后腹腔鏡銩激光腎部分切除術(shù)治療局限性腎腫瘤的臨床研究

王俊 楊登科 郭志新 潘天然 吳洪磊

近年來(lái)，影像技術(shù)的發(fā)展使得早期腎腫瘤的檢出率越來(lái)越高，有研究表明局限性腎腫瘤(腫瘤直徑≤4 cm)的發(fā)病率占所有新診斷腎腫瘤的66%[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和手術(shù)器械的改進(jìn)，腹腔鏡腎部分切除術(shù)(laparoscopic partial nephrectomy, LPN)與腹腔鏡腎根治性切除術(shù)對(duì)局限性腎腫瘤的治療具有相似的腫瘤預(yù)后及更好的腎功能保護(hù)作用，目前已成為局限性腎腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方案之一[2]。腎臟血流豐富，行腎腫瘤部分切除需要預(yù)先阻斷腎動(dòng)脈以減少術(shù)中出血。但腎臟對(duì)缺血、缺氧非常敏感，阻斷腎血流可造成腎組織缺血及再灌注后腎損傷，導(dǎo)致腎功能暫時(shí)性或永久性損害[3]。零缺血LPN可以極大限度的保護(hù)腎功能，對(duì)于孤立腎或腎功能不全患者具有重要意義。但如何在不阻斷腎血流的同時(shí)減少術(shù)中出血、辨認(rèn)腫瘤邊界及完整的腫瘤切除仍是LPN的難點(diǎn)。目前激光技術(shù)在泌尿外科應(yīng)用廣泛，其中銩激光是一種新型醫(yī)用激光，其切割、凝血效果較好，對(duì)膀胱腫瘤、前列腺增生等疾病的治療效果顯著[4]。雖然近來(lái)已有腹腔鏡銩激光腎部分切除治療腎腫瘤的臨床研究報(bào)道[5]，但這方面的研究尚淺，應(yīng)用前景有待探討。本研究應(yīng)用腹腔鏡銩激光零缺血進(jìn)行腎部分切除術(shù)，并對(duì)其安全性及有效性進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、一般資料

選取局限性腎腫瘤患者23例(解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第990醫(yī)院15例，駐馬店市中醫(yī)院8例)?；颊吣挲g41～75歲，男15例、女8例，左腎腫瘤10例、右腎腫瘤13例，腫瘤直徑1.1～3.4 cm，均為體檢發(fā)現(xiàn)的腎臟腫瘤。R.E.N.A.L.評(píng)分4～7分，零缺血指數(shù)(zero ischemic index, ZII)[6]0.8～7.0。術(shù)前行胸片、彩超、泌尿系CTU平掃+增強(qiáng)、腎動(dòng)脈CTA，以確定腫瘤大小、位置及血供情況。

二、手術(shù)方法

患者采用全麻，健側(cè)臥位，按照標(biāo)準(zhǔn)后腹腔鏡腎部分切除手術(shù)步驟，先分離顯露腎腫瘤和正常腎組織。然后分離出腎動(dòng)脈但不夾閉，目的是術(shù)中出血嚴(yán)重時(shí)能及時(shí)阻斷，預(yù)防大出血的發(fā)生。將上海瑞柯恩500 μm銩激光光纖置入吸引器內(nèi)并固定，光纖長(zhǎng)于吸引器頭端約2 mm，吸引器末端連接沖洗及負(fù)壓吸引裝置。吸引器置入Trocar內(nèi)，銩激光沿腫瘤邊界外5 mm處以60 W的功率先燒灼做出標(biāo)記帶，然后沿標(biāo)記帶進(jìn)行切割，切割時(shí)通過(guò)吸引器注入生理鹽水，可以減少煙霧的產(chǎn)生使得術(shù)野更清晰，有利于止血及辨認(rèn)腫瘤邊界，保證腫瘤組織切除完整。腫瘤切除后檢查腎臟創(chuàng)面并進(jìn)行出血點(diǎn)止血。若切除過(guò)程中創(chuàng)面出血明顯，銩激光無(wú)法徹底止血，夾閉腎動(dòng)脈進(jìn)行腎部分切除，并用倒刺線縫合腎臟創(chuàng)面。確認(rèn)術(shù)野無(wú)活動(dòng)性出血后取出標(biāo)本，手術(shù)區(qū)域留置引流管，退出腹腔鏡器械及Trocar，縫合各創(chuàng)口(圖1)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

A：完全暴露腎腫瘤；B：距腫瘤5 mm切割；C：邊切割邊止血；D：切割后的創(chuàng)面圖1 銩激光輔助腹腔鏡下腎部分切除術(shù)的手術(shù)過(guò)程

結(jié) 果

23例中3例在術(shù)中因創(chuàng)面出血明顯行腎動(dòng)脈阻斷后切除腫瘤，并縫合創(chuàng)面，動(dòng)脈阻斷時(shí)間分別為15、11和13 min。其余均在零缺血情況下完成后腹腔鏡下銩激光腎部分切除術(shù)。無(wú)腎根治性切除或中轉(zhuǎn)開放病例。腫瘤切除時(shí)間12～25 min，平均(17.2±3.3)min；術(shù)中出血量40～200 ml，平均(114.0±54.5)ml。術(shù)后第1天創(chuàng)口引流量60～260 ml，平均(149.1±62.7)ml。術(shù)后住院時(shí)間4～7 d，平均(5.7±1.0)d。均無(wú)術(shù)后繼發(fā)性出血、感染、漏尿等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月行腎功能檢查。術(shù)前血肌酐36～102 mmol/L，平均(63.6±20.3)mmol/L；術(shù)后1個(gè)月血肌酐44～126 mmol/L，平均(72.4±21.8)mmol/L，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后病理結(jié)果：腎透明細(xì)胞癌15例，血管平滑肌脂肪瘤2例，嫌色細(xì)胞癌2例，乳頭狀腎細(xì)胞癌4例。所有患者切緣均陰性。23例患者術(shù)后隨訪18個(gè)月，均未見腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

討 論

醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，使得腎部分切除術(shù)的適應(yīng)證在逐漸擴(kuò)大。有研究表明對(duì)于局限于腎臟的小腫瘤，采用保留正常腎單位的腎腫瘤切除術(shù)與根治性腎切除術(shù)具有類似的腫瘤控制療效及良好的腎功能保護(hù)，且能提高患者遠(yuǎn)期生存率，已成為當(dāng)前治療腎臟小腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn)[7]。LPN是保留腎單位的手術(shù)，常規(guī)需要完全或選擇性阻斷腎動(dòng)脈，以提供一個(gè)相對(duì)無(wú)血的手術(shù)區(qū)域，利于術(shù)區(qū)腫瘤精準(zhǔn)的切除及創(chuàng)面的縫合。然而腎組織血流的阻斷會(huì)造成熱缺血，進(jìn)而導(dǎo)致腎組織不同程度的缺血再灌注損傷。研究表明，熱缺血時(shí)間(warm ischemic time, WIT)與腎功能損傷程度呈正相關(guān)，WIT每延長(zhǎng)5 min會(huì)導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)率下降約2.2 ml/min[2]。目前公認(rèn)的LPN的WIT是控制在20～30 min[8]。對(duì)于技術(shù)水平好的專家來(lái)說(shuō)很容易做到，但是對(duì)于一些基層的醫(yī)生來(lái)說(shuō)，在有限時(shí)間內(nèi)完成手術(shù)可能是一項(xiàng)挑戰(zhàn)。因此，零缺血或減少術(shù)中WIT的手術(shù)方式對(duì)腎腫瘤患者，特別是對(duì)孤立腎、慢性腎功能不全或者合并慢性病患者的腎功能保護(hù)具有重要的意義。在2011年Gill等[9]提出“零缺血”概念，即對(duì)供應(yīng)腎腫瘤的段動(dòng)脈進(jìn)行特異性阻斷或在切除腫瘤時(shí)不夾閉腎蒂血管，可減少WIT，從而最大限度地保護(hù)腎功能。

激光作為一種新型醫(yī)療技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于泌尿系結(jié)石、膀胱腫瘤、前列腺增生等泌尿外科疾病的治療，但在腎部分切除術(shù)中的應(yīng)用仍有限[10-11]。隨著醫(yī)用激光技術(shù)的發(fā)展，其切割精準(zhǔn)及止血效果好的特點(diǎn)使得很多專家開始嘗試用激光輔助進(jìn)行LPN。Clayman等[12]嘗試用鈥激光在豬模型上完成不阻斷腎動(dòng)脈的LPN。Dong等[2]報(bào)道使用980/1470 nm雙波長(zhǎng)激光進(jìn)行了25例LPN，23例均為零缺血手術(shù)，有2例因術(shù)中出血給予腎動(dòng)脈阻斷，術(shù)后無(wú)出血等并發(fā)癥，術(shù)后病理切緣均陰性，隨訪24個(gè)月均無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。銩激光是2005年第一次用于臨床的新型醫(yī)用激光，其中心波長(zhǎng)調(diào)節(jié)范圍為1.75～2.22 μm，正好接近水最大吸收峰的1.94 μm波長(zhǎng)，切割時(shí)出現(xiàn)的熱損傷范圍較小。它有脈沖波和連續(xù)波兩種模式，止血、凝固效果好，切割精準(zhǔn)[13]。Thomas等[14]研究報(bào)道使用2 013 μm銩激光對(duì)小部分外生腎腫瘤患者進(jìn)行零缺血LPN手術(shù)，15例腎腫瘤大小約1.5～4 cm的患者均成功完成了銩激光LPN，手術(shù)時(shí)間128～306 min，平均168 min，術(shù)中出血0～800 ml，平均341 ml，術(shù)后血肌酐無(wú)明顯升高，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，在所有病例中病理診斷切緣均陰性。Wang等[15]對(duì)腎臟小腫瘤的患者分別進(jìn)行銩激光輔助LPN和傳統(tǒng)LPN，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩種術(shù)式治療的患者在腫瘤學(xué)性質(zhì)方面并無(wú)差異，但激光輔助LPN患者的手術(shù)時(shí)間較短、沒(méi)有熱缺血，對(duì)短時(shí)間腎功能的影響還是低于傳統(tǒng)LPN手術(shù)。鈥激光、雙波長(zhǎng)激光及銩激光在激光輔助LPN中均有著不錯(cuò)的優(yōu)勢(shì)和手術(shù)效果，但孰優(yōu)孰劣仍需要大量的研究去進(jìn)一步證實(shí)和說(shuō)明。

本研究采用的是國(guó)產(chǎn)瑞柯恩銩激光進(jìn)行LPN。23例腎腫瘤患者中20例均成功使用銩激光進(jìn)行了不阻斷腎動(dòng)脈的LPN手術(shù)，手術(shù)功率為60 W，腫瘤切除時(shí)間12～25 min，平均(17.2±3.3)min；術(shù)中出血量40～200 ml，平均(114.0±54.5)ml。手術(shù)前后腎功能基本無(wú)變化。術(shù)后無(wú)并發(fā)癥及切緣陽(yáng)性發(fā)生，研究結(jié)果基本與其他研究一致，說(shuō)明國(guó)產(chǎn)銩激光輔助進(jìn)行零缺血LPN手術(shù)是可行的。

盡管激光技術(shù)優(yōu)勢(shì)顯著，但它本身的特性使得零缺血激光輔助腹腔鏡手術(shù)開展較晚。這種手術(shù)方式目前為一種探索性的新型手術(shù)方式，可行性及適應(yīng)證范圍還有待大量的研究去證實(shí)。下面淺談下我們采用銩激光進(jìn)行零缺血LPN手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)。第一，病例選擇。術(shù)前采用R.E.N.A.L.評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者患腎解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析，采用ZII對(duì)腫瘤出血進(jìn)行預(yù)先估計(jì)，評(píng)估手術(shù)難易和零缺血LPN是否可行。R.E.N.A.L.評(píng)分系統(tǒng)是通過(guò)測(cè)量腫瘤大小、腫瘤生長(zhǎng)類型、與集合系統(tǒng)的距離等特性來(lái)評(píng)估手術(shù)的難易程度[16]。ZII是我國(guó)針對(duì)零缺血手術(shù)提出的一種評(píng)分系統(tǒng)，是基于CT或 MRI結(jié)果，以腫瘤的腎內(nèi)直徑和腎內(nèi)縱徑乘積作為指數(shù)(腫瘤腎內(nèi)直徑定義為腫瘤在腎實(shí)質(zhì)內(nèi)的最大徑，腎內(nèi)縱徑定義為腫瘤和腎實(shí)質(zhì)表面接觸的兩個(gè)邊緣連線中點(diǎn)至腫瘤腎內(nèi)最深部的距離)，可以有效評(píng)估手術(shù)復(fù)雜程度，特別是對(duì)術(shù)中出血量這一指標(biāo)有重要提示作用，可初步評(píng)估是否適合零缺血LPN手術(shù)[6]。通過(guò)評(píng)分篩選，我們選擇的病例中R.E.N.A.L.評(píng)分是小于7分，ZII小于7。即以選擇體積小且偏向外生型的腎腫瘤進(jìn)行銩激光輔助LPN具有較高的安全性和較好的手術(shù)效果，建議新手選擇4 cm以下外生型腎腫瘤進(jìn)行手術(shù)。第二，手術(shù)操作要點(diǎn)。激光切割腎組織時(shí)創(chuàng)面的持續(xù)出血會(huì)影響手術(shù)的進(jìn)行，及時(shí)有效的止血是手術(shù)的關(guān)鍵。在切割過(guò)程中不要速度太快，緩慢的切割可以發(fā)揮銩激光良好的止血效果。銩激光光纖為直出激光，在進(jìn)行腫瘤的切割及止血時(shí)要注意光纖與組織的距離，特別是切割基底部時(shí)避免激光伸入組織過(guò)深導(dǎo)致大血管出血。此外，銩激光在切除組織時(shí)不可避免的會(huì)形成焦痂，干擾腫瘤假包膜的判斷，功率越大，形成的焦痂越明顯。減少激光切割時(shí)焦痂的產(chǎn)生是激光切割的一個(gè)重點(diǎn)。本研究中我們采用60 W的功率進(jìn)行手術(shù)，這遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于治療良性前列腺增生所使用的功率，但術(shù)中能保持創(chuàng)面邊界的清晰，利于完整切除腫瘤。第三，明確激光特性。銩激光工作時(shí)需要水的介入，激光發(fā)射時(shí)產(chǎn)生的能量可以被水吸收，將水加熱至沸點(diǎn)來(lái)產(chǎn)生汽化切割作用，所以在有水環(huán)境中不會(huì)產(chǎn)生煙霧，但在腹腔內(nèi)無(wú)水介質(zhì)中切割易產(chǎn)生大量煙霧影響手術(shù)視野。通過(guò)Trocar排氣孔持續(xù)排氣有利于排出煙霧，但這可能導(dǎo)致氣腹壓低而影響手術(shù)視野的暴露。為了能在有水的環(huán)境下進(jìn)行腎部分切除術(shù)，我們采用將銩激光光纖置入吸引器中，吸引器末端連接沖洗液，在腫瘤切割過(guò)程中邊進(jìn)水沖洗邊切割，這樣大大減少了煙霧的產(chǎn)生，同時(shí)還能將創(chuàng)面出血沖洗掉，利于手術(shù)視野的清晰及腫瘤邊界的辨認(rèn)。第四，切割注意細(xì)節(jié)。激光切割時(shí)對(duì)組織的燒灼會(huì)破壞腫瘤組織的包膜，所以切割時(shí)盡量距離腫瘤邊界外0.5 cm以上進(jìn)行切割，這樣能保證術(shù)后切緣陰性，減少腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。