放大內(nèi)鏡聯(lián)合窄譜成像與色素內(nèi)鏡對(duì)早期食管癌及癌前病變的應(yīng)用價(jià)值

張?jiān)聲? 李 萍, 陳 健

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科, 河北 承德, 067000)

中國是食管癌高發(fā)病率國家[1]。通過色素內(nèi)鏡對(duì)早期食管癌及癌前病變進(jìn)行活檢, 顯著提高了早期食管癌及癌前病變的檢出率及診斷率[2], 而放大內(nèi)鏡聯(lián)合窄譜成像應(yīng)用光學(xué)染色即可增強(qiáng)食管黏膜的對(duì)比度，能夠清楚觀察食管黏膜表面結(jié)構(gòu)及血管形態(tài)[3], 可以在消化內(nèi)鏡下對(duì)食管病變的性質(zhì)進(jìn)行初步判斷，從而提高早期食管癌及癌前病變的檢出率[4]。放大內(nèi)鏡聯(lián)合窄譜成像在臨床中應(yīng)用越來越廣泛，消化內(nèi)鏡檢查技術(shù)是目前判斷消化道惡性腫瘤和癌前病變的最重要檢查方法[5]。本研究分析行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)的早期食管癌及癌前病變患者的放大內(nèi)鏡聯(lián)合窄譜成像和色素內(nèi)鏡的檢查結(jié)果及術(shù)后病理結(jié)果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共納入早期食管癌及癌前病變的患者74例，其中男57例，女17例，均行ESD治療。ESD術(shù)前活檢病理診斷結(jié)果: 低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變(LGIN)31例，高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變(HGIN)27例，早期食管癌16例。

納入標(biāo)準(zhǔn): 白光消化內(nèi)鏡檢查結(jié)果考慮為早期食管癌及癌前病變的患者; 活檢病理診斷為輕度不典型增生、中度不典型增生、重度不典型增生或低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變、高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變及早期食管癌者。食管腫瘤范圍不超過食管周長(zhǎng)的3/4者。排除標(biāo)準(zhǔn): 嚴(yán)重心肺功能障礙者; 拒絕接受消化內(nèi)鏡治療者; 嚴(yán)重血液病、凝血功能障礙者; 病變黏膜下注射后抬舉征陰性者; ESD術(shù)切除后，大體病理為進(jìn)展期食管癌者。

早期食管癌: 指食管病變浸潤(rùn)范圍限于黏膜層以內(nèi)，不論是否有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[6]。癌前病變: 不典型的上皮增生和上皮內(nèi)瘤狀病變。依據(jù)食管、胃腸上皮性腫瘤Vienna的分類，高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變包括食管重度不典型增生和食管原位癌，低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變包括輕度不典型增生和中度不典型增生[7-8]。

1.2 方法

檢查器材主要有奧林巴斯內(nèi)鏡、內(nèi)鏡送水泵、針式切開刀、尖型電凝刀、高頻電燒裝置、圈套器、活檢鉗，盧戈氏液及金屬鈦夾等。檢查方法: 術(shù)前12 h禁食、禁水，內(nèi)鏡檢查前口服西甲硅油乳劑，檢查中根據(jù)情況清除泡沫黏液等。插鏡至幽門，檢查食管、胃病變處及其黏膜、血管的情況。退鏡后，先用放大內(nèi)鏡聯(lián)合窄譜成像觀察病變的范圍、數(shù)目以及食管乳頭狀毛細(xì)血管環(huán)(IPCL)的表現(xiàn)，并進(jìn)行分型。超聲內(nèi)鏡觀察食管病變浸潤(rùn)的深度，評(píng)估食管周圍的淋巴結(jié)情況，最后應(yīng)用2.5%盧戈氏碘液噴灑染色, 1～2 min后觀察病變的范圍，并進(jìn)行分級(jí)和病理活檢。治療方法: 對(duì)于符合ESD適應(yīng)證的患者，完善術(shù)前相關(guān)檢查，簽署相關(guān)知情同意書，接受ESD手術(shù)，以ESD術(shù)后病理為最終診斷結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 白光內(nèi)鏡: 白光內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)黏膜血管網(wǎng)消失，凹凸不平的表面及白色薄苔或紅色改變。這些特征提示可能為早期食管癌及癌前病變。通過參考張志宏等[9]的分型標(biāo)準(zhǔn)，早期食管癌可根據(jù)病變大小、顏色變化、發(fā)紅程度、血管網(wǎng)是否消失和凹陷程度、凹陷內(nèi)是否凹凸不平、凹陷邊緣是否隆起，以及“漂浮榻榻米”結(jié)構(gòu)是否存在、周圍黏膜伸展性等特點(diǎn)，判斷其病變的浸潤(rùn)深度。見圖1。

A: 黏膜血管網(wǎng)消失; B: 凹凸不平的表面,帶有一層白色薄苔; C: 輕微的紅色病變。圖1 白光內(nèi)鏡表淺食管癌表現(xiàn)

1.3.2 放大內(nèi)鏡合窄譜成像: 放大內(nèi)鏡聯(lián)合窄譜成像技術(shù)的診斷主要涉及以下2個(gè)方面的內(nèi)容。鑒別正常上皮、過形成上皮以及組織異型程度和上皮性腫瘤; 判斷消化道癌的浸潤(rùn)深度和范圍[10]。為選擇內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)、ESD或是外科手術(shù)，提供一個(gè)較為客觀的依據(jù)。在早期食管癌診斷的應(yīng)用中，主要觀察食管黏膜的血管網(wǎng)透見情況。放大內(nèi)鏡聯(lián)合窄譜成像檢查，食管病變大部分區(qū)域呈褐色，可以清楚的辨別食管乳頭狀毛細(xì)血管環(huán)的不規(guī)則變化，客觀評(píng)估其不規(guī)則程度。IPCL分型參考INOUE H等[11]的分型標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.3 色素內(nèi)鏡: 盧戈氏液可將非腫瘤食管鱗狀上皮染成深棕色，而腫瘤病變則不會(huì)染色。碘染色后病變等級(jí)的判定標(biāo)準(zhǔn)為在內(nèi)鏡檢查時(shí)，根據(jù)其染色后組織的著色情況及邊界是否清楚，從而判斷染色級(jí)別，分為: 陰性，正常染色后為棕色; 一級(jí)，不著色區(qū)域明顯，并且邊界清楚，病變有隆起或凹陷感; 二級(jí)，不著色區(qū)域顏色淡，但邊界清楚; 三級(jí)，不著色區(qū)域顏色較淡，且邊界不清[12-13]。如發(fā)現(xiàn)病灶染色不均、染色淺、染色區(qū)邊界不清或是不染色，通常取多點(diǎn)活檢，可有助于提高對(duì)于早期食管癌的檢出率，同時(shí)還有利于食管其他疾病檢出，如食管黏膜不典型增生、食管黏膜腸化生等疾病。早期食管癌與食管重度不典型增生盧戈氏液染色后，病變不著色(內(nèi)鏡下表現(xiàn)為黃色)并且邊界清楚，且早期食管癌碘染色后病變有隆起或凹陷感，但正常黏膜碘染色后內(nèi)鏡下表現(xiàn)為棕色[12-13]。復(fù)方碘溶液染色后，食管癌可表現(xiàn)為淺粉色變化。SHIMIZU Y等[14]報(bào)道，將粉色標(biāo)記作為高級(jí)別上皮內(nèi)鱗狀細(xì)胞癌瘤變、鱗狀細(xì)胞癌的診斷指標(biāo)時(shí)，其敏感度和特異度分別達(dá)到91.9%和94.0%。內(nèi)鏡下食管黏膜碘染色加指示性活檢的組合技術(shù)作為現(xiàn)階段的篩查方法[15]。

本研究色素內(nèi)鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)為: 早期食管癌和重度不典型增生染色級(jí)別為一級(jí)，中度不典型增生為二級(jí)，輕度不典型增生染色級(jí)別為三級(jí); 碘染色陰性者為正常組織[16]。

1.3.4 病理組織學(xué)檢査: 對(duì)于放大內(nèi)鏡聯(lián)合窄譜成像陽性或色素內(nèi)鏡檢查陽性的病變部位均取活檢，行ESD后，再次送病理學(xué)檢查。以ESD后的病理診斷作為最終病理結(jié)果，以此統(tǒng)計(jì)放大內(nèi)鏡聯(lián)合窄譜成像與色素內(nèi)鏡分別判斷食管癌浸潤(rùn)深度和早期食管癌及癌前病變的準(zhǔn)確率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，行χ2檢驗(yàn)，并采用Kappa值評(píng)價(jià)上述2種方法與ESD后病理診斷的一致性。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 總體情況

74例患者行ESD后切除標(biāo)本病理結(jié)果顯示, LGIN 24例, HGIN 27例，早期食管癌23例。LGIN、HGIN和早期食管癌電鏡成像和蘇木精-伊紅(HE)染色見圖2 。

A: 放大內(nèi)鏡聯(lián)合窄譜成像見Ⅲ型IPCL; B: 放大內(nèi)鏡聯(lián)合窄譜成像見Ⅳ型IPCL; C: 放大內(nèi)鏡聯(lián)合窄譜成像見Ⅴ型IPCL; D: 病理為L(zhǎng)GIN(放大倍數(shù)10倍); E: 病理為HGIN(放大倍數(shù)10倍); F: 病理為原位癌(放大倍數(shù)10倍)。圖2 LGIN、HGIN和早期食管癌電鏡成像及HE染色

2.2 2種內(nèi)鏡檢查方法與術(shù)后病理結(jié)果一致性

結(jié)果顯示，放大內(nèi)鏡聯(lián)合窄譜成像與ESD后病理一致性為66.2%, 高于色素內(nèi)鏡的16.2%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Kappa=0.002,P<0.05)。見表1。

表1 2種內(nèi)鏡檢查方法與術(shù)后病理結(jié)果一致性比

3 討 論

食管癌患者進(jìn)行早期診斷及早期治療，是增加其生存時(shí)間和改善生存質(zhì)量的關(guān)鍵。目前，食管癌的主要篩查手段為消化內(nèi)鏡檢查。早期食管癌可在3～4年內(nèi)處于相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)，很多早期食管癌及癌前病變患者的內(nèi)鏡檢查結(jié)果無特異性表現(xiàn)，主要以局灶性充血、淺表黏膜糜爛和黏膜淺層粗糙不平為主，容易和食管炎性病變相混淆，極微小的病灶和“一點(diǎn)癌”在普通內(nèi)鏡下容易漏診[17]。和常規(guī)影像學(xué)CT、磁共振成像相比，內(nèi)鏡更容易判斷病變的位置。此外，通過對(duì)黏膜層細(xì)微結(jié)構(gòu)的觀察，主要是毛細(xì)血管網(wǎng)形態(tài)結(jié)構(gòu)的改變，有助于消化道病變的早期發(fā)現(xiàn)。WANG L D等[18]研究表明，普通內(nèi)鏡檢查對(duì)癌前病變的漏診率高達(dá)40.0%。窄譜成像使用2個(gè)波長(zhǎng)為415 nm和540 nm的窄譜，這2個(gè)波長(zhǎng)與血紅蛋白的吸收峰相對(duì)應(yīng)。通過光學(xué)染色，能清楚地觀察到食管上皮或黏膜內(nèi)的細(xì)小血管，顯現(xiàn)病變范圍。食管黏膜表面由復(fù)層鱗狀上皮覆蓋，放大內(nèi)鏡可以觀察其腺管開口形態(tài)的改變和黏膜下血管網(wǎng)的情況。放大內(nèi)鏡技術(shù)與窄譜成像結(jié)合后，可更加清晰地顯示IPCL的變化。因此，放大內(nèi)鏡聯(lián)合窄譜成像能有效觀察到食管的細(xì)小病變，發(fā)現(xiàn)早期食管癌及癌前病變的概率更高，協(xié)助判斷食管病變浸潤(rùn)深度，提高了內(nèi)鏡在消化系統(tǒng)疾病的診斷價(jià)值，可為之后的治療提供參考證據(jù)。

色素內(nèi)鏡作為消化道腫瘤(尤其是早期癌)的輔助診斷方法，可以發(fā)現(xiàn)常規(guī)肉眼難以發(fā)現(xiàn)的病變[19]。復(fù)方碘溶液利用噴灑在食管黏膜表面的碘與鱗狀上皮內(nèi)的糖原反應(yīng)，變成褐色。但腫瘤、基底細(xì)胞增生、炎癥、瘢痕等情況可造成黏膜上皮糖原含量下降，不發(fā)生碘反應(yīng)，不出現(xiàn)正常著色反應(yīng)，表現(xiàn)為不染或淡染[4], 因此，這一方法對(duì)鑒別食管的良惡性病變?nèi)狈μ禺愋浴?fù)方碘溶液染色后，表淺食管癌可表現(xiàn)為淺粉色變化。ISHIHARA R等[20]認(rèn)為將粉色標(biāo)記作為高級(jí)別上皮內(nèi)鱗狀細(xì)胞癌瘤變和鱗狀細(xì)胞癌的診斷指標(biāo)時(shí)，對(duì)高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變或侵襲性癌的敏感度和特異度分別為88.0%和95.0%。但本研究色素內(nèi)鏡與術(shù)后病理的一致性較差，考慮是納入了低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的患者，可能表明色素內(nèi)鏡對(duì)低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的診斷的敏感度和特異度較差。深度染色會(huì)降低癌變病灶和周圍正常組織的高度差，所以在使用色素內(nèi)鏡時(shí)常常難以判斷早期食管癌的浸潤(rùn)深度。

本研究中, 74例患者在內(nèi)鏡檢查過程中發(fā)現(xiàn)的食管病變均行放大內(nèi)鏡聯(lián)合窄譜成像檢查，并依據(jù)日本食管學(xué)會(huì)分型方法進(jìn)行分型，與ESD后大體病理結(jié)果相比較。研究結(jié)果顯示，放大內(nèi)鏡聯(lián)合窄譜成像與術(shù)后病理一致性顯著高于色素內(nèi)鏡，說明放大內(nèi)鏡聯(lián)合窄譜成像在觀察食管黏膜微小病變、指導(dǎo)活檢方面效果較佳，并可進(jìn)行分型來預(yù)判食管病變的性質(zhì)。

綜上所述，應(yīng)提高對(duì)放大內(nèi)鏡聯(lián)合窄譜成像的認(rèn)識(shí)，仔細(xì)進(jìn)行內(nèi)鏡術(shù)前準(zhǔn)備，避免各種原因造成的誤診、漏診。通過聯(lián)合其他內(nèi)鏡技術(shù)更好的識(shí)別早期食管癌及癌前病變，提高活檢準(zhǔn)確性。放大內(nèi)鏡聯(lián)合窄譜成像對(duì)早期食管癌及癌前病變的檢出更加準(zhǔn)確，對(duì)于食管上皮表面及微血管的結(jié)構(gòu)變化與其病理關(guān)系可提供有價(jià)值的參考信息。