芳香療法聯(lián)合音樂治療對腸造口病人術(shù)后早期領(lǐng)悟社會支持水平及病恥感的影響

陽紅娟，區(qū)瑞蓮，潘寶瑩，黃 霞，李黎葉

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院，廣東510150

腸造口術(shù)是治療結(jié)直腸癌的有效手術(shù)方式，通過在腹壁設(shè)人工肛門，改變病人糞便通路。雖然行腸造口術(shù)挽救了病人生命，但因腸造口特殊形態(tài)和排氣、排便不受控制，甚至被看作一種生理畸形。有研究顯示，腸造口術(shù)后病人病恥感處于較高水平,尤其是術(shù)后早期，給病人造成巨大的身心負面影響，嚴重影響病人術(shù)后康復(fù)和生活質(zhì)量[1-2]。音樂作為一種臨床輔助治療手段，通過音樂和音樂活動幫助病人達到有效釋放壓力、解除焦慮和抑郁、消除身心障礙，可用于恢復(fù)、維持和改善心理和軀體健康。芳香療法(aromatherapy)，又稱香薰療法[3]。其主要起效物質(zhì)是一種揮發(fā)度高的芳香物質(zhì)：植物精油，可改善病人的健康狀況，保持平靜的內(nèi)心狀態(tài)[4]，芳香療法被證明有利于緩解病人焦慮和抑郁癥狀，可加強自我接納和應(yīng)對自身改變，促進身心舒適，提高生活質(zhì)量[5-7]。芳香療法的應(yīng)用研究在我國仍處于早期階段，目前逐漸被學(xué)者作為輔助性療法應(yīng)用于臨床，主要以個人經(jīng)驗為基礎(chǔ)[8-10]。音樂治療和芳香療法均花費低、易實行、低風險，并且能提高病人身心體驗，可作為腫瘤病人的輔助療法，其應(yīng)用日益廣泛，但針對腸造口病人的應(yīng)用研究甚少。本研究將芳香療法結(jié)合音樂治療應(yīng)用于腸造口病人，在提高腸造口病人術(shù)后早期的領(lǐng)悟社會支持水平和降低病恥感方面取得了一定成效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月—2020年3月在我院胃腸外科行腸造口術(shù)的80例病人作為研究對象。納入標準：①首次確診為結(jié)腸癌或直腸癌，并行腸造口術(shù)；②年齡25～75歲，可正常溝通及交流；③基本生活活動能力(BADL)量表得分>85分；④病人自愿參與研究并簽署知情同意書。排除標準：①既往有精神疾病史；②存在上肢活動障礙或視力障礙；③中途退出研究或死亡者；④失聰、鼻炎及對佛手柑精油過敏者。樣本量根據(jù)研究的意義和影響力的大小決定，本研究依照統(tǒng)計學(xué)標準，取雙側(cè)α值為0.05,(1-β)值為0.90，參考文獻效應(yīng)值為0.95，再加上20%的失訪率，最終確定樣本量80例。依照手術(shù)的順序依次分為對照組和觀察組，各40例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理審查委員會審查和批準。

表1 兩組一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組

成立腸造口健康教育工作坊小組，小組成員包括4名師資成員(1名胃腸外科主任醫(yī)師、1名胃腸外科護理組長、1名國際造口治療師、1名腫瘤?？谱o士)、6名胃腸外科醫(yī)生及護士。根據(jù)病人術(shù)后不同階段進行護理。①術(shù)后第1階段(T1)即手術(shù)當日，在病人術(shù)后6 h，指導(dǎo)病人查看腸造口情況，介紹術(shù)后各管路的注意要點，并指導(dǎo)疼痛、頭暈、惡心、失眠等情況的處理方法。②術(shù)后第2階段(T2)即術(shù)后第2天，以問題為導(dǎo)向進行床邊護理，主要形式為多媒體講授并指導(dǎo)，指導(dǎo)病人及主要照顧者感性認識、觸摸、評估腸造口，區(qū)分造口與傷口的不同，床邊多媒體講解腸造口術(shù)后康復(fù)要點、自我觀察要點和并發(fā)癥的緊急處理。③術(shù)后第3階段(T3)即術(shù)后第4天，以模擬技能為導(dǎo)向進行床邊護理，主要形式為護士講授并操作示范，病人及家屬在床邊通過微課學(xué)習(xí)腸造口的護理，護士以實際操作進行示范，同步講解ARC護理流程，即揭除-佩戴-檢查造口(apply-remove-check)。④術(shù)后第4階段(T4)即出院前1 d，以實際操作技能為導(dǎo)向進行床邊護理，主要包括造口自我護理、居家并發(fā)癥的預(yù)防和緊急處理。

1.2.2 觀察組

在對照組的基礎(chǔ)上增加芳香療法聯(lián)合音樂治療，具體方法如下。

1.2.2.1 人員培訓(xùn)

①音樂治療培訓(xùn)。邀請音樂治療師對小組成員進行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括音樂治療的概念、意義、具體方法和步驟，培訓(xùn)時長1周，每天4學(xué)時。培訓(xùn)結(jié)束后對小組成員進行理論和實際操作的考核，經(jīng)考核合格后獲得準入資質(zhì)。并由音樂治療師對臨床效果進行1個月質(zhì)量控制。②芳香療法培訓(xùn)。由小組師資成員通過文獻檢索、相關(guān)書籍資料查閱以及與中醫(yī)科和康復(fù)科人員探討，制訂芳香療法實施方案和流程。對小組成員進行培訓(xùn)和考核合格后準入，并進行1個月質(zhì)量控制。③研究組培訓(xùn)。研究組師資成員對小組成員進行研究方法、資料收集等培訓(xùn)。

1.2.2.2 干預(yù)方案

①建立個體化音樂治療庫。術(shù)前1 d，研究員對病人進行訪談，了解病人對音樂的喜好，通過研究員分析，并與病人商議選擇其中3首或4首病人喜歡的音樂作為治療音樂，以病人檔案號命名音樂治療庫。②自制一次性精油包，每24 h更換1次。以透氣無紡布為外層材質(zhì)，大小為4 cm×4 cm，在無紡布包內(nèi)放置2片2 cm×2 cm的醫(yī)用棉墊[11]，選用可減輕壓力和焦慮的佛手柑精油[12]，根據(jù)美國整體芳香療法協(xié)會(The National Association for Holistic Aromatherapy，NAHA)的建議，將佛手柑精油混合1%～5%的稀釋液，即每5 mL載體油中滴入1～5滴精油。將3～5滴混合精油(0.3～0.5 mL)滴于棉墊上，并將無紡布包封口。③自制腸造口音樂治療操，共4節(jié)，以治療音樂為背景。第1節(jié)為腹式呼吸30次；第2節(jié)為腸造口觸摸，每2 s觸摸1次，每次在腸造口停留5 s，時間為3 min；第3節(jié)為腸造口觸壓按摩法，采用食指、中指和無名指，以順時針方向進行腸造口觸壓按摩，每2 s觸壓1次，力度輕柔，以感覺舒適、不疼痛為宜，時間為3 min；第4節(jié)為腹式呼吸30次。④芳香療法聯(lián)合音樂治療方案。分T1～T44個階段進行，每一階段均實施芳香療法+音樂治療2次，干預(yù)方式為芳香療法30 min+音樂治療1 h+芳香療法30 min。除T1階段首次干預(yù)時間為手術(shù)完返回病房時，第2次干預(yù)間隔8 h外，T2～T4階段均于上午和睡前各干預(yù)1次。芳香療法采用自制的一次性精油包精油嗅吸，音樂治療于芳香療法開始后30 min進行，音樂選自音樂治療庫，音量以病人感覺舒適為宜，控制在20～40 dB，不超過60 dB。音樂治療分4個步驟進行干預(yù)，第1步為肌肉漸進式音樂放松，病人術(shù)后臥床期間則閉目聆聽音樂，以分散注意力、減輕術(shù)后疼痛為重點，術(shù)后康復(fù)期則半坐臥位聆聽音樂，以緩解焦慮情緒為重點。第2步為音樂引導(dǎo)想象，研究員在音樂播放中朗讀腸造口病人的積極故事、病人家人及朋友的鼓勵等，達到幫助病人植入愉悅體驗和增強社會支持的目的。第3步為音樂同步健康教育，先指導(dǎo)病人進行腸造口音樂治療操，隨后讓病人在音樂中接受健康教育知識技能宣教，并進行模擬訓(xùn)練或?qū)嶋H操作練習(xí)，達到激勵學(xué)習(xí)的目的。第4步為音樂呼吸訓(xùn)練，病人在研究員的指導(dǎo)下進行腹式呼吸，達到增強機體供氧，放松身心的目的。

1.3 研究工具

1.3.1 領(lǐng)悟社會支持量表(Perceived Social Support Scale，PSSS)

該量表由Zimet等[13]于1988年構(gòu)建,由姜乾金[14]漢化，量表共有12個條目、3個維度(來自家庭、朋友和其他人的支持),每個條目1～7分，代表“極不同意”到“極同意”。該量表是評估個體感受到的家庭、朋友和其他人的支持的總程度?？偡?2～84分，12～36分為低支持狀態(tài)，37～60分為中間支持狀態(tài)，61～84分為高支持狀態(tài)。經(jīng)張帆等[14]研究檢驗,量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.840，3個維度的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.818，0.820，0.830。

1.3.2 社會影響量表(Social Impact Scale,SIS)

該量表用于評價腸造口病人的病恥感水平。由Fife等[16]根據(jù)修正的標記理論于2000年編制，主要用于測量癌癥和艾滋病病人疾病相關(guān)的社會反應(yīng)或個人恥辱感。2007年，Pan等[17]對原量表進行漢化。沈青竹等[18]將中文版SIS量表用于調(diào)查我國腸癌永久性腸造口病人病恥感現(xiàn)狀并進行信度和驗證性因素分析，得到信效度良好的修正版社會影響量表。該量表由社會排斥(7個條目)、經(jīng)濟歧視(3個條目)、內(nèi)在羞恥感(3個條目)、社會隔離(7個條目)4個維度組成，包含20個條目，量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.916，各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.799，0.755，0.708，0.835，量表采用Likert 4級計分法，1～4分分別為極不同意、不同意、同意、極為同意。總分為4個維度分數(shù)之和，得分越高，病恥感越強。總分20～39分為低度病恥感；40～59分為中度病恥感；60～80分為重度病恥感。

1.4 資料收集方法

分別在干預(yù)前、出院前1 d(T4階段干預(yù)后)、出院后3個月采用領(lǐng)悟社會支持量表和社會影響量表對病人進行調(diào)查，由研究員采用統(tǒng)一指導(dǎo)語在病人住院期間講解量表的條目內(nèi)容和評選方法，對于住院病人，采用面對面的形式收集資料，其余病人采用問卷星形式收集資料，所有量表填寫時間控制在30 min內(nèi)。病人的一般資料由研究員通過電子病歷獲取。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組領(lǐng)悟社會支持量表得分比較(見表2)

表2 兩組領(lǐng)悟社會支持量表得分比較 單位：分

2.2 兩組病恥感得分比較(見表3)

表3 兩組病恥感得分比較 單位：分

2.3 兩組不同時間點領(lǐng)悟社會支持水平、病恥感水平比較(見表4、表5)

表4 兩組不同時間點領(lǐng)悟社會支持水平比較 單位：分

表5 兩組不同時間點病恥感水平比較 單位：分

3 討論

3.1 腸造口病人術(shù)后早期的領(lǐng)悟社會支持與病恥感水平

領(lǐng)悟社會支持是個體在社會中被尊重、理解和支持的情緒體驗和(或)滿意程度，是一種主觀感受,存在個體差異，與病人自身的情緒和心理有關(guān)，同時對病人的心理和自身行為產(chǎn)生影響[19]。腸造口病人的病恥感主要來自正常排便途徑改變導(dǎo)致自身完整性的改變、腸造口排氣排便不受控制產(chǎn)生的尷尬及糞便的異味產(chǎn)生厭惡和惡心，致使病人產(chǎn)生一系列負性情緒和負面認知，并將其內(nèi)化而形成的疾病恥辱感。對病人的生理、心理和社會適應(yīng)能力等方面造成負擔，導(dǎo)致病人自尊低下和社交困難，影響病人的日?；顒雍蜕钯|(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前，兩組病恥感均處于重度水平，與原靜民等[20]的調(diào)查結(jié)果相似，略高于田媛等[1]的研究結(jié)果；兩組領(lǐng)悟社會支持略低于葉子文等[21]調(diào)查結(jié)果(62.43±12.08)分，可能與本研究對象均處于術(shù)后早期有關(guān)，病人尚處于對造口的適應(yīng)和接納期，且受手術(shù)應(yīng)激的影響，心理和情緒不穩(wěn)定，從而影響病人的領(lǐng)悟社會支持水平和病恥感水平。相關(guān)研究顯示，腸造口病人術(shù)后早期的病恥感相對更強[2]，提示臨床醫(yī)護人員應(yīng)加強對腸造口術(shù)后早期病人的關(guān)注，加強該階段的醫(yī)患、護患溝通，促進病人在術(shù)后早期的知識信息和技能掌握，使病人從主觀和客觀方面獲得更多的社會支持，幫助病人提高腸造口自我管理能力和適應(yīng)能力，從而降低病恥感。既往研究顯示，提高病人領(lǐng)悟社會支持水平，可有效改善負面情緒和不良心理，有助于病人采取正確的醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式[22-23]。葉子文等[21]研究表明，社會支持是個體成功應(yīng)對應(yīng)激事件的重要影響因素，影響腸造口病人的病恥感，有利于改善病人的負面情緒，減少社會隔離和被歧視感，并有助于病人學(xué)習(xí)腸造口護理知識技能，從而更好地實現(xiàn)腸造口的自我管理，降低病恥感。

3.2 芳香療法聯(lián)合音樂治療對腸造口病人術(shù)后早期領(lǐng)悟社會支持及病恥感的積極影響

本研究結(jié)果顯示，兩組領(lǐng)悟社會支持和病恥感得分的組間效應(yīng)和時間效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.001)，且存在交互效應(yīng)(均P<0.001)。不考慮時間的因素，兩組領(lǐng)悟社會支持水平和病恥感得分差異也有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.001)。表明本研究使用的芳香療法聯(lián)合音樂治療應(yīng)用于腸造口病人的護理，在促進病人領(lǐng)悟社會支持水平和降低病恥感方面具有明顯的優(yōu)勢。觀察組在出院后3個月內(nèi)，領(lǐng)悟社會支持得分呈持續(xù)增長狀態(tài)，表明本研究方法在術(shù)后早期對腸造口病人的領(lǐng)悟社會支持存在持續(xù)的積極影響。領(lǐng)悟社會支持和病恥感得分的時間因素與干預(yù)因素之間存在交互效應(yīng)，即兩組在干預(yù)前后領(lǐng)悟社會支持和病恥感得分的變化幅度均不相同。對照組出院前1 d病恥感得分較干預(yù)前降低，出院后3個月較出院前1 d升高 ，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而出院后3個月與干預(yù)前水平相當，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組出院前1 d病恥感得分較干預(yù)前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而出院后3個月與出院前1 d比較，得分有所上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)?？梢姡g(shù)后早期對腸造口病人進行干預(yù)，能有效降低病人在住院期間的病恥感，相對于常規(guī)護理方法，芳香療法聯(lián)合音樂治療能對術(shù)后早期病人出院后產(chǎn)生持續(xù)的積極影響。但無論何種方法，相比于住院期間的干預(yù)效果而言，對病恥感的影響均有所下降，提示臨床醫(yī)護人員應(yīng)在病人出院后應(yīng)持續(xù)進行干預(yù)，維持護理干預(yù)對腸造口病人術(shù)后早期病恥感的積極影響。

既往研究結(jié)果顯示，芳香療法和音樂治療均具有改善病人不良情緒和心理、促進機體舒適的作用[8-11]。音樂可以影響人的意識、注意力和感覺，使迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)的活動維持良好的平衡狀態(tài)，有利于改善不良情緒，提高個體應(yīng)激能力，協(xié)調(diào)身心[24]。佛手柑是屬柑橘屬類的芳香植物，Hanson等[25-26]認為，芳香植物的香氣在常溫環(huán)境下擴散至周圍環(huán)境中，病人通過嗅吸刺激鼻黏膜上皮細胞，激動傳入神經(jīng)到達大腦嗅覺中樞，使得內(nèi)源性神經(jīng)遞質(zhì)釋放，調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)，從而產(chǎn)生放松、愉悅、鎮(zhèn)定的作用，亦可通過激活阿片能系統(tǒng)、5-羥色胺能系統(tǒng)、去甲腎上腺素能系統(tǒng)和多巴胺能系統(tǒng)來減輕行為疼痛。有利于幫助病人應(yīng)對手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，減輕術(shù)后疼痛和焦慮，促進身心舒適度，有助于病人在術(shù)后以更好的身心狀態(tài)接受護理健康教育，有利于促進護理健康教育效果，從而提高腸造口的自我護理技能，幫助病人盡快接受腸造口和提高術(shù)后適應(yīng)能力。本研究首先通過芳香療法奠定病人身心舒緩的空氣氛圍，隨后開始音樂治療，在芳香療法的基礎(chǔ)上進一步引導(dǎo)病人的情緒、心理和大腦活動向積極的方向運動和轉(zhuǎn)變，激發(fā)病人的正性情緒和心理，使病人采取積極的醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式。通過整合芳香療法和音樂治療的功效，達到進一步提升病人的領(lǐng)悟社會支持水平、降低病恥感的目的。

4 小結(jié)

關(guān)于腸造口病人術(shù)后早期病恥感和社會支持的臨床研究并不多見，而音樂治療、芳香療法作為臨床輔助療法雖在應(yīng)用中已獲得一定成績，但未能形成統(tǒng)一的規(guī)范，且針對腸造口病人的應(yīng)用研究較少，而腸造口人群的身心干預(yù)需要臨床學(xué)者進一步探索更具效力的措施和方法。本研究通過整合芳香療法與音樂治療，將兩者聯(lián)合應(yīng)用，在改善腸造口病人的心理健康方面取得一定成效，可為臨床學(xué)者進行腸造口病人的臨床輔助治療提供經(jīng)驗參考和科學(xué)借鑒。但本研究的樣本量較小，且具有一定的地域局限性，研究結(jié)論的推廣存在一定的限制，長期干預(yù)效果有待進一步探索。在以后的研究中將跨地域合作、進一步擴大樣本量，探索芳香療法與音樂治療對腸造口病人的長遠影響。