兒童異常瞬目相關(guān)因素的病例對(duì)照研究

林 琳* 熊永強(qiáng) 林春堤 童林利 呂月娥

（廈門市婦幼保健院（廈門大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院）眼科，福建 廈門 361000）

瞬目反射是眼瞼的一種先天性的保護(hù)性反射，具有保持角膜和結(jié)膜濕潤、阻擋和清除異物、促使淚液流入淚道的生理功能。當(dāng)瞬目的頻率和幅度增加，超出正常范圍就導(dǎo)致了“異常瞬目”。過去認(rèn)為結(jié)膜炎是引起異常瞬目的主要原因，但臨床上許多異常瞬目的患兒應(yīng)用抗生素眼液治療后癥狀并無緩解，故考慮是否有其他非感染性的原因?qū)е庐惓Ｋ材?。目前大多?shù)學(xué)者[1-2]認(rèn)為異常瞬目只是一個(gè)臨床表現(xiàn)，許多環(huán)境因素、生化因素和眼部疾病等均可引起該癥狀。兒童異常瞬目癥近年來已成為小兒眼科門診的常見病和多發(fā)病，許多兒童和家長都深受困擾，因此對(duì)兒童異常瞬目的病因探討、診斷和治療不容忽視?，F(xiàn)將2020年1—12月在我院門診就診的以異常瞬目為主訴的患兒情況進(jìn)行總結(jié)，分析其相關(guān)因素，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2020年7—12月因異常瞬目就診于廈門市婦幼保健院眼科的患兒70例為研究組，年齡2～7歲，平均年齡（4.79±0.93）歲，其中男性39例（55.71%），女性31例（44.29%），男∶女=1.26∶1，發(fā)病時(shí)間為2 d～4個(gè)月。隨機(jī)選取與研究組年齡相匹配的2～7歲在我院門診常規(guī)體檢的，無頻繁眨眼表現(xiàn)的兒童共70名為對(duì)照組。

1.2 以調(diào)查問卷形式對(duì)研究對(duì)象的家長問卷調(diào)查 ①過敏史：有無對(duì)灰塵、塵螨、花粉、海鮮、雞蛋過敏等。②病史：是否有眼部及全身系統(tǒng)性疾病史。③飲食習(xí)慣：是否偏食（指飲食種類單一）。④長時(shí)間用眼史：有無長時(shí)間視頻終端設(shè)備（如手機(jī)、電視、電腦等）的使用（超過1 h），及其他長時(shí)間用眼活動(dòng)（如看書，寫字等）的行為（超過2 h）。

1.3 眼科檢查 常規(guī)眼科檢查：所有病例初診時(shí)常規(guī)查視力、電腦驗(yàn)光，年齡較小者用偉倫視力篩查儀。用裂隙燈檢查是否存在倒睫、角膜炎、結(jié)膜炎等眼表疾患。

淚膜破裂時(shí)間（breakup time，BUT）：用0.25%熒光素鈉溶液滴眼后，使熒光素鈉均勻分布淚膜后睜眼，保持開瞼狀態(tài)，在裂隙燈鈷藍(lán)光下檢查，當(dāng)角膜上出現(xiàn)第1個(gè)干燥斑的時(shí)間，測量3次取其平均值。

基礎(chǔ)淚液分泌試驗(yàn)（Schirmer test I，ST）：將淚液分泌試紙的一端反折，置于患兒下瞼結(jié)膜囊中外1/3處，囑患兒輕閉眼，5 min后取下濾紙，測量淚液浸濕試紙的長度。每次檢查的地點(diǎn)、光照相同，濕度及溫度大致相同。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，疾病影響因素采用多因素logistic回歸模型分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兒童異常瞬目的總體情況 病例組70例異常瞬目的患兒中，合并有眼表疾患者31例，其中患春季卡他性結(jié)膜炎、過敏性結(jié)膜炎、結(jié)膜結(jié)石等結(jié)膜病變者共26例，瞼內(nèi)翻、倒睫、瞼板腺囊腫等眼瞼疾病者共5例。有擠眉、皺額、嘴角抽動(dòng)等行為異常，疑似抽動(dòng)癥者1例。偏食或營養(yǎng)不良者27例，多為飲食種類單一、不喜食蔬菜水果等。屈光不正者17例，以輕度散光和近視居多。長時(shí)間用眼者45例，多指長時(shí)間使用電子產(chǎn)品或長時(shí)間看書寫字。見表1。

表1 70例兒童異常瞬目的總體情況

2.2 病例組與對(duì)照組兒童偏食情況比較 病例組患兒的偏食率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組兒童偏食情況比較[n（%）]

2.3 病例組與對(duì)照組兒童屈光不正情況比較 病例組患兒屈光不正率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組兒童屈光不正情況比較[n（%）]

2.4 病例組與對(duì)照組兒童長時(shí)間用眼情況比較 病例組患兒長時(shí)間用眼率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組兒童長時(shí)間用眼情況比較[n（%）]

2.5 病例組與對(duì)照組兒童過敏情況比較 病例組患兒合并過敏史的發(fā)生率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組兒童過敏史情況比較[n（%）]

2.6 病例組與對(duì)照組淚液相關(guān)檢查的比較 Schirmer test I：病例組和對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t檢驗(yàn)：t=-5.288，P＜0.05）。見表6。

表6 兩組兒童ST檢查結(jié)果比較

BUT：病例組和對(duì)照組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t檢驗(yàn)：t=-32.350，P＜0.05）。見表7。

表7 兩組兒童BUT檢查結(jié)果比較

2.7 調(diào)查問卷結(jié)果分析 以異常瞬目為應(yīng)變量，以可能導(dǎo)致異常瞬目的5個(gè)因素（屈光不正、長時(shí)間用眼、過敏、偏食）為自變量，運(yùn)用多因素logistic回歸分析，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，長時(shí)間用眼、偏食、過敏是異常瞬目的危險(xiǎn)因素。見表8。

表8 異常瞬目logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

3.1 眼表疾病與異常瞬目 眼表疾病是異常瞬目患兒最不容忽視的病因之一，眼表的損傷和炎癥會(huì)引起一系列眼部刺激癥狀，如異物感、畏光流淚、眼癢、酸脹不適、灼熱感等[3-4]?；純和ㄟ^頻繁瞬目來緩解癥狀，若病因沒有及時(shí)去除，癥狀得不到緩解，異常瞬目就成為一種生理心理上的負(fù)擔(dān)，影響患兒生活。多篇報(bào)道顯示，異常瞬目的患兒中，合并有眼表疾患的比例較高，何路等[5]分析124例異常瞬目兒童的病因構(gòu)成，發(fā)現(xiàn)角膜、結(jié)膜炎癥（包括倒睫）的患兒占總數(shù)的54.03%；吳燕等[6]分析283例異常瞬目兒童的病因構(gòu)成，發(fā)現(xiàn)眼表及眼瞼疾病共161例（總體病因占比56.9%）[3-6]。本文病例組中患有結(jié)膜炎、瞼內(nèi)翻倒睫、瞼腺炎等眼表疾病的患兒占44.29%，眼表疾患導(dǎo)致異常瞬目的一部分原因是眼表局部刺激引起了眼部不適感，還有另一部分可能的原因是眼表疾患引起眼表細(xì)胞分泌物的質(zhì)與量的改變間接導(dǎo)致的。賈亞飛[7]將45例異常瞬目的兒童按嚴(yán)重程度分為：輕度組、中度組、重度組，比較瞼板腺排出功能評(píng)分，瞼板腺分泌物性狀評(píng)分、BUT、角膜熒光素染色評(píng)分、睫毛蠕形螨數(shù)量，發(fā)現(xiàn)兒童異常瞬目的嚴(yán)重程度與瞼板腺功能障礙的嚴(yán)重程度有關(guān)。同時(shí)也有文獻(xiàn)資料顯示[8]，嬰幼兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟，角膜敏感性高，對(duì)異常感覺刺激的神經(jīng)反射易表現(xiàn)為瞬目增加。臨床上，去除眼表疾病的局部刺激后，如剔除結(jié)膜結(jié)石、拔除倒睫、切除瞼板腺囊腫、改善瞼板腺功能障礙等，大部分兒童異常瞬目的癥狀能得到緩解。

陳金國和張晶津[9]對(duì)比了78例兒童干眼患者和353例成人干眼患者的癥狀后發(fā)現(xiàn)，與成人干眼癥相比，兒童干眼癥更多的表現(xiàn)為瞬目頻繁、眼紅和畏光。徐雷和王藝[10]分析50例異常瞬目患兒的視力、病史、角膜染色、淚膜破裂時(shí)間，發(fā)現(xiàn)很大部分異常瞬目的患兒接受抗干眼治療后，得到治愈，說明兒童異常瞬目與干眼有相關(guān)性，干眼癥是兒童異常瞬目的重要原因，患兒要定期接受干眼癥相關(guān)檢查，給與患兒角膜保護(hù)劑和人工淚液療效顯著。本研究中病例組兒童ST（基礎(chǔ)淚液分泌試驗(yàn)）檢查結(jié)果正常，可能由于兒童的淚液分泌量較成人高，但與對(duì)照組的ST檢查結(jié)果比較，仍有明顯差異，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明異常瞬目的兒童存在水液性淚液不足。另一方面，本研究中病例組的淚液破裂時(shí)間平均值為7.66 s，對(duì)照組的淚膜破裂時(shí)間平均值為13.79 s，病例組與對(duì)照組的淚膜破裂時(shí)間檢查結(jié)果有顯著差異，說明異常瞬目兒童存在淚膜不穩(wěn)定的現(xiàn)象，與劉海鳳和張向東[11]研究結(jié)果一致。國外學(xué)者有研究報(bào)道[12]，導(dǎo)致兒童異常瞬目的重要原因之一就是淚膜穩(wěn)定性下降。Jiang L等[13]對(duì)46例異常瞬目兒童與26名正常兒童的基礎(chǔ)淚液分泌試驗(yàn)、淚膜破裂時(shí)間檢查、Lipiview眼表面光干涉儀測量的淚膜脂肪質(zhì)層厚度及不完全眨眼的次數(shù)進(jìn)行比較分析，發(fā)現(xiàn)淚液脂質(zhì)層厚度下降可能是兒童異常瞬目的重要因素。這進(jìn)一步說明兒童干眼不僅存在水液性淚液不足，還存在脂質(zhì)性淚液不足。正常淚液分泌后在眼表形成淚膜，淚膜的表面需要有脂質(zhì)層的保護(hù)，異常瞬目次數(shù)的增加會(huì)使不完全瞬目次數(shù)增加，導(dǎo)致瞼板腺受擠壓不完全，使淚液分布不均勻，脂質(zhì)層厚度變薄，淚液穩(wěn)定性變差，淚液從而導(dǎo)致瞬目次數(shù)增加，如此反復(fù)形成惡性循環(huán)[14]。

本研究導(dǎo)致異常瞬目的危險(xiǎn)因素中，過敏、長時(shí)間用眼和偏食都可間接或直接導(dǎo)致干眼癥，因此考慮兒童異常瞬目與干眼癥密切相關(guān)。所以臨床上接診頻繁瞬目的患兒時(shí)，應(yīng)進(jìn)行淚液分泌試驗(yàn)檢查及淚膜破裂時(shí)間檢查，發(fā)現(xiàn)伴有干眼或疑似干眼的患兒，應(yīng)及時(shí)予人工淚眼、角膜保護(hù)劑等抗干眼治療。

3.2 偏食與異常瞬目 本研究中偏食、營養(yǎng)不良患兒占38.57%，是異常瞬目的危險(xiǎn)因素。嚴(yán)重偏食可導(dǎo)致兒童體內(nèi)微量元素及維生素缺乏，蔡文茜和張德勇[15]比較100例異常瞬目兒童與100名正常兒童的血微量元素檢測結(jié)果，發(fā)現(xiàn)異常瞬目兒童血清中鋅、鐵的水平明顯低于正常兒童，認(rèn)為鋅、鐵微量元素的缺乏是導(dǎo)致兒童異常瞬目的另一個(gè)重要因素。維生素A缺乏會(huì)改變角結(jié)膜上皮的化生狀態(tài)[16]，減少黏蛋白分泌，影響淚膜的穩(wěn)定性，引起角結(jié)膜干燥。維生素B1缺乏也易發(fā)生干眼癥等。所以對(duì)于合并偏食或營養(yǎng)不良的兒童，除了眼部對(duì)癥治療，還應(yīng)指導(dǎo)合理膳食，避免飲食種類單一，適當(dāng)補(bǔ)充微量元素及維生素。

3.3 屈光不正、過敏與異常瞬目 郭元懿和李若溪[17]通過分析450例輕度屈光不正的兒童（輕度近視、輕度遠(yuǎn)視、輕度散光各150例）和150例正視眼兒童的臨床癥狀、基礎(chǔ)淚液分泌試驗(yàn)、淚膜破裂時(shí)間、角膜熒光素染色等臨床資料，發(fā)現(xiàn)兒童的輕度屈光不正和干眼癥密切相關(guān)，主要的臨床表現(xiàn)是頻繁瞬目、淚膜穩(wěn)定性下降和BUT縮短，其中散光及遠(yuǎn)視對(duì)兒童干眼癥的影響較為明顯。本研究中病例組中屈光不正兒童占總數(shù)的37.14%，以輕度散光和近視為主，一部分屈光不正的患兒通過休息或矯正屈光不正后可緩解異常瞬目的癥狀。分析原因可能是屈光不正導(dǎo)致患兒視物不清，患兒長時(shí)間動(dòng)用調(diào)節(jié)，睫狀肌持續(xù)痙攣，導(dǎo)致視疲勞，最終引起異常瞬目。本研究中屈光不正不是異常瞬目的危險(xiǎn)因素，可能因?yàn)閷?duì)照組為來我院進(jìn)行眼部體檢的兒童，多伴有屈光不正，且一部分屈光不正嚴(yán)重的患兒，其視力下降明顯，沒有動(dòng)用調(diào)節(jié)，不會(huì)引起典型的視疲勞癥狀。

臨床上一些過敏性結(jié)膜炎患兒除了眼癢、頻繁揉眼、眼紅等癥狀外，常合并異常瞬目，予抗過敏治療后異常瞬目的癥狀消失，故本研究將患兒過敏史納入調(diào)查問卷中。郭夢(mèng)翔等[18]分析220例在門診就診的3～12歲兒童的檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)兒童干眼患病率為35.9%，異常瞬目是兒童干眼的最常見癥狀，其中過敏性結(jié)膜炎是廣州地區(qū)3～12歲兒童最常見的危險(xiǎn)因素。本研究里異常瞬目兒童中有過敏史的占47.17%，是異常瞬目的危險(xiǎn)因素，與上述研究的觀點(diǎn)一致。Yang等[19]對(duì)比81例典型過敏性結(jié)膜炎與82名健康兒童的淚膜脂質(zhì)層厚度、不完全眨眼次數(shù)、完全眨眼次數(shù)、部分眨眼率等，發(fā)現(xiàn)過敏性結(jié)膜炎的患者淚液脂質(zhì)層厚度減少，淚膜破裂時(shí)間變短，完全瞬目次數(shù)減少，不完全瞬目次數(shù)增加?？紤]可能是因?yàn)檫^敏患兒體內(nèi)嗜酸性粒細(xì)胞活化、釋放炎性介質(zhì)，損害結(jié)膜上皮細(xì)胞和杯狀細(xì)胞，黏蛋白層改變，使淚膜性質(zhì)變化，引起干眼，從而導(dǎo)致異常瞬目。過敏性結(jié)膜炎與干眼癥常一起發(fā)生，相互影響。范玉香等[20]分析105例（210只眼）兒童干眼患兒的癥狀、淚液分泌試驗(yàn)、BUT、過敏原檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)過敏性結(jié)膜炎是引起兒童干眼的主要原因，主要癥狀為瞬目次數(shù)增加。過敏性結(jié)膜炎使眼表的炎性損傷加重，破壞淚膜穩(wěn)定性，而干眼則導(dǎo)致眼表防御機(jī)制下降，使淚液中抗原的濃度增加，使過敏加重。還有一部分患兒異常瞬目與眼部不適后頻繁揉眼導(dǎo)致的角膜上皮機(jī)械性損傷有關(guān)。所以過敏性結(jié)膜炎也是導(dǎo)致異常瞬目的重要病因之一，對(duì)于伴有頻繁揉眼、眼癢、眼紅的異常瞬目的患兒，應(yīng)聯(lián)合抗過敏治療及抗干眼治療。

3.4 長時(shí)間用眼與異常瞬目 本研究中異常瞬目兒童中有長時(shí)間用眼史的占64.29%，是異常瞬目的危險(xiǎn)因素。Rojas-Carabali W 等[21]對(duì)60名7～17歲的健康兒童進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)兒童在紙上閱讀時(shí)的眨眼頻率為（6.80±5.68）次/分，在屏幕上閱讀時(shí)的眨眼頻率為（8.70±7.14）次/分，兒童閱讀電子屏產(chǎn)品的眨眼頻率比閱讀紙質(zhì)書的頻率高。近年來由于信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)的高速發(fā)展，兒童頻繁接觸電視、計(jì)算機(jī)和手機(jī)，網(wǎng)課學(xué)習(xí)的平均年齡變小，使用時(shí)間變長，兒童視頻終端綜合征逐漸受到人們關(guān)注[22]。長時(shí)間接觸電子產(chǎn)品后，由于兒童視覺中樞發(fā)育尚未完善，高級(jí)中樞興奮性增高引起反射性防衛(wèi)動(dòng)作，從而導(dǎo)致異常瞬目[23]。長時(shí)間注視視頻終端后會(huì)不自主地出現(xiàn)眨眼間隔延長和眨眼時(shí)間變短，使淚膜脂質(zhì)分泌減少，淚液蒸發(fā)過快加重干眼，最終引起瞬目增加[24]。除去電子產(chǎn)品，長時(shí)間讀書、寫字，也可能造成用眼疲勞，最終出現(xiàn)異常瞬目的癥狀。針對(duì)這部分患兒，應(yīng)囑咐家長嚴(yán)格控制用眼時(shí)間，注意用眼的距離，增加戶外活動(dòng)，必要時(shí)聯(lián)合抗干眼治療。

本研究中有1例異常瞬目的兒童伴有擠眉、吸鼻、嘴角抽動(dòng)、聳肩等行為異常，轉(zhuǎn)診至兒童發(fā)育行為科門診后確診為抽動(dòng)障礙，予心理-行為治療后痊愈。

此外，在門診中有出現(xiàn)過家長過分強(qiáng)調(diào)、頻繁提醒，導(dǎo)致患兒心理緊張，異常瞬目癥狀無法緩解的情況，對(duì)于這類患兒，應(yīng)叮囑家人避免在患兒面前過分提醒，消除緊張因素，避免心理暗示，再結(jié)合藥物的治療，能取得良好的效果。

本研究不足之處是樣本數(shù)量不多，部分年齡較小兒童的Schirmer試驗(yàn)及淚膜破裂可能時(shí)間有偏差，未將異常瞬目的嚴(yán)重程度進(jìn)一步分析，未將角膜熒光素染色檢查納入分析等。

綜上所述，導(dǎo)致異常瞬目的因素復(fù)雜多樣，通常有多因素交織，本研究中就有32.58%兒童具有2種或以上的高危因素。有研究顯示[25]，血液中鉛的含量升高，也是異常瞬目的發(fā)病因素之一，異常瞬目癥的發(fā)病率與血鉛濃度成正相關(guān)。因此在接診學(xué)齡前異常瞬目的患兒時(shí)，應(yīng)詳細(xì)詢問病史、仔細(xì)檢查，消除可能存在的相關(guān)因素、培養(yǎng)良好的用眼習(xí)慣、飲食習(xí)慣和生活方式，通過綜合治療和對(duì)癥處理，大多數(shù)兒童能取得良好預(yù)后。