異時(shí)跨系統(tǒng)三重癌1例報(bào)道

毛文浩，黃麗萍，馬 望，張騰飛

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科，河南 鄭州 450052)

多原發(fā)性癌,又稱多重癌，指的是同一患者罹患2種或2種以上惡性腫瘤，并且經(jīng)病理檢查證實(shí)為原發(fā)腫瘤。其中同時(shí)發(fā)現(xiàn)或在6個(gè)月內(nèi)相繼發(fā)現(xiàn)的多重癌稱為同時(shí)癌,超過6個(gè)月后發(fā)現(xiàn)的多重癌為異時(shí)癌［1］。3種不同部位的原發(fā)腫瘤為三重癌，臨床中較為罕見［2］，現(xiàn)將我院收治的1例乳腺、卵巢、甲狀腺原發(fā)的異時(shí)跨系統(tǒng)三重癌進(jìn)行報(bào)道。

1 病例資料

患者，女，43歲。2013年4月因“右側(cè)乳房發(fā)現(xiàn)腫物1月余”入院治療，既往體健，行“右側(cè)乳房腫塊切取活檢術(shù)”示(右側(cè)乳房)浸潤(rùn)性癌；2013年4月30日行“右側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)+筋膜組織瓣成形術(shù)”，術(shù)后病理回示(圖1)：右側(cè)乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌(5 cm×5 cm×3 cm)；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移未見轉(zhuǎn)移(0/22)；免疫組化結(jié)果：雌激素受體(estrogen receptor，ER;90%+)、孕激素受體(progesterone receptor，PR;60%+)、人表皮生長(zhǎng)因子受體-2(human epithelial growth factor receptor-2，Her-2；++)，P120(+),高分子細(xì)胞角蛋白(cytokeratin high molecular weight，CK-H；+),E-鈣黏蛋白(+),CK5/6(-),拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ(topoisomerase Ⅱ，TOPⅡ；5%+),P63(+),P53(+),Ki-67(50%+)。術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后輔以TA(多西他賽+吡柔比星)方案化療，療效評(píng)估結(jié)果為疾病穩(wěn)定。2017年4月因“右側(cè)乳腺癌癌術(shù)后”復(fù)查正電子發(fā)射體層攝影-計(jì)算機(jī)斷層掃描后發(fā)現(xiàn)左側(cè)附件卵巢實(shí)性腫塊，代謝活躍，考慮惡性病變，行“腹腔鏡下子宮全切術(shù)+雙側(cè)附件切除術(shù)+腸黏連松解術(shù)”，術(shù)后病理回示(圖2)：(雙側(cè)卵巢及左輸卵管、子宮、宮頸)漿液性癌，高級(jí)別，可見脈管內(nèi)癌栓,右側(cè)輸卵管及左右宮旁未見腫瘤組織；腹水中可見腫瘤細(xì)胞；免疫組化：ER(-/+)，PR(-/+),P16(+),P53(>90%+),鈣結(jié)合蛋白(-),Wilms瘤基因1(+),BerEP4(+),Ki-67(80%+)，CK7(+)，乳腺珠蛋白(-)，特異性大囊腫病液體蛋白-15 (-)，波形蛋白(-)。術(shù)后每月規(guī)律行TP(紫杉醇+順鉑)方案化療，共6周期，定期復(fù)查。2017年11月20日復(fù)查發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸部淋巴結(jié)可觸及腫大，超聲示：甲狀腺雙側(cè)葉囊實(shí)性和實(shí)性結(jié)節(jié)(TI-RADS分級(jí)3級(jí))。評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和禁忌證后，于2017年11月23日行“雙側(cè)甲狀腺近全切術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù)”，病理切片結(jié)果回示(圖3)：左側(cè)甲狀腺乳頭狀癌(直徑約0.7 cm)；免疫組化結(jié)果回示：AE1/AE3(+),甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子-1(-),乳腺珠蛋白(-),GATA-3(-),特異性大囊腫病液體蛋白-15 (-),WT-1(+),Ki-67(90%+),P53(+),P16(+),CD15(-),Her-2(-), 甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子-1 (+),CK(+);行基因檢測(cè)顯示乳腺癌易感基因1(breast cancer susceptibility gene 1, BRCA1)發(fā)生移碼突變，豐度為72.7%。臨床診斷: 1)右側(cè)乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌改良根治術(shù)后；2)卵巢漿液性癌術(shù)后; 3)甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后?，F(xiàn)給予奧拉帕尼靶向藥物抗腫瘤治療，給予左甲狀腺素鈉片對(duì)癥處理甲狀腺功能低下，規(guī)律口服阿那曲唑抑制雌激素內(nèi)分泌治療，定期來院復(fù)查，療效評(píng)估結(jié)果示病情穩(wěn)定。

圖1 乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌術(shù)后病理結(jié)果

圖2 卵巢漿液性癌術(shù)后病理結(jié)果

圖3 甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后病理結(jié)果

2 討論

多原發(fā)癌診斷標(biāo)準(zhǔn):1)經(jīng)病理證實(shí)的惡性腫瘤;2)每種腫瘤病理都有其特異的形態(tài);3)除外多發(fā)腫瘤來源于原發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移。多重癌按先后發(fā)生的時(shí)間不同可分為同時(shí)性多重癌和異時(shí)性多重癌，第二原發(fā)腫瘤距先證腫瘤確診時(shí)間小于6個(gè)月為同時(shí)性多重癌，大于6個(gè)月為異時(shí)性重復(fù)癌［1］。多重癌在臨床中比較罕見，約占惡性腫瘤發(fā)病率的0.5%～10%,多重癌在國(guó)外發(fā)病率約為2%～13.5%,國(guó)內(nèi)為0.52%～2.45%。多重癌以雙重癌為多見，三重癌發(fā)病較少，好發(fā)于同一個(gè)器官、成對(duì)的臟器、同一個(gè)系統(tǒng)的器官。我國(guó)多重癌易出現(xiàn)在消化系統(tǒng)中, 其次為頭頸部和胸部等［3］。

該患者卵巢癌發(fā)病時(shí)間距乳腺癌間隔為4 a，為1例乳腺、卵巢、甲狀腺異時(shí)性三重癌。隨著乳腺癌的發(fā)病率逐漸升高，臨床診療研究發(fā)現(xiàn)乳腺癌與卵巢癌之間存在遺傳及基因等方面的關(guān)聯(lián)，乳腺癌術(shù)后再發(fā)卵巢癌的病例有增多趨勢(shì)［4］，且乳腺與甲狀腺為多重癌的好發(fā)部位［3］。該患者以“右側(cè)乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管”為先證腫瘤，接受手術(shù)和化療治療后相繼發(fā)現(xiàn)了雙側(cè)卵巢漿液性癌和甲狀腺乳頭狀癌。乳腺癌常見發(fā)生轉(zhuǎn)移的部位為骨骼、肺、腦、肝等［4］，但發(fā)生卵巢和甲狀腺轉(zhuǎn)移的患者較少。且根據(jù)病理結(jié)果回示，考慮雙側(cè)卵巢腫瘤為原發(fā)性漿液性癌，甲狀腺腫瘤為原發(fā)性甲狀腺乳頭狀癌。該患者多重癌發(fā)生的可能因素：1)基因相關(guān)因素：BRCA1突變攜帶者罹患乳腺癌和卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)大幅增加，擁有這個(gè)基因突變的家族具有高乳腺癌發(fā)生率，通常發(fā)生在較年輕時(shí)，且同時(shí)患有卵巢癌［5］；2)免疫相關(guān)因素：當(dāng)該患者患有乳腺惡性腫瘤時(shí)，在治療過程中產(chǎn)生的不良情緒(如焦慮、抑郁)會(huì)降低患者的細(xì)胞免疫功能,并且這種負(fù)面影響將伴隨著整個(gè)治療過程中［6］；化療藥物可殺傷機(jī)體免疫細(xì)胞，尤其是引起中性粒細(xì)胞減少,機(jī)體免疫功能下降或免疫系統(tǒng)功能紊亂為腫瘤細(xì)胞的免疫逃逸提供良機(jī)，容易并發(fā)多重癌;3)醫(yī)源性因素：化療過程中應(yīng)用細(xì)胞毒性藥物(如吡柔比星、順鉑等)可引起DNA鏈斷裂、染色體畸變等誘發(fā)多重癌；4)患者乳腺癌治療后定期復(fù)查，隨著惡性腫瘤的早期診斷和治療水平的不斷提高，其5 a生存率逐漸升高，給多重癌的發(fā)生提供了良機(jī)。因此,應(yīng)提高惡性腫瘤患者的免疫系統(tǒng)機(jī)能,對(duì)惡性腫瘤患者應(yīng)長(zhǎng)期隨訪，并預(yù)防多重癌的發(fā)生。

影響重復(fù)癌預(yù)后的相關(guān)因素有很多，如腫瘤的發(fā)病部位、病理類型、臨床分期、機(jī)體狀態(tài)和免疫功能等［3］。該患者腫瘤預(yù)后較好，體力狀況PS評(píng)分為0～1分，多重癌2次發(fā)病間隔約為4 a。這提示患者體力越好，發(fā)病間隔時(shí)間越長(zhǎng),預(yù)后越好。多重癌大多可根治性治療，而復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移癌絕大多數(shù)只能行姑息性治療，根治性治療是影響多重癌總生存率的一個(gè)獨(dú)立預(yù)后因素［7］，因此，多重癌早期診斷和治療的預(yù)后明顯優(yōu)于原發(fā)癌的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。在惡性腫瘤的治療和隨訪中,應(yīng)當(dāng)警惕新病灶的發(fā)生,并予以鑒別診斷，若為多重癌,給予最適治療, 療效可與原發(fā)癌相同，甚至更好［3］。

本例患者為異時(shí)性跨系統(tǒng)的多重癌，以乳腺癌為先證腫瘤，后繼發(fā)現(xiàn)雙側(cè)卵巢癌、甲狀腺乳頭狀癌，實(shí)為少見。這提示，對(duì)惡性腫瘤患者應(yīng)長(zhǎng)期隨訪，及時(shí)關(guān)注其病情變化，采取積極治療措施，延長(zhǎng)患者生存期，并提高其生活質(zhì)量。