連續(xù)硬膜外麻醉用于無痛分娩的臨床效果

時(shí)利霞

新泰市人民醫(yī)院產(chǎn)科，山東新泰 271200

有研究表明，分娩疼痛不僅可消耗產(chǎn)婦體力，導(dǎo)致宮縮乏力，影響產(chǎn)程進(jìn)展，而且可引起緊張、焦慮，導(dǎo)致難產(chǎn)，影響母嬰安全［1］。隨著技術(shù)的發(fā)展和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的改變，大多數(shù)婦女都有無痛分娩的要求。理想的無痛分娩方式是在不影響產(chǎn)婦和圍生兒健康的情況下減輕分娩疼痛［2-3］。目前，無痛分娩已在臨床廣泛開展，對(duì)緩解分娩疼痛具有顯著作用，但仍有人認(rèn)為麻醉藥的使用會(huì)對(duì)胎兒的健康有影響［4］。連續(xù)硬膜外麻醉是一種具有明確鎮(zhèn)痛效果的藥物鎮(zhèn)痛方式，已在我院應(yīng)用。本研究探討連續(xù)硬膜外麻醉在初產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛方面的臨床效果及意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇 2020 年 3 月至 2021 年 3 月在我院分娩的足月單胎初產(chǎn)婦200 例做為研究對(duì)象，根據(jù)分娩方法分為對(duì)照組和觀察組，每組100 例。對(duì)照組年齡20 ～ 34歲，平均（26.67± 3.46）歲；孕周37 ～40周，平均（38.28± 1.03）周；觀察組年齡22 ～ 32歲，平均（27.81 ± 3.49）歲；孕周37 ～ 41 周，平均（38.45 ±1.07）周；兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）無智障及精神病史；（2）足月、單胎、頭位妊娠的初產(chǎn)婦；（3）骨軟產(chǎn)道無異常，無陰道分娩禁忌，同意經(jīng)陰分娩；（4）無產(chǎn)科合并癥及并發(fā)癥；（5）對(duì)本研究知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠合并癥及并發(fā)癥；陰道分娩禁忌證；腰椎穿刺禁忌證；產(chǎn)婦凝血異常。

1.3 方法

觀察組采用連續(xù)硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛：產(chǎn)婦宮口開大2 ～3 cm時(shí)，宮縮規(guī)律，由助產(chǎn)士協(xié)助產(chǎn)婦進(jìn)入鎮(zhèn)痛室，吸氧，建立靜脈通路，行ECG 監(jiān)護(hù)，對(duì)產(chǎn)婦的呼吸、血壓、心率及血氧飽和度進(jìn)行監(jiān)測(cè)。囑產(chǎn)婦左側(cè)臥位，可選擇在L2～3或 L3～4作硬膜外穿刺，消毒局部進(jìn)行穿刺，回抽未見血液及腦脊液，向頭側(cè)置管3 ～ 4 cm，注入2%利多卡因2 mL，觀察5 min，無不良反應(yīng)，再次注入2%利多卡因3 mL，作為首次沖擊量，針刺皮膚測(cè)試麻醉效果，調(diào)整麻醉平面在T10以下，硬外膜導(dǎo)管接鎮(zhèn)痛泵（芬太尼0.1 mg 和0.75%羅哌卡因10 mL+0.9%生理鹽水共100 mL混合液），首次劑量9 ～ 10 mL，以10 mL/h 的速度注入。若疼痛加重，可手動(dòng)追加，每次5 mL，鎖定30 min，宮口開全，關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵。

對(duì)照組產(chǎn)婦按照產(chǎn)科常規(guī)待產(chǎn)處理，在臨產(chǎn)后進(jìn)入待產(chǎn)室，由家人和助產(chǎn)士給予針對(duì)性的安慰及情感支持，指導(dǎo)產(chǎn)婦合理的深呼吸，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦的生命體征和產(chǎn)程變化。

1.4 臨床評(píng)價(jià)

（1）采用醫(yī)學(xué)上常用的VRS 5 級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［5］評(píng)價(jià)兩組產(chǎn)婦的疼痛程度。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：等級(jí)為0 ～ 1 級(jí)，無疼痛感；等級(jí)為2 級(jí)時(shí)，輕微疼痛感；等級(jí)為3 級(jí)時(shí)，中度疼痛；等級(jí)為4 級(jí)時(shí)，重度疼痛。其中3 級(jí)和4 級(jí)為無效鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛有效率=（0 ～1級(jí)例數(shù)+2級(jí)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

（2）分別記錄兩組產(chǎn)程時(shí)間。

（3）比較兩組的分娩方式：統(tǒng)計(jì)兩組中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)數(shù)、陰道助產(chǎn)數(shù)、自然分娩數(shù)，了解中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率、陰道助產(chǎn)率、自然分娩率。

（4）比較兩組不良妊娠結(jié)局：①產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h出血量可用稱質(zhì)量法測(cè)量；②根據(jù)胎心監(jiān)護(hù)及羊水顏色判定胎兒窘迫；③對(duì)新生兒進(jìn)行1 min Apgar 評(píng)分，比較兩組新生兒窒息率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛有效率比較

觀察組產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛有效率

2.2 兩組產(chǎn)程比較

觀察組第一產(chǎn)程時(shí)間短于對(duì)照組，組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組第二、三產(chǎn)程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見表2。

表2 兩組產(chǎn)程時(shí)間比較（）

表2 兩組產(chǎn)程時(shí)間比較（）

組別觀察組對(duì)照組n 100 100 t P第一產(chǎn)程（h）6.74±1.05 9.15±1.09 15.924＜0.001第二產(chǎn)程（min）60.02±6.68 60.37±6.08 0.370 0.711第三產(chǎn)程（min）6.51±1.63 6.12±1.87 1.572 0.118

2.3 兩組分娩方式比較

觀察組中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率和陰道助產(chǎn)率分別為7.00%和12.00%，明顯低于對(duì)照組的19.00%和29.00%；自然分娩率為81.00%，明顯高于對(duì)照組的52.00%，組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組分娩方式比較［n（%）］

2.4 兩組孕婦不良妊娠結(jié)局比較

觀察組和對(duì)照組的產(chǎn)后出血發(fā)生率分別為1.00%和8.00%，組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），胎兒窘迫和新生兒窒息發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），詳見表4。

表4 兩組孕婦妊娠結(jié)局比較［n（%）］

3 討 論

我國提倡自然分娩，自然分娩對(duì)產(chǎn)婦和新生兒均有益處，對(duì)產(chǎn)婦創(chuàng)傷小，有助于產(chǎn)婦康復(fù)，不會(huì)有剖宮產(chǎn)的并發(fā)癥；胎兒通過產(chǎn)道擠壓，可減少濕肺、新生兒窒息等呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)生［3］。這一觀點(diǎn)雖然被認(rèn)同，然而自然分娩時(shí)，子宮收縮引發(fā)的疼痛導(dǎo)致產(chǎn)婦焦慮、緊張、恐懼、疲勞等，易導(dǎo)致宮縮不協(xié)調(diào)和宮縮乏力，延遲分娩并影響胎兒及產(chǎn)婦健康［6］。大多數(shù)婦女選擇剖宮產(chǎn)是因害怕或不能忍受疼痛，從而增加了剖宮產(chǎn)的比例。因此，無痛分娩的實(shí)施符合醫(yī)學(xué)發(fā)展的要求，不僅體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的人文關(guān)懷，而且降低了剖宮產(chǎn)的頻率。

無痛分娩是使用各種方法來減輕或消除分娩疼痛，從而減輕產(chǎn)婦的痛苦，減輕對(duì)分娩的恐懼和分娩后的疲勞。當(dāng)前無痛分娩可分為非藥物性鎮(zhèn)痛和藥物性鎮(zhèn)痛，非藥物性鎮(zhèn)痛指精神安慰法、拉瑪澤呼吸法、水中分娩法等，不影響產(chǎn)程和胎兒，但鎮(zhèn)痛效果欠佳。藥物鎮(zhèn)痛包括吸入笑氣鎮(zhèn)痛、椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛以及肌注鎮(zhèn)痛藥［7］。

椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛是在椎管內(nèi)使用某些麻醉劑以阻滯痛覺神經(jīng)的傳導(dǎo)而又不影響規(guī)律宮縮，麻醉劑濃度低，可控性強(qiáng)，鎮(zhèn)痛效果確切。幾乎對(duì)產(chǎn)婦的運(yùn)動(dòng)不影響，在整個(gè)分娩過程中產(chǎn)婦能夠積極合作，主動(dòng)參與［8］。但是，由于缺乏相關(guān)知識(shí)，一些產(chǎn)婦認(rèn)為麻醉藥物會(huì)影響胎兒的健康，對(duì)無痛分娩有抵觸情緒［9］。許多臨床資料表明，椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)婦和圍生兒是安全的，麻醉藥幾乎不能通過胎盤，對(duì)胎兒無影響。相比于常規(guī)分娩，可顯著減輕分娩過程中的痛苦［10］。

連續(xù)硬膜外麻醉是椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的一種方式，用于無痛分娩，首先，向硬膜外腔內(nèi)一次注射少量止痛藥和麻醉藥，以閉合陰道和子宮的感覺神經(jīng)并緩解疼痛；在鎮(zhèn)痛作用減弱前，可以用微量泵小劑量持續(xù)給藥，能延長(zhǎng)作用時(shí)間，避免疼痛消耗體力，影響心理。此種方式給藥方便，用藥安全。芬太尼和羅哌卡因是兩種常用藥物，芬太尼是阿片受體激動(dòng)劑，起效快，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)；羅哌卡因?qū)儆陂L(zhǎng)效酰胺類局部麻醉藥，可抑制神經(jīng)細(xì)胞鈉離子通道并阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)與興奮。低濃度的羅哌卡因能分離感覺-運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯，不影響產(chǎn)婦宮縮及運(yùn)動(dòng)；不能通過胎盤屏障，對(duì)胎兒幾乎沒有影響［11-12］

本研究結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組，第一產(chǎn)程時(shí)間少于對(duì)照組，自然分娩率高于對(duì)照組，產(chǎn)婦陰道助產(chǎn)率及中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。原因可能是分娩疼痛興奮交感神經(jīng)，機(jī)體釋放大量?jī)翰璺影奉愇镔|(zhì)，影響子宮收縮；分娩疼痛消耗體力，導(dǎo)致宮縮乏力，延遲分娩。分娩鎮(zhèn)痛能有效緩解產(chǎn)婦緊張情緒，產(chǎn)婦清醒，能感受到宮縮，可自由活動(dòng)。宮口開全后停藥，麻醉藥物對(duì)腹壁和盆底肌力的影響減少，有效松弛盆底肌肉、陰道軟組織。連續(xù)硬膜外麻醉可使產(chǎn)程進(jìn)展加速，產(chǎn)婦可主動(dòng)參與分娩過程，保證了分娩的安全性［13］，減少醫(yī)療干預(yù)。如不能經(jīng)陰分娩，從硬膜外導(dǎo)管推藥后可立即剖宮產(chǎn)，節(jié)省麻醉時(shí)間。另外當(dāng)產(chǎn)婦的疼痛減輕時(shí)，可以有效阻止兒茶酚胺類物質(zhì)的釋放，避免影響新生兒的氧氣供應(yīng)和血液循環(huán)，降低新生兒并發(fā)癥的發(fā)生率，保障新生兒的生命安全［14-15］。本研究中胎兒窘迫及新生兒窒息發(fā)生率兩組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明無痛分娩對(duì)胎兒及新生兒無不良影響。

綜上所述，無痛分娩相比于正常分娩，可明顯減輕疼痛，縮短產(chǎn)程，提高自然分娩率，對(duì)產(chǎn)婦及圍生兒無不良影響，安全性高，可在臨床廣泛應(yīng)用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突