經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)患者發(fā)生術(shù)中低體溫的危險(xiǎn)因素

孫凡皓，于紅，殷波

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院泌尿外科，沈陽(yáng) 110004）

良性前列腺增生是老年男性中常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)疾病，經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（transurethral resection of prostate，TURP）是首選治療方式［1-3］。術(shù)中低體溫是指麻醉和手術(shù)期間患者核心溫度＜36 ℃。由于行TURP的患者多為老年人，且術(shù)中需用大量灌洗液持續(xù)沖洗膀胱，因此低體溫是TURP的常見(jiàn)并發(fā)癥［4-5］。術(shù)中低體溫不僅可能導(dǎo)致患者術(shù)中舒適度下降，還可能引發(fā)寒戰(zhàn)、心肌缺血、凝血異常和膀胱痙攣等并發(fā)癥，從而影響患者健康，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用［6］。術(shù)中低體溫是可以預(yù)防的并發(fā)癥，目前國(guó)內(nèi)外研究主要集中于保溫措施干預(yù)效果的評(píng)價(jià)［7-8］，缺少評(píng)估發(fā)生術(shù)中低體溫危險(xiǎn)因素的研究。本研究分析了TURP術(shù)中低體溫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，旨在幫助醫(yī)護(hù)人員有效篩查發(fā)生術(shù)中低體溫的高危人群，有針對(duì)性地采取預(yù)防措施，降低術(shù)中低體溫的發(fā)生率。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2019年1月至2021年12月在中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院泌尿外科行TURP的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷滿足《良性前列腺增生診斷和治療指南》標(biāo)準(zhǔn)且行TURP［3］；術(shù)前體溫正常（36.5～37.5℃）；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：泌尿系統(tǒng)和其他系統(tǒng)存在惡性腫瘤病史者；汗腺受損和體溫調(diào)節(jié)功能異常者；凝血功能異常者；合并嚴(yán)重心、腦、血管、肝、腎和造血系統(tǒng)原發(fā)性疾病者；臨床資料不完整者。本研究通過(guò)盛京醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查指標(biāo)：查閱既往相關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合專家意見(jiàn)，自行編制TURP患者術(shù)中低體溫危險(xiǎn)因素調(diào)查表，內(nèi)容包括患者一般臨床資料、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、術(shù)前焦慮狀態(tài)。采用焦慮自評(píng)量表對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前心理評(píng)估，量表包括20個(gè)條目，條目評(píng)分完成后，得分相加總和乘以1.25得到標(biāo)準(zhǔn)得分，滿分100分，＜50分為正常，50～＜60分為輕度焦慮，60～＜70分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮。術(shù)中監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括麻醉方式、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸液量、術(shù)中出血量、術(shù)中灌洗液量、術(shù)中是否輸血、手術(shù)開(kāi)始時(shí)體溫、手術(shù)室平均溫度和術(shù)中保溫措施。手術(shù)室平均溫度為根據(jù)每30 min術(shù)間自動(dòng)溫度監(jiān)測(cè)系統(tǒng)記錄結(jié)果計(jì)算的平均值。研究人員通過(guò)醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)，依據(jù)研究前期設(shè)計(jì)的調(diào)查表收集數(shù)據(jù)。由2名研究人員共同收集數(shù)據(jù)，資料錄入由雙人統(tǒng)一編碼錄入。

1.2.2 體溫測(cè)量方法和低體溫診斷標(biāo)準(zhǔn)：通過(guò)紅外線耳溫儀監(jiān)測(cè)鼓膜溫度測(cè)得患者體溫。記錄手術(shù)開(kāi)始時(shí)患者體溫，術(shù)中每隔15 min測(cè)量1次鼓膜溫度。手術(shù)開(kāi)始至結(jié)束期間任一時(shí)間點(diǎn)鼓膜溫度＜36 ℃即為發(fā)生術(shù)中低體溫。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的計(jì)量資料用M（P25～P75）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用率和百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。采用單因素和多因素logistic回歸分析TURP患者發(fā)生術(shù)中低體溫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，利用受試者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析獨(dú)立危險(xiǎn)因素的預(yù)測(cè)價(jià)值。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的一般資料

本研究共納入290例男性患者，年齡（69.84±11.13）歲，其中94例患者發(fā)生術(shù)中低體溫（低體溫組），196例患者未發(fā)生術(shù)中低體溫（正常體溫組），術(shù)中低體溫發(fā)生率為32.41%。

2.2 TURP術(shù)中低體溫危險(xiǎn)因素的單因素分析

正常體溫組和低體溫組比較，麻醉方式、麻醉時(shí)間、術(shù)中輸液量、術(shù)中出血量、術(shù)中是否輸血、術(shù)前焦慮狀態(tài)、手術(shù)開(kāi)始時(shí)體溫的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），患者年齡、BMI、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中灌洗液量、手術(shù)室平均溫度、術(shù)中保溫措施種數(shù)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見(jiàn)表1。

表1 TURP術(shù)中低體溫危險(xiǎn)因素的單因素分析Tab.1 Univariate analysis of the risk factors of hypothermia in transurethral resection of prostate

2.3 TURP術(shù)中低體溫危險(xiǎn)因素的多因素分析

將單因素分析中正常體溫組和低體溫組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的危險(xiǎn)因素納入多因素logistic回歸分析中，采用逐步向前法和似然比檢驗(yàn)進(jìn)一步篩選TURP術(shù)中低體溫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?；颊呤欠癜l(fā)生術(shù)中低體溫為因變量，1=發(fā)生，0=未發(fā)生。自變量賦值：年 齡，＜70歲=1，70～＜80歲=2，≥80歲=3；BMI，＜18.5 kg/m2=1，18.5～＜23.9 kg/m2=2，≥23.9 kg/m2=3；手術(shù)時(shí)間，＜1 h=1，1～＜2 h=2，≥2 h=3；術(shù)中灌洗液量，＜2 000 mL=1，2 000～＜4 000 mL=2，≥4 000 mL=3；手術(shù)室溫度，＜23 ℃=1，≥23 ℃=2；術(shù)中保溫措施種數(shù)，0種=1，1種=2，≥2種=3。多因素logistic回歸分析顯示，年齡、BMI、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中灌洗液量、術(shù)中保溫措施種數(shù)是TURP術(shù)中低體溫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2。

表2 TURP術(shù)中低體溫危險(xiǎn)因素的多因素分析Tab.2 Multivariate logistic regression analysis of hypothermia in transurethral resection of prostate

通過(guò)ROC曲線進(jìn)一步評(píng)估上述獨(dú)立危險(xiǎn)因素對(duì)TURP術(shù)中低體溫的預(yù)測(cè)價(jià)值，結(jié)果顯示，ROC曲線下面積為0.898，95%CI為0.861～0.935，表明具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，見(jiàn)圖1。

圖1 ROC曲線分析獨(dú)立危險(xiǎn)因素對(duì)TURP術(shù)中低體溫的預(yù)測(cè)價(jià)值Fig.1 ROC curves analysis of the independent risk factors for hypothermia in transurethral resection of prostate

3 討論

3.1 分析TURP術(shù)中低體溫危險(xiǎn)因素的臨床意義

本研究通過(guò)患者臨床資料分析TURP術(shù)中低體溫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并通過(guò)ROC曲線檢驗(yàn)獨(dú)立危險(xiǎn)因素的預(yù)測(cè)效能。ROC曲線下面積≥0.9，表明預(yù)測(cè)效能較高；ROC曲線下面積0.7～＜0.9，表明預(yù)測(cè)效能中等；ROC曲線下面積＜0.7，表明預(yù)測(cè)效能較低。一般危險(xiǎn)因素臨床預(yù)測(cè)效能要求ROC曲線下面積＞0.8，考慮可以用于臨床［9］。本研究結(jié)果顯示，年齡、BMI、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中灌洗液量、術(shù)中保溫措施這些獨(dú)立危險(xiǎn)因素聯(lián)合應(yīng)用時(shí)ROC曲線下面積為0.898，說(shuō)明上述獨(dú)立危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)TURP患者發(fā)生術(shù)中低體溫的能力強(qiáng)，準(zhǔn)確性較高。分析TURP術(shù)中低體溫危險(xiǎn)因素，便于臨床醫(yī)護(hù)人員針對(duì)危險(xiǎn)因素對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者提前進(jìn)行預(yù)防性干預(yù)，實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的早預(yù)測(cè)、早預(yù)防、早干預(yù)，降低患者術(shù)中低體溫發(fā)生率，改善患者預(yù)后。

3.2 TURP術(shù)中低體溫相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

BMI偏低是TURP術(shù)中低體溫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。相關(guān)研究［10-11］也發(fā)現(xiàn)，BMI是術(shù)中低體溫重要影響因素，BMI高的患者一般體內(nèi)脂肪含量和瘦素含量高，瘦素可刺激交感神經(jīng)，增加人體基礎(chǔ)代謝率，產(chǎn)生熱量，而體內(nèi)脂肪含量增高有利于保溫，減輕術(shù)中由于麻醉和手術(shù)造成的核心體溫降低。術(shù)中灌洗液量≥4 000 mL是患者發(fā)生術(shù)中低體溫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，由于TURP術(shù)中灌洗液處于高壓狀態(tài)，灌洗液不可避免通過(guò)破裂血管和淋巴管進(jìn)入血液循環(huán)，造成體液“冷稀釋作用”，灌洗液持續(xù)沖洗、水傳導(dǎo)和對(duì)流，導(dǎo)致人體大量熱量被消耗，上述原因都可導(dǎo)致機(jī)體溫度下降，促使術(shù)中低體溫發(fā)生。TURP手術(shù)對(duì)象為老年男性患者，高齡是患者術(shù)中發(fā)生低體溫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，主要原因是高齡患者機(jī)體本身產(chǎn)熱能力下降，體溫更易受環(huán)境干擾；另一方面，高齡男性患者體內(nèi)有機(jī)成分和水成分減少，不利于機(jī)體儲(chǔ)熱，術(shù)中體溫調(diào)節(jié)能力下降，更易發(fā)生術(shù)中低體溫。手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，患者越長(zhǎng)時(shí)間暴露在手術(shù)室室溫條件下，且手術(shù)過(guò)程中由于患者處于麻醉狀態(tài)，周圍血管擴(kuò)張，骨骼肌震顫產(chǎn)熱被抑制，全身麻醉時(shí)下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞反應(yīng)閾值下降，上述非生理狀態(tài)處于“冷環(huán)境”時(shí)間越長(zhǎng)，機(jī)體熱量丟失越多，發(fā)生低體溫風(fēng)險(xiǎn)越高［12-13］。本研究發(fā)現(xiàn)，采用保溫措施可以顯著降低患者術(shù)中低體溫發(fā)生率。本研究采用的術(shù)中保溫措施主要包括加溫毯、靜脈輸注液預(yù)加溫、術(shù)中電切灌洗液預(yù)加溫、保溫腳套和腿套包裹下肢。研究［14-15］發(fā)現(xiàn)，上述措施可以減少術(shù)中機(jī)體熱量損失，維持體溫相對(duì)穩(wěn)定，降低外科手術(shù)患者術(shù)中低體溫發(fā)生率。

3.3 本研究的局限性和未來(lái)展望

本研究在資料收集過(guò)程中存在一定的信息偏倚，且研究中以術(shù)中測(cè)量體溫＜36 ℃為觀察終點(diǎn)事件，少數(shù)病例可能在麻醉蘇醒室和病房中發(fā)生低體溫，本研究統(tǒng)計(jì)的低體溫病例數(shù)可能低于實(shí)際病例數(shù)。本研究樣本量相對(duì)有限，未來(lái)應(yīng)開(kāi)展多中心、大樣本研究，使結(jié)果更加精確并適用于臨床。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)年齡、BMI、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中灌洗液量、術(shù)中保溫措施與TURP術(shù)中低體溫發(fā)生密切相關(guān)，可作為危險(xiǎn)因素用于評(píng)估TURP術(shù)中低體溫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，幫助臨床醫(yī)護(hù)人員篩查發(fā)生術(shù)中低體溫的高危人群并給予針對(duì)性干預(yù)措施，降低術(shù)中低體溫發(fā)生率。