外側(cè)鎖定鋼板聯(lián)合髓內(nèi)鈦籠內(nèi)固定治療老年骨質(zhì)疏松性股骨遠(yuǎn)端A3型骨折

劉兵 馬翔宇 楊超 周大鵬

隨著人口老齡化加劇，老年骨質(zhì)疏松性骨折越來越常見。股骨遠(yuǎn)端骨折占股骨脆性骨折的4%～6%[1]，其中約50%的患者年齡在70歲以上，女性明顯多于男性[2]。文獻(xiàn)報(bào)道，老年骨質(zhì)疏松性股骨遠(yuǎn)端骨折患者傷后6個(gè)月死亡率為16%，1年時(shí)升至30%[3]。與股骨近端骨折類似，對(duì)股骨遠(yuǎn)端骨折進(jìn)行早期手術(shù)干預(yù)（48 h內(nèi)）有助于降低高齡患者死亡率[4]。老年骨質(zhì)疏松性股骨遠(yuǎn)端A3型骨折（AO分型）常伴干骺端粉碎，多數(shù)存在干骺端骨折壓縮、缺損，骨折處極度不穩(wěn)定，需要牢固穩(wěn)定的固定，但由于薄層的皮質(zhì)骨和疏松的骨小梁結(jié)構(gòu)，更易發(fā)生內(nèi)固定物失效[5]。此類骨折的治療原則是重建股骨干骺端長(zhǎng)度，糾正膝關(guān)節(jié)負(fù)重力線，同時(shí)提供堅(jiān)強(qiáng)穩(wěn)定的內(nèi)固定，使其可承受早期功能鍛煉[6]。

堅(jiān)固、可靠、穩(wěn)定的固定對(duì)于骨質(zhì)疏松性股骨遠(yuǎn)端骨折的治療非常重要[7]。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，相比髓內(nèi)釘內(nèi)固定，解剖鎖定鋼板在治療骨質(zhì)疏松性股骨遠(yuǎn)端骨折中具有更高的固定穩(wěn)定性和更低的失敗率[8-9]。目前，臨床上治療此類型骨折多采用單純外側(cè)鋼板或內(nèi)外側(cè)雙鋼板固定，但這兩種固定技術(shù)均難以兼顧增強(qiáng)股骨內(nèi)側(cè)柱穩(wěn)定性與保護(hù)血運(yùn)的矛盾[10-12]。我們對(duì)2020年1月至2021年6月北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院治療的18例老年骨質(zhì)疏松性股骨遠(yuǎn)端A3型骨折病例進(jìn)行回顧分析，所有患者均應(yīng)用外側(cè)鎖定鋼板聯(lián)合髓內(nèi)鈦籠內(nèi)固定治療，取得良好臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn): ①股骨遠(yuǎn)端A3型閉合性骨折；②受傷時(shí)間小于1周；③年齡≥60歲；④在股骨或脊柱某一部位的骨密度T值低于-2.5（診斷為骨質(zhì)疏松癥）。排除標(biāo)準(zhǔn): ①合并患側(cè)下肢其他部位骨折；②病理性骨折；③存在麻醉手術(shù)禁忌；④傷前膝關(guān)節(jié)功能異常；⑤合并神經(jīng)血管損傷。依據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)共納入研究對(duì)象18例，其中男4例，女14例；左側(cè)8 例，右側(cè)10 例；年齡（68.8±3.2）歲（60～81歲）；骨密度T值為-3.03±0.86（-2.60～-4.12）；車禍傷3例，跌倒傷15例。所有患者均知情同意，并通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均在急診室給予膝關(guān)節(jié)石膏托臨時(shí)固定，術(shù)前均行膝關(guān)節(jié)X線攝片及CT檢查，懷疑血管損傷的患者進(jìn)一步行血管超聲或計(jì)算機(jī)體層攝影血管造影（CTA）等檢查。入院后完善檢查，評(píng)估麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，16例患者在傷后72 h內(nèi)完成手術(shù)治療，2例患者經(jīng)內(nèi)科會(huì)診于傷后1周內(nèi)行手術(shù)治療。

手術(shù)均在硬膜外麻醉下進(jìn)行，采用仰臥位，大腿根部縛無菌氣囊止血帶，設(shè)置時(shí)間為90 min，壓力40 kPa。切皮前30 min滴注抗生素，手術(shù)時(shí)間超過90 min術(shù)中進(jìn)行追加，松止血帶前30 min滴注1 g氨甲環(huán)酸注射液。

取股骨遠(yuǎn)端前外側(cè)入路，逐層切開暴露骨折端，注意保護(hù)骨折碎塊血運(yùn)。干骺端碎塊尚有復(fù)位參考標(biāo)志者，根據(jù)骨塊解剖復(fù)位來確定干骺端長(zhǎng)度。對(duì)干骺端粉碎嚴(yán)重或骨缺損而無復(fù)位標(biāo)志者，通過術(shù)前健側(cè)股骨遠(yuǎn)端三維CT鏡像比對(duì)來確定患側(cè)干骺端長(zhǎng)度。根據(jù)患者股骨髓腔個(gè)體差異，取合適直徑的柱狀鈦籠（直徑10～19 mm，Medtronic公司，美國(guó)），一端放置于股骨近折端髓腔內(nèi)，打壓確實(shí)。然后鈦籠另一端對(duì)準(zhǔn)髁間中心，根據(jù)擬復(fù)位干骺端骨折后所需長(zhǎng)度進(jìn)行裁剪。將鈦籠內(nèi)填充滿人工骨顆粒（北京奧精公司），牽引患肢復(fù)位干骺端骨折，確保鈦籠遠(yuǎn)端對(duì)準(zhǔn)髁間中心，輕微調(diào)整內(nèi)外翻后，以股骨遠(yuǎn)端外側(cè)解剖鎖定鋼板（DePuy Synthes公司，美國(guó)）固定。鋼板近端螺釘通過微創(chuàng)導(dǎo)向器經(jīng)皮內(nèi)固定技術(shù)（MIPPO）置入。X線透視確認(rèn)骨折復(fù)位、內(nèi)固定均滿意后，放置負(fù)壓引流，逐層縫合切口。見圖1。

圖1 外側(cè)鎖定鋼板聯(lián)合髓內(nèi)鈦籠內(nèi)固定治療老年骨質(zhì)疏松性股骨遠(yuǎn)端A3型骨折 a. 術(shù)中所備股骨遠(yuǎn)端外側(cè)鎖定鋼板；b. 術(shù)中所備各型號(hào)柱狀鈦籠；c. 術(shù)中打壓置入髓內(nèi)鈦籠；d. 術(shù)中聯(lián)合外側(cè)鎖定鋼板固定骨折

1.3 術(shù)后處理及療效評(píng)價(jià)

術(shù)后患肢抬高，繼續(xù)抗炎、消腫、抗凝等治療。術(shù)后48 h拔除引流，即在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下行膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸活動(dòng)和股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，根據(jù)患者對(duì)疼痛的耐受性，逐漸增加膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。手術(shù)1周后下床活動(dòng)，助行器輔助，確?；贾?fù)重不超過10～15 kg。術(shù)后4周、8周、12周、6個(gè)月、1 年時(shí)復(fù)查X線影像，動(dòng)態(tài)觀察骨折愈合情況，逐漸增加負(fù)重，大多數(shù)患者在術(shù)后4～6個(gè)月開始完全負(fù)重。

采用美國(guó)特種外科醫(yī)院 (HSS) 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者膝關(guān)節(jié)功能，HSS評(píng)分滿分 100分，優(yōu)＞85分，良70～84分，中60～69分，差＜59分，評(píng)分越高表明膝關(guān)節(jié)功能越好[13]。分別于術(shù)前及術(shù)后4周、8周、12周、6個(gè)月進(jìn)行HSS評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布者采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，均值比較采用單因素方差分析，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

18例患者術(shù)后均獲隨訪，隨訪時(shí)間（16.8±2.8）個(gè)月（10～28個(gè)月）。隨訪期間骨折均順利愈合，骨折愈合時(shí)間（14.6±3.4）周（12～18周）。末次隨訪所有患者均獲得滿意療效，有2例患者術(shù)后2～3周出現(xiàn)切口淺表感染，經(jīng)多次消毒換藥后均順利愈合。所有患者均無膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形，膝關(guān)節(jié)屈伸度為105.5°±15.6°（84.5°～126.4°）。

膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分術(shù)前（38.14±2.14）分，術(shù)后4周（68.46±2.64）分，術(shù)后8周（73.24±3.64）分，術(shù)后12周（80.86±2.86）分，術(shù)后6個(gè)月（86.88±3.48）分，術(shù)后各隨訪時(shí)間點(diǎn)HSS評(píng)分均顯著高于術(shù)前（術(shù)后4周P＝0.005，術(shù) 后8周P＝0.003，術(shù) 后12周P＝0.001，術(shù)后6個(gè)月P＝0.000），并持續(xù)增高至術(shù)后第6個(gè)月。術(shù)后6個(gè)月時(shí)膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分優(yōu)8例，良9例，中1例，優(yōu)良率94.4%。

典型病例見下頁圖2。

3 討論

老年骨質(zhì)疏松性股骨遠(yuǎn)端A3型骨折治療的難點(diǎn)在于干骺端骨塊粉碎，難以辨認(rèn)骨折復(fù)位參考標(biāo)志，同時(shí)因骨質(zhì)差常伴干骺端的骨質(zhì)壓縮、骨缺損，故通過手術(shù)獲得滿意復(fù)位和固定極為困難[14-15]。目前外側(cè)單鋼板固定和內(nèi)外側(cè)雙鋼板固定治療該類骨折在臨床中廣泛應(yīng)用，并取得一定效果[16-17]，但均存在明顯不足。

A3型骨折均存在內(nèi)側(cè)粉碎性骨折，應(yīng)用外側(cè)單鋼板會(huì)出現(xiàn)對(duì)側(cè)缺乏骨支撐，導(dǎo)致骨折不愈合和固定松動(dòng)失效，翻修手術(shù)率高達(dá)23%[18-20]。盡管有學(xué)者通過增加內(nèi)側(cè)鋼板來防止內(nèi)翻塌陷，減少復(fù)位丟失，并取得一定效果[21]，但解剖學(xué)研究表明，在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)作切口會(huì)對(duì)膝上內(nèi)側(cè)動(dòng)脈和股內(nèi)側(cè)肌的第三穿支動(dòng)脈造成損傷[22]。同時(shí)，行雙鋼板固定需要更廣泛的軟組織剝離，更大的血運(yùn)破壞，反而增加了骨折不愈合和延遲愈合率[23-25]。此外，雙鋼板手術(shù)的手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，切口更多，增加了術(shù)中失血量及術(shù)后引流量，會(huì)大大影響老年患者手術(shù)安全，也增加了術(shù)后切口感染風(fēng)險(xiǎn)[26]。有學(xué)者指出，使用具有高剛度的雙鎖定板結(jié)構(gòu)會(huì)導(dǎo)致骨折端缺乏有益的應(yīng)力刺激，出現(xiàn)骨痂生長(zhǎng)受限、骨小梁重建緩慢、骨萎縮、鋼板下骨吸收等[12]。

為了重建內(nèi)側(cè)柱穩(wěn)定并避免行內(nèi)側(cè)切口以保護(hù)血運(yùn)，我們應(yīng)用外側(cè)鎖定鋼板聯(lián)合髓內(nèi)鈦籠內(nèi)固定技術(shù)，此技術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì)：①置入髓內(nèi)的柱狀鈦籠類似髓內(nèi)釘?shù)闹行膹椥怨潭ㄔ?，既增?qiáng)了內(nèi)側(cè)柱穩(wěn)定性，又保留了內(nèi)側(cè)骨塊血運(yùn)，愈合過程中還能提供有益的應(yīng)力刺激；②柱狀鈦籠結(jié)構(gòu)有助于復(fù)位干骺端骨折，A3型骨折干骺端粉碎缺乏復(fù)位參考標(biāo)志，選擇合適直徑和長(zhǎng)度的鈦籠結(jié)構(gòu)打壓后，只需在牽引下將鈦籠遠(yuǎn)端對(duì)準(zhǔn)髁間中心，并適當(dāng)矯正內(nèi)外翻力線，便可精準(zhǔn)復(fù)位整個(gè)干骺端骨折（下頁圖2c）；③髓內(nèi)置入的鈦籠結(jié)構(gòu)能填充干骺端骨缺損，降低了術(shù)中植骨概率。不但節(jié)省手術(shù)時(shí)間，減小創(chuàng)傷，還可避免取骨供區(qū)并發(fā)癥發(fā)生，減輕患者痛苦。④鈦籠為脊柱外科常用內(nèi)固定器械，取材方便，同時(shí)手術(shù)操作簡(jiǎn)單，學(xué)習(xí)門檻低，便于創(chuàng)傷骨科醫(yī)生接受并借鑒。

圖2 典型病例：女性，64歲，跌傷致右股骨遠(yuǎn)端A3型骨折，骨密度T值-2.82 a. 傷后右膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片提示右股骨遠(yuǎn)端A3型骨折；b.股骨遠(yuǎn)端三維重建CT圖像；c. 術(shù)中X線透視見右股骨遠(yuǎn)端A3型骨折復(fù)位良好，鋼板及鈦籠內(nèi)固定位置良好；d. 術(shù)后4周X線片顯示骨折端少量骨痂生長(zhǎng)；e. 術(shù)后12周X線片顯示股骨遠(yuǎn)端骨折進(jìn)一步愈合；f. 術(shù)后1年X線片顯示骨折端完全愈合；g. 術(shù)后1年患者右膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好

本研究中18例患者使用外側(cè)鎖定鋼板聯(lián)合髓內(nèi)鈦籠內(nèi)固定治療后，骨折均順利愈合，無切口深部感染發(fā)生，無膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形，末次隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)屈伸度為105.5°±15.6°，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分高，HSS優(yōu)良率達(dá)94.4%，取得良好臨床療效，18例患者均未進(jìn)行自體骨移植。這表明外側(cè)鎖定鋼板聯(lián)合髓內(nèi)鈦籠內(nèi)固定符合堅(jiān)強(qiáng)固定、早期功能鍛煉的AO內(nèi)固定原則，在治療老年骨質(zhì)疏松性股骨遠(yuǎn)端A3型骨折中確實(shí)可行。

在應(yīng)用外側(cè)鎖定鋼板聯(lián)合髓內(nèi)鈦籠內(nèi)固定治療老年骨質(zhì)疏松性股骨遠(yuǎn)端A3型骨折的臨床實(shí)踐中，我們得出以下體會(huì)：①術(shù)前對(duì)于A3型骨折的CT評(píng)估必不可少，尤其是對(duì)于干骺端粉碎而無復(fù)位參考標(biāo)志者，可完善健側(cè)股骨CT三維重建后，借助mimics軟件鏡像進(jìn)行患側(cè)輔助手術(shù)設(shè)計(jì)，通過比對(duì)后在術(shù)前計(jì)算出置入鈦籠的直徑及長(zhǎng)度，既能保證精準(zhǔn)復(fù)位，又可節(jié)省手術(shù)時(shí)間；②于股骨近端髓腔內(nèi)打壓入鈦籠后，再通過鈦籠遠(yuǎn)端正對(duì)髁間中心的方法來復(fù)位髁上骨折，復(fù)位過程中操作要輕柔，避免醫(yī)源性骨折；③在髓腔內(nèi)安放鈦籠前，用刮勺刮取股骨近端髓腔內(nèi)及髁間中心處松質(zhì)骨，待骨折復(fù)位后再將此具有成骨活性的松質(zhì)骨顆粒填植于干骺端缺損處，既穩(wěn)定了鈦籠的基座，又避免了自體骨取骨。

綜上所述，應(yīng)用外側(cè)鎖定鋼板聯(lián)合髓內(nèi)鈦籠內(nèi)固定能夠有效固定老年骨質(zhì)疏松性股骨遠(yuǎn)端A3型骨折，既能提供股骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)柱穩(wěn)定性，又能節(jié)省手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)創(chuàng)傷而保護(hù)血運(yùn)?；颊咝g(shù)后可早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，最大程度恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，具有固定強(qiáng)度高、復(fù)位維持好、并發(fā)癥少、術(shù)后功能優(yōu)良率高等優(yōu)點(diǎn)。同時(shí)取材方便、學(xué)習(xí)曲線短、技術(shù)難度低，是一種治療老年骨質(zhì)疏松性股骨遠(yuǎn)端A3型骨折的可靠方法，值得在臨床推廣。

本研究仍存在一定不足，研究為回顧性病例分析研究，缺少同類手術(shù)療效的比較，今后仍需增加研究病例數(shù)，開展更高質(zhì)量的多中心臨床研究。此外，尚缺乏相關(guān)的生物力學(xué)研究，仍需從生理學(xué)、物理學(xué)基礎(chǔ)理論上加以完善。