睡眠障礙對心室復極和心電激動傳導的影響

李倩慶 劉玉瓊 黃海明

睡眠障礙是指睡眠的量、質或定時的異常,或者是在睡眠中或失眠覺醒轉換時發(fā)生異常的行為或生理事件［1］。有研究認為,睡眠時間的長短是心血管疾病預后的重要指標［2］。睡眠障礙人群較睡眠正常人群患心血管疾病的風險高63%、患冠狀動脈硬化性心臟病的風險高79%［3］;睡眠時間顯著減少甚至可導致猝死。而睡眠障礙引起心血管事件甚至猝死的原因尚未完全明確。本文通過對比睡眠正常人群和睡眠障礙人群的心臟電生理指標,試圖尋找由睡眠障礙引起心血管事件和心臟性猝死的機制。

1 資料與方法

1.1 研究對象

隨機選取2021 年7 月1 至31 日來我院體檢者,在完成體檢項目后進行匹茨堡睡眠質量指數(shù)(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)量表問卷調(diào)查。本研究的排除標準［4-8］如下:①檢查前一個月內(nèi)飲酒、咖啡或對睡眠有影響的飲料;②服用鎮(zhèn)靜催眠劑及抗心律失常藥物;③有嚴重的肝、腦、腎功能不全;④中樞性睡眠呼吸暫停綜合征;⑤心臟相關病史;⑥高脂血癥;⑦不能配合檢查;⑧月經(jīng)期女性患者;⑨急性上呼吸道感染患者。最終有130例入組本研究,其中男62 例(47.7%),女68 例(52.3%),年齡15～54(29.17±7.51)歲。

1.2 方法

1.2.1 心肌電活動穩(wěn)定性指標分析 所有入組對象均已在問卷調(diào)查前完成心電信息采集,為常規(guī)體檢項目。心電信息采集方法:受檢者休息10 min 后平躺,用三銳ECG-3312W 數(shù)字心電圖機行15 導聯(lián)常規(guī)心電圖檢查,以25 mm/s 的速度和1.0 mV(10 mm)的標準電壓記錄30 s。獲取心肌電活動穩(wěn)定性相關指標,①心電激動傳導指標:QRS 時限、ST段異常、T 波改變。②心室復極均一性指標:QT 間期、QTc、QT 離散度、T 波峰-末間期(Tpeak-Tend interval,Tp-Te)、Tp-Te/QT、Tp-Te/QTc。

1.2.2 QT 間期、QTc 測量 本研究選擇V2導聯(lián)測量QT 間期［9］,但同時參照了其他胸導聯(lián)。QT 間期終點選擇T 波降支或其切跡與等電位線的交界點,U波明顯時選擇T 波與U 波間切跡。應用Bazett 公式推算QTc,即QTc=QT/(60/HR)1/2,其中HR 為心率。

1.2.3 T 波峰-末間期測量方法 V2—V4導聯(lián)Tp-Te<100 ms 為正常;V2—V4導聯(lián)Tp-Te/QT 的正常范圍為0.17～0.23,Tp-Te/QT>0.29 是全因死亡率和心源性死亡的獨立預測因子［10］。本研究選擇V3導聯(lián)T 波最高點到T 波降支或其切跡與等電位線交界點為T 波末點,U 波明顯時選擇T 波與U 波間切跡。

1.2.4 QT 離散度分析方法 QT 離散度有QTd、QTcd 兩種,分別定義為最大和最小QT 間期或QTc之間的差值,取連續(xù)三組的平均值。

1.2.5 匹茲堡睡眠質量指數(shù)量表問卷調(diào)查 對入組的體檢者行PSQI 量表問卷調(diào)查。PSQI 量表中所有的條目分為主觀睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物及日間功能障礙7 個維度［11］,每個維度包括4 個成分,每個成分按0～3計分,各成分累計得分即PSQI 總分;總分范圍為0～21 分,得分越高,代表睡眠質量越差。本研究將PSQI 總分0～7 分歸為睡眠正常組(91 例),≥8 分為睡眠障礙組(39 例)［12］。

1.3 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 24.0 軟件進行統(tǒng)計分析,計數(shù)資料用n(%)表示,行成組設計χ2檢驗;計量資料用表示,如符合正態(tài)分布且方差齊性,行獨立樣本t檢驗;如不符合正態(tài)分布,則行秩和檢驗,以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。對等級資料進行Spearman 檢驗。對睡眠障礙對心電圖ST-T 改變的影響因素進行二元Logistic 回歸分析。

2 結果

2.1 臨床資料

130 例入組體檢者均完成問卷調(diào)查且臨床信息完整,兩組性別、年齡、吸煙史比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組的PSQI 總評分及其各成分得分比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 兩組基線資料和匹茲堡睡眠質量指數(shù)量表評分比較

2.2 兩組ST-T 改變對比

睡眠障礙組有25 例(64.1%)出現(xiàn)ST-T 改變;睡眠正常組僅有19 例(20.9%)出現(xiàn)ST-T 改變。睡眠障礙組ST-T 改變發(fā)生率明顯高于睡眠正常組(Z=4.754,P<0.01)。

兩組患者ST-T 改變(共計44 例)具體表現(xiàn)為下壁和(或)前壁導聯(lián)ST 段下移7 例(15.9%)、T 波低平15 例(34.1%)、ST 段下移合并T 波改變(低平或倒置)15 例(34.1%)。ST 段下移均為近水平型或下斜型。ST 段上斜型抬高7 例(15.9%)。睡眠障礙組發(fā)生ST-T 改變的相對危險度(RR)為6.77(>1),提示睡眠障礙可導致心電圖ST-T 改變發(fā)生概率增大。

2.3 睡眠障礙對心電圖ST-T 改變影響因素的二元Logistic 回歸分析

選取性別、年齡、吸煙史、主觀睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物及日間功能障礙進行單因素方差分析,結果見表2。再對單因素分析有統(tǒng)計學意義的臨床資料進行Logistic 多因素回歸分析,結果顯示性別、睡眠時間為本研究中對患者心電圖ST-T 改變貢獻最大的變量。女性和睡眠時間減少是健康體檢者發(fā)生心電圖ST-T 改變的獨立危險因素(P<0.05)。見表3。

表2 影響健康體檢人群心電圖ST-T 的單因素方差分析 n

續(xù)表

表3 健康體檢人群發(fā)生心電圖ST-T 改變的多因素Logistic 回歸分析結果

2.4 兩組心臟電生理指標對比

睡眠障礙組QTc、QTd、QTcd、Tp-Te、Tp-Te/QT、Tp-Te/QTc 均明顯高于睡眠正常組(P均<0.05)。心率、QRS 時限、QT 間期兩組比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組心臟電生理指標比較

3 討論

本研究結果顯示,睡眠障礙可導致心電圖ST-T改變發(fā)生率升高。性別、睡眠時間為本研究中對受試者心電圖ST-T 改變影響最大的變量,而女性、睡眠時間縮短是心電圖ST-T 改變的獨立危險因素。女性睡眠障礙患者心電圖ST-T 改變的發(fā)生率比男性上升7.983 倍［11］。對于睡眠時間縮短患者,若睡眠時間<7 h,則每減少1 h 睡眠,心電圖ST-T 改變的發(fā)生率提高2.904 倍［12］。

ST 段移位的發(fā)生主要與心內(nèi)膜和心外膜之間復極電位梯度有關。T 波代表心室晚期快速復極電位變化。對心室復極產(chǎn)生影響的因素都有可能誘發(fā)STT 改變［13］。相較于健康人群,女性睡眠障礙者單純ST-T 改變發(fā)生率明顯高于男性,原因可能與女性生理性周期中雌激素、孕激素變化有關［14］。女性失眠癥狀比男性多,尤其是難以入睡和睡眠持續(xù)性異常［15］,導致患者自主神經(jīng)功能紊亂,交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)平衡失調(diào)［16］。另外,睡眠時間減少引起急性心血管反應的機制在男性和女性中有所不同,神經(jīng)機制(男性交感壓力反射工作點下移)和非神經(jīng)機制(男性睪酮減少)可能是造成這些性別差異的基礎［17］。

某些心電圖表現(xiàn)提示尖端扭轉型室速(torsade de pointes,TdP)高風險,臨床上應密切監(jiān)測,高度警惕,爭取及早發(fā)現(xiàn)并采取預防及干預措施。QTc 延長即屬TdP 高風險的心電圖征象之一［18］。QTc 可反映心臟各部位心室肌間復極差異,若復極差異增大,則QTc 延長;QTc 每延長10 ms,TdP 風險升高5%～7%。但就具體患者而言,目前尚無法確定預測TdP 發(fā)生的QTc 具體閾值［19-20］。

QTd 增加是心室肌復極不均一性的表現(xiàn),而最大QTd 值存在于病變區(qū)域,極易產(chǎn)生多源性折返激動,可能提示心室肌電活動不穩(wěn)定。無器質性心臟病的室性心律失常患者,其平均QTd 明顯大于未發(fā)生室性心律失常者［21］。不同嚴重程度的室性心律失?；颊咧?嚴重心律失常組QTd、QTcd 均明顯增大［22］。

健康青年人在短期內(nèi)睡眠時間顯著減少后Tp-Te、QT 間期和Tp-Te/QT 均明顯增加［23］。Tp-Te代表心室跨壁復極離散度,其延長主要與左室結構改變有關,心室肌增厚及心室腔徑擴大時更為明顯［24］,是心律失常事件或病死率升高的重要預測因子［12,25］。Tp-Te 延長易導致室速、心室顫動、心源性死亡和全因死亡率上升［12］。V2—V4導聯(lián)Tp-Te/QT的正常范圍為0.17～0.23,Tp-Te/QT>0.29 是全因死亡率升高和心源性死亡的獨立預測因子［12］。

趙冬［26］認為,未來更應關注環(huán)境因素和生活方式對心血管疾病危險因素形成的作用,科學評估運動或體力活動、膳食因素和生活環(huán)境對個體心血管疾病危險因素水平的影響,研究危險因素的預測和早期預防。而本文中睡眠障礙可能是某種生活方式或狀態(tài)形成的心血管疾病危險因素,我們將在后續(xù)研究中進一步探討及驗證。

本研究發(fā)現(xiàn),睡眠障礙組QTc、QTd、QTcd、Tp-Te、Tp-Te/QT、Tp-Te/QTc 明顯高于睡眠正常組(P<0.05),提示睡眠障礙可能致使心肌復極不均一而引起折返,增加室性心律失常發(fā)生風險。睡眠障礙組ST-T 改變發(fā)生率明顯高于睡眠正常組(P<0.05),提示睡眠障礙可能對心室復極產(chǎn)生影響,誘發(fā)ST-T 改變;也提示睡眠障礙可能導致自主神經(jīng)功能紊亂,交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)平衡失調(diào),而引起STT 改變,其機制需要進一步研究。

總之,睡眠障礙引起心室復極和心電激動傳導改變需要引起臨床醫(yī)生重視。本研究樣本量較少,且缺少對睡眠障礙組患者的后續(xù)追蹤觀察。在未來的研究中,可考慮增加樣本量,并追蹤觀察睡眠障礙組患者睡眠狀態(tài)良好時心肌電活動穩(wěn)定性指標是否有相應改變。

本文延伸閱讀

睡眠障礙與心血管疾病關系密切。常規(guī)心電圖、動態(tài)心電圖在睡眠呼吸暫停綜合征的篩查中發(fā)揮重要作用。心率變異性、心室復極和心電激動傳導相關指標的改變,一定程度上可為睡眠障礙合并心臟相關疾病患者提供心臟康復的依據(jù)。

近年來,《實用心電學雜志》刊登了多篇睡眠障礙與心血管病關系的研究論文。文獻引用格式如下:

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[ 1 ] 穆熱提·阿卜迪肖庫爾,馮艷.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與心血管疾病關系的研究進展[J].實用心電學雜志,2020,29(1):59 -65.

[ 2 ] 林蘇華,吳岳平.動態(tài)心電圖的睡眠呼吸監(jiān)測與心率變異性的相關性分析[J].實用心電學雜志,2017,26(4):271 -274.

[ 3 ] 張錫蘭,吳岳平.動態(tài)心電圖在睡眠呼吸暫停綜合征篩查中的應用價值[J].實用心電學雜志,2016,25(5):355 -358.

[ 4 ] 曹海明,毛思穎,丁春華.阻塞性睡眠呼吸暫停與房性心律失常關系的研究進展[J].實用心電學雜志,2016,25(2):142 -145.

[ 5 ] 史培青,張郁青.冠心病與睡眠呼吸障礙關系的研究進展[J].實用心電學雜志,2016,25(1):63 -66.