腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)后切緣陽(yáng)性的危險(xiǎn)因素分析

繆志俊 李鵬 徐宏博 劉秋晨 浦金賢 沈罡

腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)被認(rèn)為是治療局限性前列腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)，其療效確切，但術(shù)后病理標(biāo)本切緣陽(yáng)性的患者容易發(fā)生臨床進(jìn)展，嚴(yán)重影響患者的生存和預(yù)后。本研究收集2014年9月至2019年12月于蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院行腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)患者的臨床及病理資料，評(píng)估術(shù)后切緣陽(yáng)性的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

回顧性分析2014年9月至2019年12月于蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科接受腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)的499例患者的臨床及病理資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有病例術(shù)前均行前列腺穿刺活檢(12針系統(tǒng)穿刺+2針靶向穿刺)，穿刺病理確診為前列腺癌，并均行前列腺M(fèi)RI排除精囊侵犯，行全身骨掃描排除骨轉(zhuǎn)移，術(shù)中未改變手術(shù)方式。排除標(biāo)準(zhǔn)：骨轉(zhuǎn)移或其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者。499例病例中術(shù)后切緣陽(yáng)性79例，切緣陰性420例。

二、資料收集

查閱蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院2014年9月至2019年12月完成的腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)患者的資料，對(duì)符合要求的病例錄入其年齡、術(shù)前PSA、前列腺體積、穿刺陽(yáng)性針數(shù)、腫瘤臨床分期、術(shù)后Gleason評(píng)分、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等資料。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

切緣陰性組共420例，年齡(69.27±6.60)歲；前列腺體積(41.66±23.67)ml；穿刺陽(yáng)性針數(shù)(4.59±3.30)針；術(shù)前PSA≤20 ng/ml者248例(59.05%)，術(shù)前PSA>20 ng/ml者172例(40.95%)；腫瘤臨床分期T1～2b323例(76.90%)，T2c～497例(23.10%)；術(shù)后Gleason評(píng)分<8分275例(65.48%)，≥8分145例(34.52%)。

切緣陽(yáng)性組共79例，年齡(70.06±6.39)歲；前列腺體積(38.28±19.72)ml；穿刺陽(yáng)性針數(shù)(7.46±2.92)針；術(shù)前PSA≤20 ng/ml者39例(49.37%)，術(shù)前PSA>20 ng/ml者40例(50.63%)；腫瘤臨床分期T1～2b29例(36.71%)，T2c～450例(63.29%)；術(shù)后Gleason評(píng)分<8分33例(41.77%)，≥8分46例(58.23%)。

499例患者中，共有92例進(jìn)行了淋巴結(jié)清掃。其中切緣陰性73例，術(shù)后淋巴結(jié)陽(yáng)性9例(12.33%)；切緣陽(yáng)性19例，術(shù)后淋巴結(jié)陽(yáng)性5例(26.32%)。單因素分析(表1)表明切緣陽(yáng)性組與切緣陰性組的年齡、前列腺體積、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、PSA水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組間穿刺陽(yáng)性針數(shù)、腫瘤臨床分期(T1～2bvs T2c～4)、Gleason評(píng)分(<8分 vs ≥8分)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 切緣陽(yáng)性相關(guān)危險(xiǎn)因素的單因素分析

在單因素分析中，切緣陽(yáng)性組與切緣陰性組在PSA水平上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但考慮PSA為前列腺癌危險(xiǎn)因素分析的一個(gè)重要指標(biāo)，本研究中把PSA與Gleason評(píng)分、腫瘤臨床分期、穿刺陽(yáng)性針數(shù)一起納入到多因素Logistic分析中。Gleason評(píng)分中以<8分為參照，腫瘤臨床分期中以T1～2b為參照，PSA中以≤20 ng/ml為參照，將分類變量進(jìn)行啞變量處理后，進(jìn)行多因素的Logistic回歸分析。多因素分析結(jié)果(表2)顯示穿刺陽(yáng)性針數(shù)和腫瘤臨床分期可作為切緣陽(yáng)性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。臨床分期T2c～4相對(duì)于T1～2b患者切緣陽(yáng)性風(fēng)險(xiǎn)增高4.2倍。

表2 切緣陽(yáng)性相關(guān)危險(xiǎn)因素的多因素分析

討 論

我國(guó)前列腺癌患者在確診時(shí)大部分為中高?；颊遊1]，因此腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)能否在中高?；颊咧腥〉脻M意的腫瘤控制值得關(guān)注。而術(shù)后病理標(biāo)本提示切緣陽(yáng)性影響著前列腺癌的臨床進(jìn)展，對(duì)患者的生存和預(yù)后也有一定影響[2]。有研究表明，術(shù)后切緣陽(yáng)性與前列腺腫瘤體積大小、臨床分期、病理分級(jí)、Gleason評(píng)分等因素有關(guān)[3-4]。

張尊勝等[5]通過(guò)對(duì)130例行前列腺癌根治術(shù)患者的資料分析，得出不同穿刺陽(yáng)性針數(shù)比例之間切緣陽(yáng)性率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中，穿刺陽(yáng)性針數(shù)作為一個(gè)連續(xù)性變量，切緣陽(yáng)性組平均穿刺陽(yáng)性針數(shù)(7.46)明顯高于陰性組(4.59)，單因素分析顯示其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，多因素Logistic回歸分析也顯示穿刺陽(yáng)性針數(shù)與切緣陽(yáng)性呈獨(dú)立正相關(guān)關(guān)系，即穿刺陽(yáng)性針數(shù)越多，術(shù)后切緣陽(yáng)性的發(fā)生率也越高。

閻乙夫等[6]通過(guò)對(duì)188例行前列腺癌根治術(shù)患者的資料分析，得出病理分期與切緣陽(yáng)性情況獨(dú)立相關(guān)，T3期患者切緣陽(yáng)性風(fēng)險(xiǎn)顯著高于T2期。最新泌尿外科指南上以T2c作為區(qū)分非高危與高危前列腺癌的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，本研究中我們對(duì)腫瘤分期T1～2b與T2c～4的患者進(jìn)行比較，單因素分析顯示T1～2b組術(shù)后切緣陽(yáng)性的發(fā)生率為8.24%(29/352)，明顯低于T2c～4組(34.01%，50/147)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將其納入多因素分析，以T1～2b為參照，可得出臨床分期T2c～4相對(duì)于T1～2b切緣陽(yáng)性風(fēng)險(xiǎn)增高4.2倍。因此在臨床中對(duì)于T2c～4高危臨床分期的患者更應(yīng)警惕術(shù)后切緣陽(yáng)性的發(fā)生。

有研究分析發(fā)現(xiàn)Gleason評(píng)分>7分的術(shù)后切緣陽(yáng)性發(fā)生率明顯高于<7分的患者[7]。本研究中，我們根據(jù)泌尿外科指南將患者分為Gleason評(píng)分<8分與Gleason評(píng)分≥8分兩組進(jìn)行分析。單因素分析顯示Gleason評(píng)分<8分組術(shù)后切緣陽(yáng)性的發(fā)生率為10.71%(33/308)，明顯低于Gleason評(píng)分≥8分組(24.08%，46/191)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即Gleason評(píng)分≥8分相對(duì)于Gleason評(píng)分<8分患者術(shù)后切緣陽(yáng)性的風(fēng)險(xiǎn)更高。將其納入多因素分析，以Gleason評(píng)分<8分為參照，可得出Gleason評(píng)分≥8分相對(duì)于Gleason評(píng)分<8分切緣陽(yáng)性風(fēng)險(xiǎn)增高1.6倍，但P>0.05顯示Gleason評(píng)分并非切緣陽(yáng)性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示臨床上在預(yù)測(cè)術(shù)后切緣陽(yáng)性發(fā)生時(shí)還應(yīng)該結(jié)合其他參數(shù)。

PSA是臨床上用于診斷前列腺癌的一個(gè)重要指標(biāo)，2019版《中國(guó)泌尿外科和男科疾病診斷治療指南》[8]上根據(jù)PSA水平把前列腺癌分為低、中、高危，因此PSA是一項(xiàng)必須在術(shù)前給予充分關(guān)注的指標(biāo)。多項(xiàng)研究已顯示，術(shù)后切緣陽(yáng)性的風(fēng)險(xiǎn)與術(shù)前PSA水平顯著相關(guān)[9-10]。本研究中我們對(duì)PSA與術(shù)后切緣陽(yáng)性進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示PSA與術(shù)后切緣陽(yáng)性之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但考慮到PSA水平在臨床上對(duì)前列腺癌診斷、治療及預(yù)后的重要性，我們將其再次納入到多因素Logistic分析中，結(jié)果顯示PSA與術(shù)后切緣陽(yáng)性呈現(xiàn)出獨(dú)立負(fù)相關(guān)關(guān)系。同時(shí)我們將術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況也納入術(shù)后切緣陽(yáng)性風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況與術(shù)后切緣陽(yáng)性之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)與思考發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生的診斷水平以及手術(shù)技巧與術(shù)后切緣陽(yáng)性也有著很大的關(guān)系，有研究報(bào)道術(shù)中精細(xì)的操作解剖，尤其是對(duì)精囊、前列腺尖部、前列腺周圍神經(jīng)血管束以及膀胱頸口的精準(zhǔn)處理能降低術(shù)后切緣陽(yáng)性的發(fā)生率[11-12]。而本研究中499例手術(shù)由多位不同的術(shù)者完成，選取的病例為2014年至2019年的，時(shí)間跨度較大，手術(shù)水平也越來(lái)越成熟。因而出現(xiàn)了分析數(shù)據(jù)與相關(guān)文獻(xiàn)及臨床常規(guī)思維不一致的結(jié)果。在以后的研究中尚需進(jìn)一步限制入組病例的條件，以減少分析誤差。

本研究發(fā)現(xiàn)，作為一個(gè)單獨(dú)因素，Gleason評(píng)分影響著術(shù)后切緣陽(yáng)性的發(fā)生率，而臨床分期、穿刺陽(yáng)性針數(shù)可作為獨(dú)立預(yù)測(cè)術(shù)后切緣陽(yáng)性的有效指標(biāo)。因而臨床上對(duì)于臨床分期T2c～4、穿刺陽(yáng)性針數(shù)較多、Gleason評(píng)分≥8分的患者，在術(shù)中更應(yīng)警惕術(shù)后切緣陽(yáng)性的發(fā)生。而對(duì)于這些高危的患者術(shù)后更有必要采取積極的治療措施。