“理筋正骨八步”手法治療神經根型頸椎病臨床觀察

賀亞超，程海濤

河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，河南鄭州 450008

頸椎?。╟ervical spondylopathy，CS）是臨床常見病、多發(fā)病，是由于各種原因造成頸椎椎間盤退變、椎體骨質增生壓迫附近血管、神經、脊髓等組織，而表現(xiàn)出相對應的血管、神經、脊髓、食管受壓的不同臨床表現(xiàn)。根據其壓迫組織、病變表現(xiàn)等分為以下類型：頸型頸椎病、神經根型頸椎病、脊髓型頸椎病、交感神經型頸椎病、椎動脈型頸椎病、氣管食管型頸椎病、合并兩種及以上的混合型頸椎病。其中，神經根型頸椎?。╟ervical spondylotic radiculopathy，CSR）是發(fā)病率最高的類型，其占頸椎病所有類型的60%～70%［1］，主要發(fā)病人群為中老年，臨床表現(xiàn)主要有：頸肩部疼痛，頸肩部活動受限，上肢的放射痛、麻木及感覺異常等。隨著生活節(jié)奏的加快和科技的迅猛發(fā)展，人們屈頸看手機、電腦的時間越來越多，該疾病有年輕化的發(fā)病趨勢，國內學者報道，青少年頸椎病發(fā)病率為19.22%，中小學生頸椎異常發(fā)病率為29.1%［2］。該疾病的治療主要分為兩大類：保守和手術。手術治療創(chuàng)傷大、風險高、并發(fā)癥多，而且是不可逆性治療方案，因此，保守治療主要有口服藥物、手法推拿、針刺溫灸、牽引等，其中，推拿具有療效好、操作易、適應證寬、無不良反應等優(yōu)點。筆者運用“理筋正骨八步”手法治療CSR，臨床效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年9月至2019年9月本院治療的CSR患者80例，按照隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組，每組40例。試驗組中，男24例，女16例；年齡（46.87±8.15）歲；病程（2.45±1.66）年。對照組中，男25例，女15例；年齡（47.06±9.52）歲；病程（2.81±1.72）年。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準參照《實用外科學》［3］和第二屆頸椎病專題座談會紀要［4］制定：CSR滿足頸椎病診斷（頸椎間盤退變、骨質增生，相應神經、血管、脊髓受壓等）的前提下，包括以下3項的一個或多個：①主要表現(xiàn)：上肢肢體放射性疼痛、麻木的表現(xiàn)與相應頸神經正常支配區(qū)域相吻合，即疼痛、麻木區(qū)域與神經根支配相一致；②特殊試驗：椎間孔擠壓試驗陽性，叩頂試驗陽性、臂叢神經牽拉試驗陽性，具有一個或多個；③輔助檢查：X線檢查示：頸椎間隙狹窄、椎間孔變小，骨贅增生，骨刺明顯，可有韌帶鈣化；CT或MRI：頸椎神經根受壓，椎管狹窄，相應椎間盤不同程度突出。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準有慢性勞損、外傷病史；臨床表現(xiàn)：頸肩部疼痛，活動受限，上肢一側或雙側放射痛、麻木、感覺減退，伴或不伴肌力減弱，肌肉萎縮和腱反射減弱；臂叢牽拉試驗（+），叩頂試驗（+），椎間孔擠壓試驗（+）；輔助檢查：X線、CT提示：頸椎曲度異常，椎間隙變窄，椎間孔變小，骨質增生等［5］。

1.3 病例納入標準年齡18～60周歲；符合上述神經根型頸椎病中西醫(yī)診斷標準；經知情同意積極參加試驗；未同時參加其他觀察研究。

1.4 病例排除標準不符合以上神經根型頸椎病診斷標準；合并其他頸椎病類型，復合型頸椎病患者；依從性差，不能按照研究方案配合治療者；有嚴重精神障礙等疾?。缓喜⑵渌麌乐丶膊?，不適宜參加研究者。

1.5 治療方法試驗組給予“理筋正骨八步”手法治療，以理筋傷，正骨錯，通經絡，除痹痛為治療原則，主要包括理筋手法、正骨手法和放松手法組成。

正骨手法主要有端提法、旋轉法和扳法。①首先用端提手法繼續(xù)放松頸椎，患者坐位，頸椎前屈約5°，使頸項部放松，醫(yī)者左手掌托患者下頜部，右手拇、食指在風池穴固定，雙手同時用力向上拔伸，保持牽引3 s后放松，重復操作5次；②旋轉手法：患者端坐位，在上述端提頸椎的同時，使頭部在前屈、后伸、左轉、右轉45°旋轉，保持動作輕柔穩(wěn)定，不用蠻力，每個方向操作3次；③在上述旋轉的同時，拇指用力，快速扳動，可聽到“咯咯”彈響聲，隨即松手。

放松手法主要為抖法和揉捏法。①首先囑患者放松上肢肌肉，術者雙手握住患者上肢手腕，作快頻率、小幅度的上下快速抖動，持續(xù)1 min，重復5次；②揉捏法，用拇指及食指揉捏、牽拉對耳輪，對耳廓上敏感部位加重按壓手法，以自覺酸脹為度，操作3 min。每天治療1次，連續(xù)治療6次為1個療程，間隔一天，進行下1個療程，共治療2個療程。

對照組給予常規(guī)推拿手法治療［6］。操作如下：①患者俯臥位，以法、按揉法、放松頸肩部。②以法、拿法放松肩胛區(qū)。③點按風府穴、風池穴、頸根穴、肩井穴等，以酸脹為度。④用摩法按摩頸部、肩部，以透熱為度。⑤伴有關節(jié)紊亂者，采用旋轉提頸扳法，每天治療1次，連續(xù)治療6次為1個療程，間隔一天，進行下一個療程，共治療2個療程。

1.6 觀察指標 麥基爾疼痛量表-簡表［7］（SFMcGill pain questionnari，SF-MPQ）：該量表主要包括現(xiàn)有疼痛強度（present pain intensity，PPI）、視覺模擬評分（visual analogues scale，VAS）和疼痛指數(shù)（pain rating index，PRI），能全面反映患者的疼痛情況。

肌電圖F波檢測：治療前后用常規(guī)電生理檢測方法，記錄患者上肢正中神經、尺神經F波傳導速度。

頸椎功能障礙指數(shù)問卷（neck disability index，NDI）：該問卷包括10個日常問題，對生活中受影響的因素進行分類，依次有0～5分的六個選項，計算公式＝［每個問題得分總和／（受試對象完成的問題數(shù)×5）］×100%，患者得分越高，表明頸椎功能受限越重。

參照田中靖久［8］頸部神經根癥治療成績判定基準和相關文獻［9］制定癥狀體征積分，包括上肢麻木評分、頸椎活動度評分和上肢肌力評分三部分。記錄兩組患者治療過程中出現(xiàn)的不良反應。

1.7 療效判定標準參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》［5］中頸椎病療效判定標準制定，以SF-MPQ、NDI積分之和作為基礎，采用尼莫地平法評價療效。治愈：頸肩部疼痛消失，頸椎活動正常，無受限，改善率≥80%；顯效：頸肩部時有疼痛，頸椎活動輕度受限，60%≤改善率＜80%；有效：頸肩部輕微疼痛，頸椎活動受限，30%≤改善率＜60%；無效：癥狀及體征沒有變化，改善率＜30%。

改善率＝（治療前積分-治療后積分）／治療前積分×100%

有效率＝（治愈+顯效+有效）／n×100%

1.8 統(tǒng)計學方法所有數(shù)據采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件分析處理，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較行t檢驗，不符合正態(tài)分布采用非參數(shù)檢驗，等級資料采用秩和檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組CSR患者SF-MPQ各因子比較見表1。

表1 兩組CSR患者SF-MPQ各因子比較 （±s，分）

表1 兩組CSR患者SF-MPQ各因子比較 （±s，分）

注：與本組治療前比較，＃P＜0.05；與對照組治療后比較，*P＜0.05

組別PPI治療前 治療后VAS治療前 治療后PRI治療前 治療后對照組 2.55±0.95 2.02±0.78＃ 3.95±1.04 2.65±1.07＃ 12.97±2.66 9.65±1.55＃試驗組 2.83±1.08 1.01±0.88＃* 3.83±1.13 1.24±0.71＃* 13.25±2.53 7.18±1.78＃*

2.2 兩組CSR患者治療前后肌電圖F波傳導速度比較具體結果見表2。

表2 兩組CSR患者治療前后肌電圖F波傳導速度比較 （±s，m·s-1）

表2 兩組CSR患者治療前后肌電圖F波傳導速度比較 （±s，m·s-1）

注：與本組治療前比較，＃P＜0.05；與對照組治療后比較，*P＜0.05

組別正中神經治療前 治療后尺神經治療前 治療后對照組42.27±8.47 49.98±8.87＃44.89±8.81 49.81±6.89＃試驗組41.54±7.76 58.33±6.76＃*45.67±7.64 57.49±8.71＃*

2.3 兩組CSR患者治療前后NDI評分比較具體結果見表3。

表3 兩組CSR患者治療前后NDI評分比較 （±s，分）

表3 兩組CSR患者治療前后NDI評分比較 （±s，分）

注：與本組治療前比較，＃P＜0.05；與對照組治療后比較，*P＜0.05

組別 n 治療前 治療后對照組 40 36.72±6.43 18.66±5.03＃試驗組 40 35.58±5.67 10.55±4.35＃*

2.4 兩組CSR患者治療前后上肢麻木評分、頸椎活動度評分和上肢肌力評分比較具體結果見表4。

表4 兩組CSR患者治療前后上肢麻木評分、頸椎活動度評分和上肢肌力評分比較 （±s，分）

表4 兩組CSR患者治療前后上肢麻木評分、頸椎活動度評分和上肢肌力評分比較 （±s，分）

注：與本組治療前比較，＃P＜0.05；與對照組治療后比較，*P＜0.05

組別上肢麻木評分治療前 治療后頸椎活動度評分治療前 治療后上肢肌力評分治療前 治療后對照組 122.48±52.38 178.07±34.51＃ 14.37±9.01 20.23±8.05＃ 11.65±5.71 14.21±6.06＃試驗組 125.32±50.76 206.05±36.22＃* 13.12±8.23 25.33±7.78＃* 11.22±5.46 18.65±5.23＃*

2.5 兩組CSR患者臨床療效比較具體結果見表5。

表5 兩組CSR患者臨床療效比較 例

2.6 兩組CSR患者不良反應發(fā)生情況比較兩組患者治療過程中均未出現(xiàn)明顯不良反應。

3 討論

該病屬于中醫(yī)學“痹病”“肩臂痛”等范疇，其病機主要分為內因和外因，內因為人體正氣不足（包括過度勞損、氣血失和，臟腑失調，肝腎虧虛等），筋脈失養(yǎng)，不榮則痛；外因為感受邪氣（風、寒、濕邪為主），客于肌膚、腠理、筋脈、骨節(jié)，筋脈阻塞，功能失常，不通則痛。推拿具有簡、效、便的特點，對于此類疾病效果顯著。西醫(yī)認為，該病主要為退變性疾病，對此有不同的理論支撐，主要分為以下幾類：①機械壓迫學說［10］：包括突出的椎間盤本身對神經根造成的壓迫，即靜力性壓迫，動力性壓迫主要指頸椎的超負荷負重，導致脊髓變性，二者同時存在，互相作用、相互影響，存在疾病發(fā)展的過程中；②自身免疫學說［11］：該學說認為，免疫球蛋白作為重要的炎性介質，在椎間盤蛻變、破損的時候進入原先封閉的椎間盤內部，引發(fā)一系列抗原抗體反應，對椎間盤及其周圍組織造成傷害刺激，出現(xiàn)相應臨床癥狀；③頸椎不穩(wěn)［12］，多種原因造成頸椎關節(jié)囊、周圍韌帶損傷、松弛，失去對頸椎椎體的把持、穩(wěn)定作用，頸椎擠壓、碰撞周圍組織出現(xiàn)不適。由此可見，CSR病因病機復雜，沒有形成統(tǒng)一認識，臨床治療主要分為保守和手術兩大類：保守治療主要有口服藥物，牽引、運動療法等，都是在不同的理論指導下的對癥治療方案，個體之間效果差異很大；手術治療包括髓核摘除、減壓固定、人工椎間盤植入等，手術治療創(chuàng)傷大、風險高、并發(fā)癥多，且是不可逆性治療方案，因此，如何選擇一種適應證廣，并發(fā)癥少，操作簡便等治療方案是臨床研究的重點。

“理筋正骨八步”手法是筆者在長期的臨床工作中總結的經驗，該理論結合中醫(yī)學論治“痹病”的思想和“氣血通調，筋骨并重”的理論［13］，形成“氣血通調，筋骨并重，邪瘀并祛，標本兼顧”的治療思想，結合現(xiàn)代生物力學的原理，總結出“舒經理筋在先，正骨復位在后，筋復骨正并行”的基本方法，配合法、揉法、拿法、端提法、旋轉法、扳法、抖法和揉捏法等手法。該手法以理筋傷，正骨錯，通經絡，除痹痛為治療原則，主要包括理筋手法、正骨手法和放松手法。其中，理筋手法主要為放松頸部肌肉，包括法、揉法和拿法。放松頸肩部肌肉，結合頸肩部穴位點按，達到舒筋通絡、活血化瘀、解痙止痛、滑利關節(jié)的目的，恢復頸椎動力平衡［14］；正骨手法主要有端提法、旋轉法和扳法，達到擴大間隙、恢復功能、復位的目的，恢復頸椎的靜力平衡系統(tǒng)［15］；放松手法主要為抖法和揉捏法。通過抖法滑利關節(jié)，揉捏法刺激耳部穴位，既是遠端取穴的體現(xiàn)，也是身心同治的反映，最終達到“氣血通調，筋骨并重，邪瘀并祛，身心同治”的效果。

神經根型頸椎病臨床表現(xiàn)以疼痛、放射痛、活動受限、功能障礙等為主，故觀察和評價多集中于疼痛、癥狀體征的改善、功能障礙的評價及神經功能的改變等［16］，因此，選用麥基爾疼痛量表-簡表評價患者疼痛情況，且該量表是世界公認的評價和描述疼痛的量表，其關于內容分的評價較其他單純疼痛評價全面、客觀、科學，其簡表主要包括現(xiàn)有PPI、VAS和PRI。由于CSR多伴有神經壓迫癥狀，因此，對其神經傳導情況的評價也是反映治療效果的重要方面，選取患肢正中神經、尺神經F波傳導速度作為評價指標；頸椎功能障礙指數(shù)問卷，是被世界認可的評價頸椎功能障礙的問卷［17］，該問卷包括10個日常問題，患者得分越高，表明頸椎功能受限越重；患者癥狀積分評價參照田中靖久標準結合相關文獻制定，刪除前面對疼痛指標的重復評價，主要集中于上肢麻木、活動度及肌力等方面，是對該疾病指標的全面、客觀、科學的量化。

綜上所述，“理筋正骨八步”手法安全可靠，對神經根型頸椎病的治療能發(fā)揮“氣血通調，筋骨并重，邪瘀并祛，身心同治”的效果，是科學、嚴謹、全面的治療方案，能顯著減低PPI、VAS和PRI評分，提高正中神經、尺神經肌電圖F波傳導速度、降低NDI的評分、改善CSR患者癥狀體征積分，且操作方便、無痛苦、無不良反應，值得臨床進一步深入研究。