趙麗娜,袁靜萍,何惠華,黃亞冰
NUT癌,又稱作NUT中線癌[1],是一種高度侵襲性惡性腫瘤,好發(fā)生于年輕人的中線部位,通常在診斷后數(shù)月內(nèi)死亡。1991年Kubonishi等[2]首次報(bào)道了1例22歲女性的胸腺腫瘤,由巢狀排列、形態(tài)一致的基底樣細(xì)胞組成,伴小灶角化,存在(15;19)(q15;p13)易位,WHO(2004)胸腺腫瘤分類中稱其為伴有t(15;19)染色體易位癌,WHO(2015)肺和胸腺腫瘤分類中引入NUT癌的名稱[3-4]。NUT癌較罕見,本文現(xiàn)報(bào)道2例NUT癌,結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)探討其臨床病理學(xué)特征和免疫表型,旨在提高臨床和病理醫(yī)師的認(rèn)識(shí)水平。
1.1 臨床資料收集武漢大學(xué)人民醫(yī)院2019~2021年診治的2例NUT癌的臨床病理資料,其中1例初診為低分化鱗狀細(xì)胞癌,經(jīng)復(fù)核切片及免疫組化結(jié)果最終證實(shí)為NUT癌。例1女性,23歲,胸痛,咳嗽1個(gè)月余,加重伴氣促2周,CT示:右側(cè)大量胸腔積液,左肺上葉微結(jié)節(jié),考慮為炎性結(jié)節(jié)。頸部淋巴結(jié)彩超示:雙側(cè)頸部Ⅳ區(qū)及右側(cè)頸部Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)異型。EBUS鏡下示:右側(cè)各葉段支氣管開口不同程度變窄,右主支氣管后壁黏膜隆起。PET-CT示:右肺癌伴淋巴結(jié)、胸膜、肝包膜及骨轉(zhuǎn)移。CEA 16.72 ng/mL(正常值0~5 ng/mL),NSE 26.70 ng/mL(正常值0~16.3 ng/mL)。例2男性,25歲,因聲嘶1個(gè)月,進(jìn)行性加重,飲水嗆咳入院,活動(dòng)后呼吸困難,吞咽困難,抗感染治療欠佳。喉鏡示:聲門上區(qū)腫塊。淋巴結(jié)彩超示:頸部淋巴結(jié)腫大,伴部分結(jié)構(gòu)異常。CT示:左側(cè)聲門上區(qū)腫塊影,大小3.3 cm×3.7 cm×6 cm,增強(qiáng)可見不均勻強(qiáng)化,氣道變窄,鄰近甲狀軟骨局部形態(tài)欠規(guī)則。
1.2 方法手術(shù)切除標(biāo)本/穿刺標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定,常規(guī)脫水,石蠟包埋,4 μm厚切片,HE染色,鏡下觀察。胸腔積液標(biāo)本經(jīng)離心、沉渣,包埋成細(xì)胞蠟塊,切片,HE染色,鏡下觀察。免疫組化染色采用EnVision法,所用抗體包括NUT、p63、p40、Ki-67、S-100、SMA、TDT、CD5、CD117、CD56、CgA、Syn、CD99、Fli-1,均購自DAKO公司,均為即用型抗體,操作步驟和抗原修復(fù)按試劑說明進(jìn)行。以PBS代替一抗作為陰性對(duì)照,已知陽性切片作為陽性對(duì)照。FISH檢測(cè)采用NUTM1雙色分離探針,探針購自武漢康錄生物公司,操作步驟嚴(yán)格按說明書進(jìn)行。
2.1 病理檢查眼觀:例1送檢標(biāo)本為紅色胸水和EBUS淋巴結(jié)穿刺組織,例2為手術(shù)切除腫塊標(biāo)本,灰白色腫物1枚,大小5 cm×4.7 cm×3.2 cm,切面灰白色質(zhì)軟,膠凍樣,上帶黏膜組織一塊,附黏液。鏡檢:低倍鏡下腫瘤邊界欠清,無明顯包膜,浸潤周圍組織,由小~中等大小的未分化細(xì)胞組成,彌漫呈片狀排列,伴片狀壞死。2例患者還存在各自的鏡下特征:例1發(fā)生于縱隔,腫瘤細(xì)胞形態(tài)類似小藍(lán)圓細(xì)胞腫瘤,壞死明顯,腫瘤細(xì)胞密度高,細(xì)胞質(zhì)稀少,并可見核鑄型,中心可見纖維血管軸心,呈假乳頭狀排列(圖1)。例2發(fā)生于喉,在間質(zhì)廣泛黏液樣變性的背景下漂浮著中等大小、單一形態(tài)的腫瘤細(xì)胞,類似肌上皮癌形態(tài),胞質(zhì)透明,部分區(qū)域腫瘤細(xì)胞黏附性差,圍繞血管呈假乳頭狀排列(圖2),并可見灶狀的由未分化形態(tài)到突然角化的直接過渡(圖3)。高倍鏡下均表現(xiàn)為形態(tài)一致的腫瘤細(xì)胞,核仁小或不明顯,病理性核分裂易見,間質(zhì)內(nèi)較多中性粒細(xì)胞成簇浸潤(圖4)。例1胸水石蠟包埋樣本中見大量腫瘤細(xì)胞,單個(gè)排列,失黏附,細(xì)胞體積中等大小,胞質(zhì)嗜酸性,核異型性明顯(圖5)。
2.2 免疫表型本組2例腫瘤細(xì)胞NUT(圖6)、p63(圖7)彌漫一致核陽性,角化區(qū)域p40陽性,CD99、Fli-1彌漫陽性,CD45、S-100、SMA、SALL4、TDT、CD5、CD117、CD56、CgA、Syn均陰性,Ki-67增殖指數(shù)為50%~70%。
2.3 FISH檢測(cè)2例均存在NUTM1基因斷裂(圖8)。
2.4 病理診斷2例均診斷為NUT癌。
NUT癌患者性別分布比例相當(dāng),最初認(rèn)為主要影響青年患者,平均年齡16~30歲[5-7],后來被證實(shí)其可發(fā)生于任何年齡[4]。近年來中文文獻(xiàn)陸續(xù)有報(bào)道,最常見的發(fā)病部位是縱隔、上呼吸消化道,涎腺、胰腺、膀胱、腹膜后偶有報(bào)道[8-9]。因發(fā)病部位不同而臨床表現(xiàn)各異。發(fā)生在胸部的病例表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難、咯血、淋巴結(jié)腫大,伴骨轉(zhuǎn)移的病例會(huì)有骨痛[10]。偶爾首發(fā)癥狀為胸膜腔或心包腔積液[11]。本組2例因發(fā)病部位不同,首發(fā)癥狀也不同:例1發(fā)生于縱隔,首發(fā)癥狀表現(xiàn)為大量胸腔積液;例2發(fā)生于喉部,表現(xiàn)為聲嘶,類似喉部其他惡性腫瘤的表現(xiàn),與文獻(xiàn)報(bào)道一致。
NUT癌影像學(xué)特征缺乏特異性。胸部NUT癌CT常提示肺原發(fā)大腫塊(>5 cm),肺門及縱隔淋巴結(jié)融合,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移至腎上腺及骨組織[7]。發(fā)生于喉部的病例,CT頸部平掃示聲門區(qū)腫塊,可侵犯周圍組織,頸部淋巴結(jié)腫大結(jié)構(gòu)異常等。本組例1發(fā)現(xiàn)時(shí)已多發(fā)骨轉(zhuǎn)移。例2 CT示左聲門上區(qū)腫塊影,氣道變窄,鄰近甲狀軟骨局部形態(tài)欠規(guī)則。
鏡下NUT癌主要由小至中等大小、形態(tài)單一的細(xì)胞組成,細(xì)胞質(zhì)稀少,偶可見胞質(zhì)透明、類似少突膠質(zhì)細(xì)胞的煎蛋樣形態(tài)[12]。在原始未分化的細(xì)胞巢中出現(xiàn)灶狀突然的角化[7]。腫瘤細(xì)胞可以失黏附或形成細(xì)胞簇、細(xì)胞巢或片狀,周圍伴腫瘤性壞死、細(xì)胞碎片及炎細(xì)胞浸潤,尤其是中性粒細(xì)胞,有時(shí)中性粒細(xì)胞浸潤非常明顯[13]。在腫瘤黏液間質(zhì)豐富時(shí),甚至可見假腺體樣結(jié)構(gòu)[14]。有時(shí)表現(xiàn)為小細(xì)胞癌樣的細(xì)胞核碎屑或細(xì)胞核鑄型[7]。
免疫表型:NUT蛋白細(xì)胞核陽性是診斷NUT癌較為有用的指標(biāo),敏感性為87%,特異性為100%[15],其他肺原發(fā)癌或瘤樣病變均不表達(dá)NUT蛋白。NUT蛋白在以原始細(xì)胞為主的腫瘤中常過表達(dá),而鱗狀分化區(qū)域表達(dá)減弱[16]??刹煌潭缺磉_(dá)細(xì)胞角蛋白,尤其是CK5/6可表達(dá)在鱗狀分化區(qū)域[17]。大多數(shù)病例可表達(dá)p63和p40。除上述標(biāo)志物,NUT癌還可表達(dá)CD99、Fli-1、Syn[18]、EGFR[16,19]和HER-2[16],本組2例CD99、Fli-1均彌漫陽性。TTF-1通常陰性,偶爾可灶狀陽性,Ki-67增殖指數(shù)為80%~100%[7]。NUT癌中p16可彌漫強(qiáng)陽性,無HPV感染[20]和EBV感染[21]。
①②③④⑤⑥⑦⑧
與經(jīng)典的鱗狀細(xì)胞癌不同,NUT癌無復(fù)雜的分子改變,僅發(fā)現(xiàn)t(15;19)易位。在發(fā)現(xiàn)NUT癌以前,NUT基因僅在睪丸組織內(nèi)發(fā)現(xiàn)。BRD4是NUT最常見的融合伙伴基因[8],近70%的NUT癌內(nèi)存在BRD4-NUT融合。免疫組化標(biāo)記NUT蛋白陽性見于大部分NUT癌中,聯(lián)合FISH檢測(cè)可達(dá)到100%的敏感性和特異性。對(duì)于NUT蛋白陰性病例,如果仍高度懷疑NUT癌,需進(jìn)行FISH檢測(cè)[15]。
鑒別診斷:因NUT癌罕見,無特異性組織學(xué)特征,同時(shí)發(fā)病部位不固定,所以NUT癌的鑒別診斷非常廣泛,可能需要一組免疫組化并結(jié)合分子檢測(cè)才能鑒別[16]。(1)發(fā)生于肺的具有鱗狀細(xì)胞表型的癌及胸腺癌:肺鱗狀細(xì)胞癌常見于老年男性患者,與吸煙史密切相關(guān),而對(duì)于一個(gè)非吸煙或年齡較小的患者,需考慮NUT癌。而所有的胸腺癌都應(yīng)考慮NUT癌的可能性,免疫組化NUT陽性可資鑒別,本組例1胸腔積液細(xì)胞蠟塊組織鱗狀分化標(biāo)志物p63陽性,但患者年齡僅23歲,同時(shí)排除非角化性胸腺癌轉(zhuǎn)移后,需考慮到NUT癌的可能,F(xiàn)ISH檢測(cè)NUTM1陽性才可明確診斷。(2)小細(xì)胞癌:NUT癌腫瘤細(xì)胞可出現(xiàn)細(xì)胞核鑄型,合體樣生長(zhǎng),核碎裂等,偶可表達(dá)Syn,可能會(huì)誤診為小細(xì)胞癌,但小細(xì)胞癌常見于老年患者,伴血清NSE升高,免疫組化標(biāo)記CD56、TTF-1、CgA陽性,NUT、p63、p40等陰性,可資鑒別[7,13]。(3)尤因肉瘤:NUT癌彌漫表達(dá)CD99,腫瘤由形態(tài)一致的未分化圓細(xì)胞組成,可能會(huì)誤診為骨外尤因肉瘤[18],而肺和縱隔是極其罕見發(fā)生尤因肉瘤的部位,需進(jìn)一步行分子檢測(cè)明確診斷,F(xiàn)ISH檢測(cè)存在EWSR1斷裂,而NUTM1未發(fā)生斷裂可資鑒別。(4)生殖細(xì)胞腫瘤:少見情況下,縱隔部位的NUT癌可導(dǎo)致血清AFP升高,易與生殖細(xì)胞腫瘤混淆[18],免疫組化NUT陽性,生殖細(xì)胞標(biāo)志物如SALL4、Glypican3等陰性可資鑒別。(5)肌上皮癌:發(fā)生于頭頸部,尤其是發(fā)生于涎腺部位,間質(zhì)富于黏液的病變需與肌上皮癌鑒別。本組例2在快速冷凍切片中顯示腫瘤細(xì)胞漂浮在大量黏液背景中,周圍可見涎腺組織浸潤,細(xì)胞看似溫和,導(dǎo)致誤診為肌上皮癌。免疫組化標(biāo)記肌上皮標(biāo)志物S-100、SMA、Calponin均陰性,NUT陽性可資鑒別。
BET抑制劑可抑制NUT轉(zhuǎn)錄誘導(dǎo)的MYC上調(diào)的效應(yīng)[22],文獻(xiàn)報(bào)道有一定的治療效用[23]。NUT癌預(yù)后極差,幾乎所有病例在診斷數(shù)月后死亡。本組例1為發(fā)生于縱隔的NUT癌,進(jìn)展極快,患者化療后半年死于全身多器官功能衰竭。而頭頸部的NUT癌生存期相對(duì)長(zhǎng)些,Chau等[24]報(bào)道48例頭頸部NUT癌,中位生存期為9.7個(gè)月,約30%的病例生存期長(zhǎng)達(dá)2年。
綜上,NUT癌罕見,預(yù)后極差,具有特征性的NUT基因異常,好發(fā)于年輕人,多見于上呼吸道和消化道,組織學(xué)多呈未分化細(xì)胞形態(tài)特征,需與一些圓細(xì)胞未分化腫瘤相鑒別,病理醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)該病變的認(rèn)識(shí)并及時(shí)明確診斷,為后續(xù)治療爭(zhēng)取更多時(shí)間。