探索臨床藥學(xué)高質(zhì)量發(fā)展之華山路

張曉熙

臨床藥學(xué)服務(wù)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)的重要組成部分，是促進(jìn)臨床合理用藥、保證用藥安全、提高醫(yī)療質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。近年來(lái)，隨著我國(guó)新藥審評(píng)審批加快、國(guó)家藥品集中采購(gòu)、醫(yī)保支付方式改革和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革等工作的深入，要求藥學(xué)服務(wù)內(nèi)涵有質(zhì)的變化，以更好地滿足政府部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者持續(xù)發(fā)展的需求，已成為臨床藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展亟待解決的問(wèn)題。

“臨床藥學(xué)是在藥師運(yùn)用臨床藥學(xué)知識(shí)和技術(shù)，以醫(yī)生和患者為中心，解決臨床實(shí)際用藥問(wèn)題的學(xué)科?！睆?fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院鐘明康主任說(shuō)。在20世紀(jì)五六十年代，華山醫(yī)院的汪國(guó)芬教授最早提出臨床藥劑學(xué)概念，經(jīng)過(guò)王洪圖、張靜華和鐘明康等三代人的艱辛努力和臨床實(shí)踐，逐步形成擁有一支國(guó)際化人才隊(duì)伍、實(shí)踐創(chuàng)新和開(kāi)放理念的學(xué)科團(tuán)隊(duì)。2016年，上海市衛(wèi)生健康委率先在國(guó)內(nèi)開(kāi)展臨床藥學(xué)重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)，全面提升臨床藥學(xué)服務(wù)能力和專業(yè)技術(shù)水平，以推動(dòng)醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)型發(fā)展，華山醫(yī)院是首批通過(guò)驗(yàn)收的 “上海市臨床藥學(xué)重點(diǎn)?？啤薄?/p>

以醫(yī)療改革和醫(yī)療質(zhì)量為導(dǎo)向，以人才培養(yǎng)和學(xué)科建設(shè)為目標(biāo)，以治療藥物監(jiān)測(cè)、藥物基因檢測(cè)、智慧藥房、處方集中點(diǎn)評(píng)和藥品不良反應(yīng)檢測(cè)為技術(shù)，以人工智能、大數(shù)據(jù)和臨床綜合評(píng)價(jià)為科技支撐，實(shí)現(xiàn)治療藥物的精準(zhǔn)給藥、科學(xué)遴選和合理使用，建成智慧藥房為標(biāo)志的新型藥品供應(yīng)模式，推進(jìn)臨床藥學(xué)學(xué)科的持續(xù)、健康發(fā)展，是建設(shè)華山醫(yī)院臨床藥學(xué)重點(diǎn)?？频淖谥?。具體包括六個(gè)重點(diǎn)項(xiàng)目：

一是建設(shè)規(guī)范化“智慧藥房”，共享臨床藥學(xué)信息和服務(wù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院藥品供應(yīng)與服務(wù)創(chuàng)新；

二是應(yīng)用治療藥物監(jiān)測(cè)技術(shù)和個(gè)體化給藥方案技術(shù)，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)給藥、安全用藥的目標(biāo)；

三是開(kāi)展臨床藥品綜合評(píng)價(jià)，實(shí)現(xiàn)抗菌藥物、抗腫瘤藥物等藥品的評(píng)價(jià)試點(diǎn)；

四是創(chuàng)建臨床藥學(xué)實(shí)踐和臨床藥師培養(yǎng)的新模式，加快醫(yī)院藥師轉(zhuǎn)型發(fā)展；

五是建設(shè)醫(yī)院處方集中點(diǎn)評(píng)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院處方合理率95%以上的目標(biāo)；

六是建設(shè)新型手術(shù)室藥房，實(shí)現(xiàn)麻醉藥品應(yīng)用便捷和安全可控。

上述6個(gè)建設(shè)項(xiàng)目對(duì)于臨床安全、合理用藥，已經(jīng)產(chǎn)生巨大的影響。就“醫(yī)院處方集中點(diǎn)評(píng)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”項(xiàng)目為例，如果醫(yī)院處方合理率95%，則仍有5%的處方不合理，這大多數(shù)是由于人為疏忽、診斷缺失、劑量錯(cuò)誤或劑型有誤等原因引起，而其中20%的問(wèn)題往往超越處方醫(yī)師本專業(yè)的藥物學(xué)知識(shí)認(rèn)知，包括藥物代謝動(dòng)力學(xué)、藥物基因組學(xué)、藥物相互作用或藥物不良反應(yīng)等，同時(shí)審方藥師也因?yàn)閷?duì)臨床疾病診斷學(xué)、藥物治療學(xué)以及臨床推薦指南或共識(shí)等知識(shí)掌握有限，處方審核的正確率也有待提高。

“腫瘤?？漆t(yī)院擁有足夠的腫瘤學(xué)臨床藥師，腫瘤藥物治療學(xué)和臨床指南或共識(shí)等知識(shí)豐富，已建立統(tǒng)一的處方審核標(biāo)準(zhǔn)，解決了腫瘤藥物處方審核正確率問(wèn)題。綜合醫(yī)院腫瘤學(xué)臨床藥師相對(duì)缺乏，應(yīng)聯(lián)合腫瘤?？漆t(yī)院，將這些腫瘤藥物審核標(biāo)準(zhǔn)融合到處方集中點(diǎn)評(píng)平臺(tái)，共享各級(jí)各類醫(yī)院處方審核標(biāo)準(zhǔn)，助力疑難藥方的系統(tǒng)性審核?！?談及腫瘤藥物的臨床應(yīng)用問(wèn)題，鐘明康說(shuō)道。

目前，華山醫(yī)院的臨床藥學(xué)重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)正在有條不紊地持續(xù)推進(jìn)，并已獲得取得諸多成果和社會(huì)效應(yīng)。2021年有近400萬(wàn)人次的門急診患者和5萬(wàn)多住院患者獲得處方前置審核服務(wù)，7萬(wàn)名患者獲得互聯(lián)網(wǎng)藥學(xué)服務(wù)，5 000多名住院患者獲得藥學(xué)監(jiān)護(hù)服務(wù)，3 000余名門診患者獲得門診藥學(xué)服務(wù)，30多名醫(yī)院藥師成功轉(zhuǎn)型，超過(guò)2 000人次藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員獲得相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)等等。

抗感染、神經(jīng)內(nèi)科、皮膚科和腎內(nèi)科等是華山醫(yī)院的特色科室、國(guó)家臨床重點(diǎn)?？?，也是是復(fù)旦大學(xué)最佳醫(yī)院專科排行榜排名前10的?？?，與這些用藥科室緊密合作，進(jìn)一步拓展提升臨床藥學(xué)服務(wù)領(lǐng)域，提升服務(wù)能力和研究實(shí)力，成為華山醫(yī)院臨床藥學(xué)重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)成功的的重要舉措。

鐘明康指出，發(fā)揮臨床藥師在治療藥物監(jiān)測(cè)、個(gè)體化給藥方案設(shè)計(jì)等?？萍夹g(shù)，強(qiáng)化抗菌藥物、抗癲癇藥物、免疫抑制劑的臨床監(jiān)測(cè)和綜合評(píng)價(jià)能力，重視臨床藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，是華山醫(yī)院臨床藥學(xué)重點(diǎn)專科與臨床?？贫鄬W(xué)科協(xié)作的關(guān)鍵。

“比如，依托神經(jīng)內(nèi)科的臨床藥師采用治療藥物監(jiān)測(cè)技術(shù)和個(gè)體化給藥技術(shù)，針對(duì)腦卒中、腦血栓或癲癇等患者，開(kāi)展了個(gè)性化藥學(xué)監(jiān)護(hù)，保障了藥品在臨床使用時(shí)發(fā)揮合適的療效，減少了復(fù)雜疾病、多重用藥等因素產(chǎn)生的藥源性傷害，特別是降低了對(duì)肝腎功能或中樞系統(tǒng)的影響，實(shí)現(xiàn)了臨床醫(yī)師與藥師的融合效應(yīng)。”鐘明康說(shuō)，“此外，臨床藥師運(yùn)用豐富的藥學(xué)知識(shí)，特別是抗菌藥物、抗腫瘤藥物等重點(diǎn)藥品相關(guān)知識(shí)，能夠?yàn)樯窠?jīng)內(nèi)科醫(yī)師或患者藥品選擇提供極大的幫助?！?/p>

值得一提的是，正是因?yàn)橹攸c(diǎn)?？平ㄔO(shè)，華山醫(yī)院臨床藥學(xué)團(tuán)隊(duì)在2020年全面抗擊新冠疫情的前期、中期和后期，展示了應(yīng)具備的應(yīng)急藥事處理能力和執(zhí)業(yè)素養(yǎng)，歷練了臨床藥品保障和藥學(xué)服務(wù)能力。

抗擊疫情前期，組建“特殊時(shí)期藥品應(yīng)急組”，發(fā)布“關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)近期臨床藥品供應(yīng)保障和安全應(yīng)用的規(guī)定”， 最早提出高危地區(qū)、中危地區(qū)和低危地區(qū)的概念，以及“臨床急需即引進(jìn)”的理念。

抗擊疫情中期，選派有國(guó)家應(yīng)急醫(yī)療救援能力的臨床藥師參加馳援武漢方艙醫(yī)院新冠患者的救治工作；選派經(jīng)歷過(guò)2008年抗震救災(zāi)的“中德野戰(zhàn)醫(yī)院”臨床藥師參加馳援武漢同濟(jì)醫(yī)院光谷院區(qū)ICU病房重癥或危重癥新冠患者的救治工作；選派曾擔(dān)任2008年抗震救災(zāi)期間都江堰“中德野戰(zhàn)醫(yī)院”醫(yī)療組組長(zhǎng)的鐘明康主任藥師，擔(dān)任“上海市新冠肺炎患者救治藥學(xué)組”組長(zhǎng)，帶領(lǐng)來(lái)自長(zhǎng)征醫(yī)院、中山醫(yī)院、東方醫(yī)院和同仁醫(yī)院的5人臨床藥師團(tuán)隊(duì)，在張文宏等臨床救治專家的支持下，實(shí)現(xiàn)了配合臨床醫(yī)學(xué)專家，做好確診病例的聯(lián)合、復(fù)雜乃至疑難用藥工作的總要求；聯(lián)合皮膚科專家組建“皮膚紅腫問(wèn)題專家組”，提出了“口面罩引起的皮膚問(wèn)題的預(yù)防方案”（華山方案），得到全國(guó)同行的高度關(guān)注和稱贊；應(yīng)急研發(fā)了具有提高免疫力和抗病毒功效的中藥口服液1萬(wàn)瓶，7 000瓶用于本院抗疫一線醫(yī)務(wù)人員， 3 000瓶用于馳援武漢的英雄們，對(duì)于改善醫(yī)務(wù)人員的自身免疫力，體現(xiàn)對(duì)一線醫(yī)務(wù)人員的關(guān)愛(ài)，提供了積極而有意義的幫助，成為抗疫的重要支撐部門。

抗擊疫情后期，大力弘揚(yáng)抗疫精神，深入學(xué)習(xí)抗疫英雄藥師們的抗疫日記“武漢方倉(cāng)人，上海華山心”“馳援武漢，同心抗疫”“抗疫一線入黨”事跡，以及研究論文“從援鄂醫(yī)療隊(duì)自身用藥分析探討應(yīng)急狀態(tài)下醫(yī)務(wù)人員的藥學(xué)照護(hù)”“Role of pharmacists during the COVID-19 pandemic in China-Shanghai experiences”，全面展示了臨床藥師的抗疫能力和敬業(yè)精神。華山醫(yī)院臨床藥師的抗疫實(shí)踐表現(xiàn)，得到了國(guó)家、上海市衛(wèi)健委領(lǐng)導(dǎo)以及全國(guó)同行的認(rèn)可和表?yè)P(yáng)，體現(xiàn)了臨床藥師的綜合實(shí)力。

過(guò)去幾十年，為了緩解患者看病難的問(wèn)題，華山醫(yī)院陸續(xù)擴(kuò)建了東院、北院和西院，為了確保各分院的藥品供應(yīng)和藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，各級(jí)別藥師們被大批量分拆到各個(gè)院區(qū)，原有的臨床藥師高端人才被拆的“七零八落”，造成基礎(chǔ)藥學(xué)人員 “絕對(duì)緊缺”和高端藥學(xué)人才 “相對(duì)緊缺”的窘境，如何彌補(bǔ)常態(tài)化“人員緊缺”問(wèn)題，如何吸引優(yōu)秀人才、培養(yǎng)潛在人才、留住精英人才成為華山醫(yī)院臨床藥學(xué)學(xué)科發(fā)展長(zhǎng)期面臨的重大課題。

“此時(shí)，智慧藥房建設(shè)是彌補(bǔ)常態(tài)化人員緊缺的重要舉措，而藥劑科的組織文化也逐漸發(fā)揮出了吸引人才、培養(yǎng)人才和留住人才的作用。通過(guò)樹(shù)立前輩們的精神思想，講解藥劑科歷史人物和傳統(tǒng)文化，讓年輕一代懂得華山醫(yī)院是實(shí)現(xiàn)人生理想和目標(biāo)的地方，因?yàn)樗?、理解和支持人才的發(fā)展?！?鐘明康說(shuō)道。

在重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)項(xiàng)目支持下，2018—2020年華山醫(yī)院引進(jìn)藥師25名，其中碩博14名，保障了優(yōu)秀人才的可持續(xù)性。同時(shí)，通過(guò)創(chuàng)造性開(kāi)展自助培養(yǎng)臨床藥師的模式，3年內(nèi)新增30多名臨床藥師，其中7名藥師獲得“醫(yī)苑新星”，形成了相對(duì)合理的人才梯隊(duì)及學(xué)科團(tuán)隊(duì)。目前，學(xué)科擁有6名正高職稱和6名副高職稱、2名博導(dǎo)和5名碩導(dǎo)。

鐘明康欣喜地看到，上海市臨床藥學(xué)重點(diǎn)?？频慕ㄔO(shè)讓更多海外人才看到中國(guó)發(fā)展的遠(yuǎn)景，越來(lái)越多的藥學(xué)博士愿意從國(guó)外歸來(lái)到華山醫(yī)院工作，讓華山醫(yī)院優(yōu)秀的藥學(xué)理念和文化能夠與國(guó)際先進(jìn)技術(shù)無(wú)縫接軌，形成多元化教育背景和一流技術(shù)的臨床藥師團(tuán)隊(duì)，為未來(lái)華山醫(yī)院國(guó)際化發(fā)展愿景的早日實(shí)現(xiàn)打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。鐘明康本人也是從國(guó)外學(xué)習(xí)歸來(lái)，他深知國(guó)內(nèi)外臨床藥學(xué)教育體系的差異，懂得如何去糟粕留精華，讓國(guó)際化人才落地生根、學(xué)以致用。

“臨床藥學(xué)的發(fā)展也是藥師的轉(zhuǎn)型發(fā)展，要求藥師從‘以藥品為中心’轉(zhuǎn)變?yōu)椤曰颊邽橹行摹?、從‘以保障藥品供?yīng)為中心’轉(zhuǎn)變?yōu)椤诒Ｕ纤幤饭?yīng)的基礎(chǔ)上，以重點(diǎn)加強(qiáng)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)、參與臨床用藥為中心’?！辩娒骺当硎荆ＭR床藥師能夠經(jīng)常貼近臨床而不是實(shí)驗(yàn)室，不斷地與患者、醫(yī)生溝通，熟悉掌握藥品在人體內(nèi)的作用過(guò)程，以科學(xué)的態(tài)度尊重藥品，學(xué)習(xí)改進(jìn)藥品知識(shí)。

談及上海的臨床藥學(xué)學(xué)科建設(shè)，鐘明康認(rèn)為，在全國(guó)范圍內(nèi)上海整體處于領(lǐng)先地位，但若想實(shí)現(xiàn)突破性發(fā)展，還需要整合更多的資源投入和一體化建設(shè)。據(jù)鐘明康透露，他正計(jì)劃推出上海臨床藥學(xué)學(xué)科排名，以助推學(xué)科的發(fā)展，吸引更多的頂級(jí)人才，更好地滿足人民群眾的健康需求。

不忘初心，方得始終。多年來(lái)，作為華山醫(yī)院臨床藥學(xué)學(xué)科帶頭人，鐘明康一直用行動(dòng)守望著醫(yī)者的初心，相信在他的帶領(lǐng)下，華山醫(yī)院的臨床藥學(xué)重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)將取得更多成就，在全國(guó)范圍內(nèi)發(fā)揮持續(xù)引領(lǐng)示范作用。