企業(yè)建立員工補充醫(yī)療保險制度的有效管控措施

◎卯趙安健

我國在構(gòu)建基本醫(yī)療保險制度的時候遵從低水平，廣覆蓋的原則，而企業(yè)建立的員工補充醫(yī)療保險制度能夠在一定程度上補充基本醫(yī)療保險的不足，這對于國家、企業(yè)和個人來說都具有非常重要的意義。本文通過闡述企業(yè)建立員工補充醫(yī)療保險制度的意義及主要方式，分析了企業(yè)建立員工補充醫(yī)療保險制度存在的問題，并針對這些問題提出了有效的管控措施。

我國發(fā)展社會主義市場經(jīng)濟(jì)的最終目標(biāo)就是實現(xiàn)全體人民的共同富裕。因此，我國一直在人文方面加強建設(shè)力度，尤其在醫(yī)療保障方面是我國人文建設(shè)的核心內(nèi)容。根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44 號），國家為了在醫(yī)療保險方面能夠具有更好的保障，給予了大量的政策支持及稅收優(yōu)惠。而企業(yè)經(jīng)過建立補充醫(yī)療保險并運行一段時間后，也在一定程度上暴露出現(xiàn)行補充醫(yī)療保險制度管理上的問題，并對企業(yè)的穩(wěn)定發(fā)展造成一定的影響。

一、企業(yè)建立員工補充醫(yī)療保險制度的意義

企業(yè)補充醫(yī)療保險是企業(yè)在參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，國家給予政策鼓勵，由企業(yè)自主舉辦或參加的一種補充性醫(yī)療保險形式。補充醫(yī)療保險是基本醫(yī)療保險的有力補充，也是多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分。建立補充醫(yī)療保險制度具有以下重要意義：

（一）滿足國家的發(fā)展要求

建立企業(yè)補充醫(yī)療保險制度，可以完善我國多層次醫(yī)療保障體系，提高我國整體的醫(yī)療保險水平。一方面企業(yè)建立補充醫(yī)療保險制度后，本企業(yè)參保員工可以根據(jù)自己的醫(yī)療保險額度，選擇自己承受能力范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，選擇去相應(yīng)等級水平的醫(yī)療機構(gòu)就診，充分合理的利用不同等級水平的醫(yī)療資源，滿足參保員工不同層次的醫(yī)療需求，使得醫(yī)療資源得到最合理的配置。另一方面，建立補充醫(yī)療保險后，企業(yè)參保人員相關(guān)的醫(yī)療費用就由國家、企業(yè)和員工共同負(fù)擔(dān)，可以有效減輕國家和政府的財政負(fù)擔(dān)。有效安撫患病職工因醫(yī)療費用無法滿足而對社會產(chǎn)生的不滿情緒，有利于構(gòu)建和諧社會，實現(xiàn)社會安定團(tuán)結(jié)，促進(jìn)國家全面發(fā)展。

（二）有助于增強企業(yè)凝聚力，實現(xiàn)企業(yè)的穩(wěn)定發(fā)展

國家財務(wù)部在《關(guān)于補充養(yǎng)老保險費補充醫(yī)療保險費有關(guān)企業(yè)所得稅政策問題的通知》（財稅〔2009〕27 號）中明確，為在本企業(yè)任職或者受雇的全體員工支付的補充醫(yī)療保險費，分別在不超過職工工資總額5%標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的部分，在計算應(yīng)納稅所得額時準(zhǔn)予扣除。該措施使建立補充醫(yī)療保險制度的企業(yè)能享受國家規(guī)定的稅收優(yōu)惠政策，一定程度上降低企業(yè)稅負(fù)并實現(xiàn)資金保值增值。同時，企業(yè)的穩(wěn)定發(fā)展需要員工的積極推動，企業(yè)為員工提供相應(yīng)的福利并解除了員工的后顧之憂，員工能夠?qū)⑷硇耐度氲焦ぷ髦刑岣邉趧由a(chǎn)率同時促進(jìn)企業(yè)實現(xiàn)長久穩(wěn)定的發(fā)展，也是企業(yè)增強自身競爭力，激勵人才隊伍、引才留才的重要舉措。

（三）有助于緩解員工醫(yī)療負(fù)擔(dān)

企業(yè)建立員工補充醫(yī)療保險制度，可以降低員工的醫(yī)療壓力。員工在日常工作和生活中面臨意外傷害、意外身故、重大疾病等非主觀因素導(dǎo)致的客觀風(fēng)險，一旦發(fā)生將會給職工及其家庭帶來沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)和因病致貧、因病返貧的隱患，給家庭帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)并影響到整個家庭的正常生活。基本醫(yī)療保險雖然為人們提供了一定的保證，但仍很多項目需要自費且費用也較高，加上醫(yī)療費用有起付線等相關(guān)規(guī)定的限制，從而為員工帶來了沉重的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。企業(yè)建立的補充醫(yī)療保險制度在一定程度上彌補了基本醫(yī)療保險的不足，能夠有效幫助員工承擔(dān)醫(yī)療費用，減輕了員工心理上和經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)，充分體現(xiàn)了企業(yè)的人文關(guān)懷。而對于員工來說，建立補充醫(yī)療保險職工個人不需繳費，但帶來的保障能夠在一定程度上減輕員工的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，不僅可以幫助員工盡快恢復(fù)身體健康，同時還能幫助員工盡快回歸工作崗位并更加積極地投入到工作中，助力企業(yè)提升凝聚力，為企業(yè)創(chuàng)造更多的經(jīng)濟(jì)效益。

二、企業(yè)建立員工補充醫(yī)療保險制度的主要方式

（一）建立途徑

1.自上而下確定。

企業(yè)建立自上向下的員工補充醫(yī)療保險制度，是指的企業(yè)自制定此項計劃之后，以自上而下的方式逐層發(fā)出指示，從而在企業(yè)中全面推廣此項制度。企業(yè)在制定制度的過程中常常會以自身資源的優(yōu)劣勢為基礎(chǔ)，并在以企業(yè)發(fā)展戰(zhàn)略為導(dǎo)向的前提下，采取連鎖式的戰(zhàn)略規(guī)劃，而企業(yè)員工補充醫(yī)療保險只是企業(yè)人力資源戰(zhàn)略中的一部分。企業(yè)在對員工補充醫(yī)療保險制度進(jìn)行構(gòu)建的時候，以宏觀角度進(jìn)行考慮，基于自身發(fā)展戰(zhàn)略基礎(chǔ)之上，先對市場現(xiàn)狀進(jìn)行分析，然后對自身的財務(wù)狀況和經(jīng)營情況進(jìn)行考慮，并對員工的離職率和工作滿意度等指標(biāo)進(jìn)行衡量，同時借鑒同行業(yè)其它企業(yè)的工作方法，最終企業(yè)會邀請專業(yè)咨詢公司針對企業(yè)自身的實際情況制作出最貼合企業(yè)發(fā)展需求的合理計劃。無論企業(yè)采用哪種方式，最終的目標(biāo)就是希望能夠留住人才，降低離職率，但是卻沒有基于員工的實際需求出發(fā)考慮。

2.自下而上建議。

企業(yè)建立自下而上的員工補充醫(yī)療保險制度，是指在員工積極參與的帶動下促使企業(yè)的高層管理者從頂層制度層面開始進(jìn)行實施。員工根據(jù)自身對醫(yī)療方面的需求，結(jié)合自己的福利待遇情況提出倡議。由于員工個人力量有限，所以他們對自發(fā)組織到一起，依靠工會的力量來發(fā)揮強大的推動作用。相對于專業(yè)公司而言，員工的方案缺乏精細(xì)化，但是目標(biāo)卻很直接明了，只要能夠解決自身承擔(dān)的巨大的醫(yī)療壓力即可，很少從企業(yè)的發(fā)展和經(jīng)營角度進(jìn)行考慮。企業(yè)在獲知員工的倡議之后，如果企業(yè)資金條件允許，且倡議內(nèi)容與企業(yè)發(fā)展沒有存在矛盾和沖突，企業(yè)則會尊重員工的倡議，從員工的需求角度進(jìn)行考慮并確定企業(yè)補充醫(yī)療保險制度。

（二）建立方式及類型

1.企業(yè)自辦自管。

補充醫(yī)療保險是指由企業(yè)自行出資并確定建立補充醫(yī)療保險的保障范圍及保障額度，由企業(yè)人事部門及財務(wù)部分具體負(fù)責(zé)補充醫(yī)療保險的管理及賠付等各項具體業(yè)務(wù)。自管模式的優(yōu)勢在于業(yè)務(wù)穩(wěn)定且相關(guān)費用報銷為據(jù)實報銷，大大減少企業(yè)對補充醫(yī)療保險的相關(guān)運營成本；而劣勢也很明顯，相應(yīng)補充醫(yī)療費用計提的資金滯留企業(yè)財務(wù)賬上，且報銷管理存在財務(wù)管理風(fēng)險大、報銷周期長、票據(jù)審核難、保障體系不健全等問題，且若發(fā)生相關(guān)大額醫(yī)療費用的情況將會限制于企業(yè)自管費用的制約機制，存在相關(guān)醫(yī)療保障體系抗風(fēng)險能力不足，風(fēng)險控制難度大的痛點和難點。

2.委托三方進(jìn)行管理。

為員工提供更完善的補充醫(yī)療保障、及更便捷、高效、專業(yè)化、一體化的補充醫(yī)療服務(wù)，可考慮采用委托三方管理的模式，即企業(yè)作為投保人向保險公司投保并委托管理相應(yīng)資金。托管模式的優(yōu)勢一是完善了補充醫(yī)療保障結(jié)構(gòu)體系，為保障企業(yè)員工意外傷害、重大疾病風(fēng)險、就醫(yī)及購藥需求，建立綜合型補充醫(yī)療保障方案。為全面完善員工補充醫(yī)療保險計劃，更好地提升員工獲得感和幸福感，加強人才激勵效果，建議通過每年投入小額固定成本，采取杠桿型保障的方式保障未知風(fēng)險，在現(xiàn)行補充醫(yī)療制度上增加因意外導(dǎo)致的身故、殘疾保障，疾病身故、重大疾病等杠桿型保障險種。二是將企業(yè)人員從票據(jù)審核、費用報銷等繁瑣業(yè)務(wù)中抽離出來，讓專業(yè)的人做專業(yè)的事，充分發(fā)揮保險公司專業(yè)經(jīng)營優(yōu)勢和管理特長，使補充醫(yī)療保險基因運用更有效率、理賠服務(wù)更加方便快捷。三是能通過企業(yè)團(tuán)購議價優(yōu)勢為企業(yè)員工購買保險公司的高附值產(chǎn)品及增值服務(wù)，讓員工以優(yōu)于市場的價位為本人或直系親屬自費購買相應(yīng)保險產(chǎn)品，進(jìn)一步構(gòu)建醫(yī)療保障第三支柱體系。但托管模式也有一定的缺陷，一是業(yè)務(wù)穩(wěn)定性不強，與企業(yè)合作的保險公司并不一定長期穩(wěn)定的固定是某一家；二是杠桿性投保本就是企業(yè)與保險公司的一場博弈，如當(dāng)年企業(yè)員工實際發(fā)生費用遠(yuǎn)低于企業(yè)投保所花費的費用，會大大增加當(dāng)年企業(yè)的成本負(fù)擔(dān)。

三、企業(yè)建立員工補充醫(yī)療保險制度存在的問題

（一）缺乏過程管控

目前，大多數(shù)企業(yè)在建立員工補充醫(yī)療保險制度的時候暫未能做到全過程監(jiān)控，主要體現(xiàn)在以下幾方面：第一，沒有深入了解員工補充醫(yī)療保險的實際狀況。部分企業(yè)中關(guān)于補充醫(yī)療保險類的工作都是由財務(wù)部門或人事部門負(fù)責(zé)管理，在建立員工補充醫(yī)療保險制度的過程中，如果員工發(fā)生費用后沒有按照相應(yīng)的規(guī)定提前報備或及時報銷，相關(guān)部門未及時了解員工具體情況，且補充醫(yī)療保險報銷時間基本都是有規(guī)定的，容易發(fā)生漏報醫(yī)療費用的情況。第二，宣傳力度不夠，普及效果較差。這種情況發(fā)生在企業(yè)對補充醫(yī)療保險方面的信息宣傳不到位，致使部分員工根本沒有獲得相關(guān)的醫(yī)療保險信息，甚至大多數(shù)員工也沒有這方面的意識，從而導(dǎo)致員工都沒有去申報補充醫(yī)療保險報銷事宜，影響了他們享受這一福利的權(quán)利。尤其是在企業(yè)沒有很好的對補充醫(yī)療保險相關(guān)福利進(jìn)行宣傳和推廣，而員工卻了解到相關(guān)管理人員能享受此項福利的時候，員工會認(rèn)為他們被區(qū)別對待了，不利于增強員工的歸屬感和榮譽感，并影響到員工的工作積極性和工作熱情，從而對企業(yè)的穩(wěn)定發(fā)展產(chǎn)生一定的負(fù)面影響。

（二）缺乏搭建動力

非公益性質(zhì)的企業(yè)在開展任何一項服務(wù)活動和生產(chǎn)經(jīng)營活動的時候基本都是以營利為目的實施的，在激烈的市場競爭中企業(yè)只有不斷提升自身的核心競爭力才能更好地生存和發(fā)展，因此，企業(yè)在建立員工補充醫(yī)療保險制度方面的動力并不充足。主要體現(xiàn)在：第一，在制度保障方面，相對于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險來說，企業(yè)補充醫(yī)療保險是企業(yè)自主決定是否建立的，相對于國企的企業(yè)擔(dān)當(dāng)和使命感，私企出于成本、利潤和效益的考慮，基本未為員工建立補充醫(yī)療保險制度。第二，取決于企業(yè)員工年齡層次結(jié)構(gòu)，一方面企業(yè)員工平均年齡較低的，企業(yè)可通過投入較少的成本保障補充醫(yī)療來獲取員工更高的忠誠度，也可能認(rèn)為基本醫(yī)療能夠基本保障年輕員工的基本需求，并不需要構(gòu)建額外的補充醫(yī)療保險；另一方面，如企業(yè)員工平均年齡趨于老齡化，企業(yè)將會投入更多的資金進(jìn)行補充醫(yī)療保障，極大的考驗了企業(yè)的經(jīng)營壓力及企業(yè)的擔(dān)當(dāng)感。第三，基于企業(yè)管理者的認(rèn)知水平，除了成本壓力之外，企業(yè)管理者對補充醫(yī)療保險的重視程度和認(rèn)知程度極大的決定了本企業(yè)是否能夠建立補充醫(yī)療保險制度。

（三）過多考慮平衡性

補充醫(yī)療保險是基本醫(yī)療保險的補充，只有參加了基本醫(yī)療保險的人群才可以建立并享受補充醫(yī)療保險相關(guān)保障。有些企業(yè)性質(zhì)決定了企業(yè)用工形式，如合同制員工占少數(shù)比例，勞務(wù)派遣及外包占企業(yè)的大部分，該企業(yè)建立補充醫(yī)療保險制度能夠保障的范圍將是極少數(shù)部分，容易引起員工的不平衡心理和不穩(wěn)定的狀態(tài)，這種情況下，往往企業(yè)管理者為追求企業(yè)的平穩(wěn)發(fā)展，不愿建立補充醫(yī)療保險制度。

四、企業(yè)建立員工補充醫(yī)療保險制度的有效管控措施

（一）加強過程管控

根據(jù)中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于國有企業(yè)退休人員社會化管理的指導(dǎo)意見的通知》中提到，按照老人老辦法“國有企業(yè)退休人員原享受的補充醫(yī)療保險、醫(yī)療互助幫困等相關(guān)待遇仍按原渠道解決，確保待遇水平不降低”。故目前企業(yè)建立員工補充醫(yī)療保險的參保對象，不僅指的是在職員工，同時還涵蓋了退休員工。企業(yè)建立員工補充醫(yī)療保險其實就是為了幫助員工減輕大額醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，而主要對象其實更多是退休的老員工、因病致貧、因病返貧以及一些在經(jīng)濟(jì)上面比較困難的員工。企業(yè)在支付補充醫(yī)療相關(guān)費用后應(yīng)對每年度報銷的金額、報銷病種類型以及報銷年齡結(jié)構(gòu)做一個數(shù)據(jù)統(tǒng)計，能夠在對應(yīng)群體費用發(fā)生大波動的情況下更快的發(fā)現(xiàn)異常情況并做處理，如提醒對應(yīng)群體的員工可以報銷費用了、或了解到員工健康情況是否已經(jīng)痊愈等，更好地體現(xiàn)企業(yè)人文關(guān)愛。此外，企業(yè)可通過多種類補充醫(yī)療保險政策宣傳方式的辦法來盡量確定每一名企業(yè)員工能夠知曉并享受相關(guān)福利保障，如制定宣傳計劃、擬寫宣傳方案，完成相關(guān)宣貫會資料定稿，然后進(jìn)行現(xiàn)場宣貫，還可以通過印發(fā)海報、微信公眾號等新媒體方式進(jìn)行宣傳，積極引導(dǎo)并向員工普及補充醫(yī)療保險制度相關(guān)情況，及時解決員工遇到的困惑，切實讓員工感受到來自企業(yè)的關(guān)懷，宣傳內(nèi)容應(yīng)貼近群眾，宣傳成果應(yīng)實事求是，宣傳方式應(yīng)全面覆蓋，以達(dá)到增強吸引力、公信力的宣傳效果。

（二）提升搭建動力

目前我國企業(yè)補充醫(yī)療保險發(fā)展仍面臨諸多的困境，如國家對企業(yè)和個人參加企業(yè)補充醫(yī)療保險激勵不足，但是機會也往往寓于挑戰(zhàn)，根據(jù)羅納德·H·科斯的制度變遷與發(fā)展的探討，我國企業(yè)補充醫(yī)療保險存在兩大發(fā)展機遇：一是企業(yè)補充醫(yī)療保險制度為企業(yè)提供企業(yè)效率調(diào)整途徑的自發(fā)發(fā)展，二是補充醫(yī)療保險走健康管理的路徑帶來醫(yī)療生態(tài)圈交易費用降低的可能，企業(yè)補充醫(yī)療保險各方相關(guān)主體促進(jìn)其協(xié)同發(fā)展。一方面，企業(yè)應(yīng)由醫(yī)療費用報銷為主轉(zhuǎn)向兼顧健康管理的保障方式，通過關(guān)心關(guān)愛員工健康生活，促進(jìn)員工自我健康管理等措施減輕企業(yè)搭建補充醫(yī)療保險制度帶來的成本負(fù)擔(dān)；另一方面工會可以充分發(fā)揮自身的帶頭作用，通過多渠道發(fā)力為企業(yè)建立此項制度提供動力保障，為企業(yè)盡快建成并落實補充醫(yī)療保險制度增加動力。此外，還應(yīng)加強政策宣導(dǎo)力度，加強企業(yè)管理人員對補充醫(yī)療保障體系建設(shè)特性的認(rèn)識，謹(jǐn)慎決策，既防止過度保障增加企業(yè)成本壓力，同時也建議應(yīng)從人文關(guān)懷的角度為員工購買一份醫(yī)療保障。

（三）靈活動態(tài)管理

企業(yè)應(yīng)結(jié)合自身的實際情況和經(jīng)營規(guī)模等來對補充醫(yī)療保險制度進(jìn)行動態(tài)的優(yōu)化和調(diào)整，同時，應(yīng)在企業(yè)內(nèi)部制定和執(zhí)行統(tǒng)一的保障辦法，這樣既突出補充醫(yī)療保險的保障功能定位，又有利于企業(yè)內(nèi)部員工的輪崗交流工作。在制定保障制度方面，如企業(yè)選擇自管模式的，可以考慮在內(nèi)部新增單獨的管理崗位專人辦理員工補充醫(yī)療保險事項，也可以在幾個經(jīng)辦部門之間聯(lián)合成立組織機構(gòu)，針對員工補充醫(yī)療保險共同辦理，可在一定程度上分工合作，分職責(zé)運行；如企業(yè)選擇托管模式的，應(yīng)在與商業(yè)保險公司簽訂合同前確定委托管理的補充醫(yī)療保障范圍、保障額度及保障險種，之后將由保險公司按照合同約定全權(quán)承擔(dān)企業(yè)員工補充醫(yī)療保險辦理事宜。如自管及托管模式均不適用于一些企業(yè)目前管理模式的，可以考慮采用自管加托管的組合管理模式，結(jié)合企業(yè)實際情況靈活調(diào)整模式。目前，我國在對醫(yī)療保險進(jìn)行改革之后，一些商業(yè)保險公司條款和理賠程序呈現(xiàn)出日益復(fù)雜化的趨勢。各企業(yè)在建立補充醫(yī)療保險制度時應(yīng)從補充醫(yī)療保險的功能定位及員工保障角度出發(fā)，避免發(fā)生“好心辦壞事”的情況，真正從福利保障以及服務(wù)員工等方面綜合考慮，扎實推行補充醫(yī)療保險制度實施，切實保障員工切身利益。

結(jié)束語

綜上所述，進(jìn)入新時代之后，人們的生活水平逐漸得到了大幅度提升，隨之而來的是醫(yī)療保險需求也呈現(xiàn)出持續(xù)增長的趨勢。企業(yè)建立員工補充醫(yī)療保險制度在很大程度上彌補了我國基本醫(yī)療保險中存在的不足和缺陷，成為我國醫(yī)療保險體系中的重要組成部分。企業(yè)在實施此項制度的時候應(yīng)結(jié)合實際以及運營過程中存在的問題制定出有效的管控措施，以便為企業(yè)建立及優(yōu)化完善補充醫(yī)療保險制度提供動力和保障。