ERCP應(yīng)用于膽總管結(jié)石合并肝硬化患者的臨床價值

解新玉

逆行膽胰管造影術(shù)（ERCP）是臨床治療膽總管結(jié)石的主要方法。肝硬化患者病程較長，可出現(xiàn)腹水、肝功能不良、食管靜脈曲張等并發(fā)癥。當(dāng)肝硬化合并膽總管結(jié)石時，其治療難度增加，同時梗阻性黃疸、感染等發(fā)生，使肝功能損害進(jìn)一步加重，手術(shù)治療風(fēng)險也隨之增加[1]。本次研究以我院60例膽總管結(jié)石合并肝硬化患者為研究對象，對其實施ERCP治療，以探討ERCP對膽總管結(jié)石合并肝硬化患者的臨床治療價值，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2013年1月至2015年1月于我院治療的60例膽總管結(jié)石合并肝硬化患者為研究對象，所有患者入院時均行超聲、CT、磁共振膽胰管成像（MRCP）與生化檢查，確診為膽總管結(jié)石合并肝硬化。對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。其中36例男性，24例女性，年齡34～78歲，平均年齡（53.6±7.4）歲；臨床表現(xiàn)：4例上腹不適，8例腹痛，3例腹痛合并發(fā)熱，34例黃疸，6例黃疸合并發(fā)熱，3例黃疸合并腹痛，2例黃疸合并腹痛與發(fā)熱；25例Child-Pugh A級，24例Child-Pugh B級，11例Child-PughC級。

二、方法

1.手術(shù)材料準(zhǔn)備

十二指腸側(cè)視鏡 （Olym-pus TJF-240，所用附件為Olympus、Boston、Cook 等公司生產(chǎn)，包括：造影導(dǎo)絲、氣囊、導(dǎo)絲、取石網(wǎng)籃、鼻胰引流管、塑料膽道內(nèi)支管、鼻膽引流管、高頻電發(fā)生器）、X線光機(jī)等。

2.術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前，所有患者均給予常規(guī)胃鏡檢查，確定無胃底或食管靜脈曲張，未合并有消化性潰瘍后，方可進(jìn)行ERCP治療。協(xié)助患者取俯臥位，肌肉注射2.5 mg（或5.0 mg）地西泮（重度黃疸患者不能使用），10.0 mg山莨菪堿，50.0 mg哌替啶。治療過程中，密切監(jiān)測患者生命體征的變化，并給予持續(xù)吸氧。

3.治療方法

根據(jù)膽總管結(jié)石的位置、大小、數(shù)目采取合理的處理措施。①膽總管結(jié)石直徑≤1.0 cm且凝血功能正常的患者采用內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)（EST），并用取石網(wǎng)將結(jié)石取出；如果患者伴有明顯凝血功能異常則需在內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張取石[2]。②膽總管結(jié)石較大（直徑≥2cm）者，應(yīng)先進(jìn)行機(jī)械碎石處理后，再用取石網(wǎng)籃取石。③對于膽總管結(jié)石巨大患者，無法將結(jié)石一次取盡，可放置鼻膽管或者膽道塑料內(nèi)支架進(jìn)行1～2周的引流，然后再行內(nèi)鏡下取石[3]。④不同合并癥患者的治療：根據(jù)膽總管炎性狹窄程度不同，在實施EST后給予膽管擴(kuò)張治療，并將鼻膽管放置在膽總管內(nèi)，對膽汁進(jìn)行引流，以達(dá)到減壓，改善黃疸的目的；對于合并急性化膿性膽管炎患者，應(yīng)先實施鼻膽管引流，待患者病情有所改善后再根據(jù)具體情況進(jìn)行下一步治療。

4.治療后的處理措施

常規(guī)禁食，給予抗感染、止血等治療，有效抑制胰酶的分泌。術(shù)后第1天血淀粉酶正常且無其他并發(fā)癥者，可在術(shù)后第2天進(jìn)食；血淀粉酶異?；颊咝杓訌?qiáng)監(jiān)測直至其恢復(fù)正常。

三、觀察指標(biāo)

術(shù)后密切觀察患者腹部癥狀、體征，看是否有出血、發(fā)熱等情況發(fā)生；ERCP治療前與治療后2周肝功能水平，如終末期肝病（MELD）積分，肝功能分級（Child-Pugh分級）；生化指標(biāo)：谷丙轉(zhuǎn)氨酶 （ALT），谷草轉(zhuǎn)氨酶 （AST），總膽紅素（TBIL），直接膽紅素（DBIL），白蛋白（ALB）。出血：術(shù)后患者出現(xiàn)明顯的嘔血、便血或者黑便，需要及時補充2 U以上的紅細(xì)胞懸液者；感染：術(shù)前無明顯的感染癥狀，術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，中性粒細(xì)胞、白細(xì)胞計數(shù)超過正常范圍值者；ERCP術(shù)后胰腺炎：非急性胰腺炎患者術(shù)后血清淀粉酶濃度大于500 U/L，出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥狀。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

本次統(tǒng)計數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行處理，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗或確切概率法；按α=0.05的檢驗水準(zhǔn)，并定義P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、60例患者ERCP術(shù)后效果

60例患者均插管成功，且取盡結(jié)石，其中34例（56.67%）一次性取盡結(jié)石；20例（33.33%）二次取盡結(jié)石，6例（10.0%）因未完全取出結(jié)石需放置塑料內(nèi)支架引流，于出院后2個月回院將支架取出，行再次取石并成功。

二、60例膽總管結(jié)石合并肝硬化患者的行ERCP治療前與治療后2周肝功能水平與生化指標(biāo)比較

ERCP治療后各項生化指標(biāo)均降低，MELD積分下降，42例Child-Pugh A級、18例Child-Pugh B級，見表1。

三、并發(fā)癥情況

4例出血 （其中1例Child-PughA級，1例Child-PughB級，2例Child-PughC級），1例感染，2例胰腺炎。

討 論

肝硬化患者發(fā)生膽總管結(jié)石的機(jī)率高于正常人群，其中發(fā)生膽道梗阻的患者約占94%[4]，從而使肝功能損害進(jìn)一步加重。因此，一旦診斷為膽總管結(jié)石合并肝硬化，需及時治療。

對膽總管結(jié)石合并肝硬化患者實施手術(shù)治療，存在較大的難度，且手術(shù)所帶來的風(fēng)險也較大，這是由于[5-6]：①肝硬化發(fā)病患者的凝血功能出現(xiàn)障礙，術(shù)中發(fā)生出血不容易自行停止，因此，EST過程中發(fā)生出血的可能性非常大。②由于ERCP術(shù)中需使用造影劑，以及膽總管結(jié)石合并感染、肝硬化的發(fā)生，使得肝功能損害加重。膽總管結(jié)石合并肝硬化患者常常伴有營養(yǎng)不良，出現(xiàn)水、電解質(zhì)紊亂與低白蛋白血癥，這些癥狀均增加了術(shù)后發(fā)生感染、肝性腦病、肝功能衰竭等并發(fā)癥的可能性。ERCP術(shù)后出現(xiàn)感染、出血、胰腺炎的機(jī)率較高，受到國內(nèi)外研究人員的重視。在此次研究中，對60例膽總管結(jié)石合并肝硬化患者行ERCP治療，術(shù)后有4例患者發(fā)生出血，1例感染，2例胰腺炎，這與大多數(shù)研究報道[7-8]一致，對于此類患者實施ERCP治療的原則為快速、準(zhǔn)確、安全。對于合并急性膽管炎患者，可先行塑料內(nèi)支架或者鼻膽管引流，待病情有所改善后再行取石；如果結(jié)石較大或者較多，無法一次性清除，或者所需手術(shù)時間較長者，也可先在膽總管內(nèi)放置塑料內(nèi)支架或者鼻膽管進(jìn)行引流，然后分次取石。在此次研究中，有6例患者因未完全取出結(jié)石需放置塑料內(nèi)支架引流，于出院后2個月回院將支架取出，行再次取石并成功。

表1 60例ERCP治療前與治療后2周肝功能水平與生化指標(biāo)比較

目前，國內(nèi)外治療膽總管結(jié)石合并肝硬化患者的首選治療方法為ERCP治療，但也有學(xué)者[9]認(rèn)為，對于Child-Pugh B級與Child-Pugh C級患者應(yīng)先給予內(nèi)科保守治療，待患者一般狀態(tài)與肝功能有所改善后，再實施ERCP術(shù)治療，可有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。但當(dāng)Child-Pugh C級患者所合并的并發(fā)癥對生命造成威脅時，應(yīng)該首先選擇ERCP治療。通過此次研究，我們對膽總管結(jié)石合并肝硬化患者實施ERCP治療需要注意的地方進(jìn)行了總結(jié)，包括：①準(zhǔn)確評價膽總管結(jié)石的位置與大小，明確ERCP插管成功后的處理方法，術(shù)前做好準(zhǔn)備，以便在術(shù)中發(fā)生出血等并發(fā)癥時，能及時處理。②在ERCP插鏡過程中，應(yīng)盡量保持動作輕柔，以免造成曲張靜脈發(fā)生破裂、出血[10]；使用網(wǎng)籃取石時，牽拉動作幅度要小，避免不停抖拉網(wǎng)籃；牽拉鏡身時，動作要緩慢，用力均勻；插管動作要輕柔，以免造成乳頭出血，同時在確定插管成功后，進(jìn)行注射造影劑顯影時，應(yīng)盡量減少造影劑的用量，以免使肝功能損傷加重；③實施EST時，最好行中、小切開；可根據(jù)需要采用氣囊擴(kuò)張，對于膽總管結(jié)石較小的患者，可先用氣囊擴(kuò)張將乳頭擴(kuò)大后再取石；對于結(jié)石較多或者較大患者，最好先行塑料支架引流，待膽道梗阻改善、感染緩解、黃疸明顯消退后，再擇期手術(shù)治療[11-12]。

綜上所述，ERCP更適用于肝硬化Child A級與Child B級患者，具有較好的治療效果，安全性較高，而對肝硬化Child C級患者實施手術(shù)前，應(yīng)盡量改善其肝功能后，再擇期進(jìn)行治療。

1 周賢斌,葉麗萍,張玉,等.內(nèi)鏡下乳頭括約肌小切開聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)治療肝硬化合并膽總管結(jié)石的療效觀察.中華消化內(nèi)鏡雜志,2014,31(12):708-712.

2 王建,白明東,趙振春,等.聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石.江蘇醫(yī)藥,2013,39(17):2074-2075.

3 黃沛理,王小青,張曉英,等.80歲以上患者治療性逆行胰膽管造影的療效觀察.山西醫(yī)藥雜志,2012,41(15):797-798.

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11 葉麗萍,張玉,林敏華,等.內(nèi)鏡治療肝硬化合并膽總管結(jié)石的臨床研究.中華消化內(nèi)鏡雜志,2011,28(12):671-674.

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