的風險，確定相應的風險承受度及風險應對策略，同時針對醫(yī)院議事決策機制、內(nèi)部管理機構(gòu)設置與職責分工、決策和執(zhí)行的制衡、內(nèi)部管理制度、關鍵崗位管理與建設信息化情況等五個單位層面內(nèi)容，以及涉及預算、收支、采購、資產(chǎn)、基本建設、合同、醫(yī)療、科研、教學、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、醫(yī)聯(lián)體、信息化建設等12項業(yè)務層面內(nèi)容，看其內(nèi)部控制有沒有、好不好、執(zhí)行沒有，提出補充或完善方面的建議，有效防范并管控各項經(jīng)濟業(yè)務活動中的運營風險。

5.構(gòu)建專業(yè)化、多元化內(nèi)部審計團隊。人才是提升發(fā)展質(zhì)量和效益的關鍵因素。新時代公立醫(yī)院內(nèi)部審計職能的拓展，對內(nèi)部審計工作人員的專業(yè)能力提出了更高的要求。高素質(zhì)的內(nèi)部審計團隊應具備財會、審計、法律、計算機、統(tǒng)計、醫(yī)療、基建等多項專業(yè)知識，同時內(nèi)部審計人員應優(yōu)化知識結(jié)構(gòu)，學會運用風險評估與測試、內(nèi)控評審、計算輔助審計等技術(shù)手段，并具備高度的職業(yè)敏感性和洞察力。公立醫(yī)院應當強化對內(nèi)部審計人員的教育培訓，加強實踐鍛煉，招聘具有審計專業(yè)化背景的人才，加強思想政治教育，努力打造一支業(yè)務精通、清正廉潔的專業(yè)化多元化內(nèi)部審計團隊。

6.加強審計結(jié)果運用?！皩彙敝皇鞘侄?，“用”才是目的。在新時代背景下，要推進審計結(jié)果有效運用首先要出具高質(zhì)量審計報告，包括審計評價、依據(jù)相關法律法規(guī)和標準進行的審計定性、處理處罰及審計建議等，并按規(guī)定送達相關部門，這是審計結(jié)果運用的前提。其次，要嚴格落實審計整改，建立健全審計整改制度，明確審計問題整改責任部門或責任人，從報送審計整改方案到出具審計整改結(jié)果報告，再到跟蹤檢查審計整改落實情況，全過程把握審計整改各環(huán)節(jié)，落實審計整改清單銷號制、審計整改責任追究制，推動審計發(fā)現(xiàn)問題應改盡改。再次，要完善結(jié)果運用機制，明確內(nèi)部審計、組織人事、紀檢監(jiān)察等內(nèi)部監(jiān)督管理職能部門在審計結(jié)果運用中的主要職責，做到共享信息、各自職責范圍內(nèi)運用審計結(jié)果、共同落實整改問責責任，形成監(jiān)督合力。最后，要健全審計整改長效機制，深挖問題存在根源、建章立制，完善內(nèi)控建設，發(fā)揮審計“治已病”“防未病”的免疫系統(tǒng)作用。同時，內(nèi)部審計部門要發(fā)揮好再監(jiān)督、再評價作用，必要時開展審計整改回頭看，以實現(xiàn)完善組織治理、規(guī)范權(quán)力運行等組織目標，促進醫(yī)院安全發(fā)展。