阻塞性睡眠呼吸暫停對血壓的影響*

宋璐，王蓓，王強(qiáng)，劉卓拉

阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)是一種較為常見、合并癥眾多的睡眠呼吸紊亂疾患，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)并證實(shí)，OSA是高血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與高血壓關(guān)系密切。2003年美國高血壓評價(jià)和防治委員會第七次報(bào)告中已經(jīng)明確將OSA列為繼發(fā)性高血壓的主要病因之一，并指出收縮壓是比舒張壓更為重要的心血管疾病危險(xiǎn)因素［1］。不同血壓參數(shù)對靶器官的危害是不同的，由于OSA患者高血壓病患病率高達(dá)50%［2］，使得研究OSA患者的血壓升高情況變得較為復(fù)雜。因此本文通過設(shè)置合并高血壓病組作對照，進(jìn)一步細(xì)分呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)來探討OSA對血壓參數(shù)變化的復(fù)雜影響。

1 對象與方法

對象 選取2008-05至2009-05在我院經(jīng)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀監(jiān)測的未診斷OSA及行相應(yīng)治療的人群，整理數(shù)據(jù)后選入277例患者分為3組:①對照組:26例，AHI＜5;②單純OSA組:115例，又根據(jù)AHI標(biāo)準(zhǔn)分為輕度亞組(5≤AHI＜20)37例、中度亞組(20≤AHI＜40)29例、重Ⅰ度亞組(40≤AHI＜60)24 例、重Ⅱ度亞組(AHI≥60)25例共4個(gè)亞組;③OSA合并高血壓病組:136例，按單純OSA組AHI標(biāo)準(zhǔn)對應(yīng)分為輕度亞組27例、中度亞組20例、重Ⅰ度亞組33例、重Ⅱ度亞組56例共4個(gè)亞組。入選標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)2002年中華醫(yī)學(xué)會制定的OSA診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］和中國高血壓防治指南(2005年修訂版)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。排除標(biāo)準(zhǔn):慢性阻塞性肺疾病、肺心病;心臟瓣膜病、心肌病及心功能不全;近期有腦卒中、顱腦感染及頭部外傷;嚴(yán)重肝腎功能不全、糖尿病及甲狀腺功能異常;妊娠、嗜鉻細(xì)胞瘤及糖皮質(zhì)激素治療等能引起繼發(fā)性高血壓的疾病。

方法 基本情況調(diào)查問卷表:包括性別、年齡、相關(guān)病史、體重指數(shù)［體重(kg)/身高(m2)］等。

整夜多導(dǎo)睡眠監(jiān)測:應(yīng)用Sandman Elite型64導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測系統(tǒng)(美國Tyco公司)進(jìn)行至少7小時(shí)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測，監(jiān)測當(dāng)日禁用咖啡、茶以及安定類藥物，飲食清淡，高血壓病患者當(dāng)天暫停服用降壓藥物。所有記錄通道均于監(jiān)測前進(jìn)行阻抗檢查，監(jiān)測結(jié)果由計(jì)算機(jī)自動(dòng)分析后，經(jīng)專業(yè)技術(shù)人員根據(jù)美國睡眠醫(yī)學(xué)協(xié)會標(biāo)準(zhǔn)手工判讀校正后得出。

血壓測量:用標(biāo)準(zhǔn)水銀血壓計(jì)測量左右兩側(cè)上肢血壓，取2次測量的平均值。晨起血壓在患者平臥位醒后立即測量，平均動(dòng)脈壓=舒張壓+1/3(收縮壓－舒張壓)，脈壓=收縮壓－舒張壓。為了充分觀察OSA對血壓的影響，本研究采用晨起血壓做研究指標(biāo)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。所有計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，組間資料比較用單因素方差分析和最小顯著差法，睡眠數(shù)據(jù)與血壓之間做偏相關(guān)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

基本資料:與對照組比較，單純OSA組和OSA合并高血壓病組體重指數(shù)、AHI、最長呼吸暫停時(shí)間、氧飽和度低于90%的時(shí)間百分比、微覺醒指數(shù)、舒張壓和平均動(dòng)脈壓均增加，最低血氧飽和度、平均血氧飽和度均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.05)。與對照組比較，OSA合并高血壓病組收縮壓增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。與單純OSA組比較，OSA合并高血壓病組AHI、氧飽和度低于90%的時(shí)間百分比、微覺醒指數(shù)、收縮壓、舒張壓和平均動(dòng)脈壓均增加，最低血氧飽和度、平均血氧飽和度均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.05)。表1

亞組血壓變化:單純OSA組中度、重Ⅰ度、重Ⅱ度三亞組舒張壓較輕度亞組升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.05)。OSA合并高血壓病組中度、重Ⅱ度二亞組較輕度亞組收縮壓和舒張壓升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.05);OSA合并高血壓病組平均動(dòng)脈壓中度亞組較輕度亞組升高，重Ⅰ度、重Ⅱ度二亞組較中度亞組降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.05)。表2

表1 三組基本資料比較()

表1 三組基本資料比較()

注:與對照組比較*P＜0.05;與單純OSA組比較△P＜0.05。OSA:阻塞性睡眠呼吸暫停。1mmHg=0.133 kPa

合并高血壓病組例數(shù)對照組 單純OSA組 OSA 26 115 136男/女(例/例) 17/9 94/21 109/27年齡(歲) 41.2±11.9 46.0±11.8 45.7±11.8體重指數(shù)(kg/m2) 25.0±2.7 28.2±3.6* 29.4±4.0*呼吸暫停低通氣指數(shù)(次/小時(shí)) 2.2±1.5 36.4±25.0* 50.6±26.7＊△最長呼吸暫停時(shí)間(s) 26.6±30.2 60.4±34.6* 72.4±32.4*最低血氧飽和度(%) 85.9±4.2 71.5±12.2* 64.3±13.6＊△平均血氧飽和度(%) 94.9±2.1 90.3±5.6* 87.4±7.3＊△氧飽和度低于90%的時(shí)間百分比(%) 2.2±6.8 28.6±29.1* 43.4±31.3＊△微覺醒指數(shù)(次/小時(shí)) 29.7±25.3 52.2±27.0* 65.8±32.0＊△收縮壓(mmHg) 125.0±15.3 127.1±10.4 141.7±12.8＊△舒張壓(mmHg) 81.9±9.5 88.1±7.0* 99.3±9.0＊△平均動(dòng)脈壓(mmHg) 96.3±10.8 101.0±7.3* 113.4±9.1＊△脈壓(mmHg)43.1±9.9 38.8±10.1 41.4±11.1

表2 各亞組血壓變化比較()

表2 各亞組血壓變化比較()

注:與本組輕度亞組比較*P＜0.05;與本組中度亞組比較△P＜0.05。余注見表1

度亞組收縮壓(mmHg) 125±11 129±11 127±8 131±9 138±14 145±14* 141±15 143±10單純OSA組(n=115)輕度亞組 中度亞組 重Ⅰ度亞組 重Ⅱ度亞組OSA合并高血壓病組(n=136)輕度亞組 中度亞組 重Ⅰ度亞組 重Ⅱ*舒張壓(mmHg) 85±6 89±7* 88±5* 91±8* 95±8 103±9* 98±10 102±8*平均動(dòng)脈壓(mmHg) 98±6 102±9 100±4 103±8 109±9 117±10* 113±9△ 115±8△脈壓(mmHg)39±10 40±10 37±10 39±10 42±12 43±10 42±11 41±9

相關(guān)分析:單純OSA組輕度亞組舒張壓與AHI呈正相關(guān)(r=0.69，P＜0.05);重Ⅱ度亞組平均動(dòng)脈壓與最低血氧飽和度呈負(fù)相關(guān)(r=－0.60，P＜0.05)。OSA合并高血壓病組輕度亞組收縮壓與最長呼吸暫停時(shí)間呈正相關(guān)(r=0.60，P＜0.05);中度亞組收縮壓與最長呼吸暫停時(shí)間呈正相關(guān)(r=0.73，P＜0.05)，舒張壓、平均動(dòng)脈壓與AHI呈正相關(guān)(r分別為0.88和0.86，P＜0.05);重Ⅰ度亞組舒張壓、平均動(dòng)脈壓與AHI呈負(fù)相關(guān)(r分別為－0.58 和－0.70，P＜0.05)，舒張壓與最低血氧飽和度呈正相關(guān)(r=0.47，P＜0.05)。

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，排除OSA兩組性別和年齡因素的干擾，OSA患者的晨起舒張壓與對照組相比升高了約7mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，并且由于平均動(dòng)脈壓受舒張壓的影響更大，所以同樣出現(xiàn)了一定程度的升高，而收縮壓和脈壓差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步的分組資料可發(fā)現(xiàn)，單純OSA組患者晨起舒張壓的升高主要發(fā)生在輕度至中度這個(gè)區(qū)間，與國內(nèi)多中心研究［5］有相似的趨勢。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果同樣顯示持續(xù)氣道正壓通氣治療后舒張壓降低程度略顯著［6］。綜上結(jié)果提示，OSA主要引起舒張壓的升高，并且這種影響主要發(fā)生在輕中度患者中。

本研究顯示，單純OSA組患者晨起舒張壓與AHI呈正相關(guān)，而重度OSA患者血壓參數(shù)的變化僅與最低血氧飽和度相關(guān)。OSA的主要病理特點(diǎn)是間歇性缺氧，間歇性缺氧可以提高外周化學(xué)感受器的敏感性，同時(shí)促進(jìn)縮血管物質(zhì)的增加使血管床阻力增加，這些機(jī)制對舒張壓的影響較大［7］。此外，隨著OSA病情程度的增加，舒張壓的升高幅度明顯降低，推測原因可能是AHI越高，機(jī)體對間歇性缺氧代償后血管的反應(yīng)性降低和感受器閾值水平增高有關(guān)［8］。最低血氧飽和度對血壓的影響只發(fā)生在重Ⅱ度，這意味著嚴(yán)重OSA患者的血壓對瞬間的低氧強(qiáng)刺激才有反應(yīng)。

OSA合并高血壓病的患者除了具有單純OSA患者的血壓特點(diǎn)外，還出現(xiàn)了收縮壓的明顯波動(dòng)。對于高血壓病患者，交感、副交感神經(jīng)平衡點(diǎn)被重新確定，血管的彈性儲備降低，這使得收縮壓更容易出現(xiàn)波動(dòng)。此外，相關(guān)結(jié)果顯示，收縮壓與最長呼吸暫停時(shí)間存在相關(guān)，推測可能由于最長呼吸暫停時(shí)間反映的胸內(nèi)壓波動(dòng)可以加重心臟的前負(fù)荷、升高每搏輸出量，造成對收縮壓的影響。這些結(jié)果提示合并高血壓病的OSA患者其收縮壓的變化受到兩個(gè)疾病的共同作用。

合并高血壓病的OSA患者其收縮壓和舒張壓均于重Ⅰ度出現(xiàn)了降低。相關(guān)結(jié)果顯示舒張壓與AHI呈負(fù)相關(guān)，與最低血氧飽和度呈正相關(guān)，而收縮壓并無顯著的相關(guān)因素。國外研究報(bào)道稱:長期暴露在間歇性缺氧中可以對血壓有保護(hù)作用并且減緩由交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致的血壓波動(dòng)，間歇性缺氧訓(xùn)練可引起副交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，適應(yīng)和恢復(fù)交感神經(jīng)功能的反常，這種保護(hù)作用部分依賴一氧化氮反應(yīng)介導(dǎo)，這種機(jī)制使得舒張壓的降低更明顯，這也與我們的研究結(jié)果一致［9，10］。合并高血壓病的 OSA患者重Ⅱ度血壓出現(xiàn)了明顯的升高，這可能是由于特定的頻率和強(qiáng)度的間歇性缺氧才產(chǎn)生的對血壓的保護(hù)作用。

如上所述，不管是否合并有高血壓病，OSA都可引起血壓尤其是舒張壓的升高，這種影響并不隨AHI線性增強(qiáng)。對于合并高血壓病的OSA患者，其血壓波動(dòng)更劇烈，并出現(xiàn)了一定程度的降低現(xiàn)象。由于不能完全消除抗高血壓藥對于合并高血壓病的OSA患者血壓的影響，因此本文結(jié)果尚需大樣本、多中心的隨機(jī)對照研究來進(jìn)一步證實(shí)，以明確一定程度的OSA是否對血壓具有保護(hù)作用。

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