妊娠期巨幼紅細(xì)胞性貧血患者血清Hcy、VB12水平及與預(yù)后相關(guān)性

董 敏 沈林江 沈觀樵

1.浙江省紹興第二醫(yī)院(312000)；2.浙江省紹興市婦幼保健院

貧血是不良妊娠結(jié)局的危險(xiǎn)因素，可能威脅母親和胎兒生命[1]。妊娠期間孕婦血漿體積與紅細(xì)胞體積非比例增加，導(dǎo)致紅細(xì)胞、血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積降低[2]。巨幼細(xì)胞性貧血(MA)是一種獨(dú)特的貧血類型，以巨噬細(xì)胞增多和典型的紅細(xì)胞前體形態(tài)改變?yōu)樘卣鱗3]。維生素B12(VB12)在細(xì)胞分裂中起關(guān)鍵作用，在妊娠期尤其重要。妊娠早期缺乏VB12孕婦出現(xiàn)下脊柱裂和無腦等畸形胎兒概率升高[4]。此外，VB12缺乏可阻礙同型半胱氨酸(Hcy)代謝而導(dǎo)致Hcy水平升高。Hcy含量過高會(huì)損害血管結(jié)構(gòu)和功能，導(dǎo)致胎兒血液灌流不足致胎兒發(fā)育異常[5-6]。然而，VB12和Hcy水平是否與妊娠期MA存在相關(guān)性尚未有研究報(bào)道。本研究探討血清VB12、Hcy含量與妊娠期MA關(guān)系，并分析其與預(yù)后的可能關(guān)系，初步研究其臨床意義。

1 對(duì)象及方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年1月—2020年6月在本院就診的妊娠期MA患者76例作為貧血組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕前無貧血癥狀；②符合妊娠期巨幼紅細(xì)胞性貧血相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[7-8]，即平均紅細(xì)胞體積(MCV)>95fl，骨髓中巨幼紅細(xì)胞較多且大小不均勻或異形；③無先天性家族貧血遺傳史；④無認(rèn)知功能障礙，⑤無心肝腎等臟器疾??；⑥無高血壓、糖尿??；⑦無免疫系統(tǒng)、血液循環(huán)系統(tǒng)疾??；⑧積極配合本次治療。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)相關(guān)要求；征得患者及家屬同意。同期本院產(chǎn)前檢查健康孕婦65例作為對(duì)照組。

1.2 血液采集及檢測

取各組孕婦晨空腹靜脈血，利用試劑盒檢測血清中Hcy和VB12含量；使用全自動(dòng)血液分析儀(邁瑞全自動(dòng)血球儀6900)進(jìn)行血常規(guī)檢測，包括血液中血紅蛋白(Hb)、紅細(xì)胞(RBC)、MCV、紅細(xì)胞平均血紅蛋白量(MCH)和紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度(MCHC)水平。

1.3 觀察指標(biāo)

貧血指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)世界衛(wèi)生組織診斷標(biāo)準(zhǔn)Hb≤110 g/L即為貧血。所有妊娠期患者采用食療和補(bǔ)充葉酸治療，以妊娠結(jié)束為觀察終點(diǎn)，孕婦預(yù)后不良：①因妊娠期貧血不得已選擇剖宮產(chǎn)；②產(chǎn)后出血：胎兒娩出24h內(nèi)，產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)出血量≥1000ml，順產(chǎn)出血量≥500ml；③產(chǎn)褥感染；④流產(chǎn)或早產(chǎn)；⑤產(chǎn)婦因分娩出現(xiàn)死亡。新生兒預(yù)后不良包括：①新生兒窒息，Apger評(píng)分≤7為具有窒息癥狀；②宮內(nèi)胎兒出現(xiàn)缺氧情況，羊水Ⅱ度以上，胎心異常；③新生兒體質(zhì)量<2.5kg。若正常分娩，胎兒健康則為預(yù)后良好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

如表1所示，兩組孕婦年齡、體重及分娩次數(shù)無差異(P>0.05)。貧血組Hb、RBC、MCHC、VB12水平低于對(duì)照組，MCV、MCH、Hcy高于對(duì)照組(P<0.05)。

表1 兩組孕婦一般臨床指標(biāo)比較

2.2 貧血組血清Hcy、VB12水平與血常規(guī)指標(biāo)關(guān)系

Pearson結(jié)果顯示，貧血組血清VB12與Hb、RBC、MCHC水平均呈正相關(guān)，與MCV、MCH水平均呈負(fù)相關(guān)，Hcy水平與MCV、MCH水平均呈正相關(guān)，與Hb、RBC、MCHC水平均呈負(fù)相關(guān)(均P<0.05)。見表2。

表2 貧血組血清Hcy、VB12水平與血常規(guī)指標(biāo)關(guān)系

2.3 Hcy與VB12相關(guān)性

相關(guān)性分析顯示，Hcy與VB12呈顯著性負(fù)相關(guān)(r=-0.305，P=0.007)。見圖1。

圖1 Hcy與VB12相關(guān)性分析散點(diǎn)圖

2.4 影響妊娠期MA患者預(yù)后不良的單因素分析

感染組妊娠結(jié)局中，有31例預(yù)后不良，45例預(yù)后良好。預(yù)后不良孕婦年齡、體重及分娩次數(shù)與預(yù)后良好孕婦無差異(P>0.05)；血清Hb、RBC、MCHC、VB12水平低于預(yù)后良好孕婦，MCV、MCH、Hcy水平高于預(yù)后良好孕婦(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組因素指標(biāo)比較

2.5 影響妊娠期MA患者預(yù)后的多因素分析

將妊娠期MA患者是否發(fā)生預(yù)后不良作為因變量(1=是，0=否)，將Hb、RBC、MCV、MCH、MCHC、Hcy、VB12連續(xù)變量作為自變量納入多因素logistic回歸分析。結(jié)果顯示，Hb、RBC、MCV、Hcy、VB12是影響妊娠期MA患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表4。

表4 影響MA患者預(yù)后的多因素分析

3 討論

貧血是一種常見的妊娠期并發(fā)癥，發(fā)生率50%，但妊娠期MA是最常見的真實(shí)性貧血之一[9]。MA最常見原因是缺乏VB12或葉酸，還包括缺乏其他微量營養(yǎng)素、先天性疾病、骨髓增生異常綜合征以及后天性DNA合成缺陷等[10]。MA以巨噬細(xì)胞增多和典型的RBC前體細(xì)胞形態(tài)改變?yōu)樘卣?，RBC前體細(xì)胞大于同時(shí)期細(xì)胞，在核漿成熟過程中表現(xiàn)出不同程度差異[11]。血常規(guī)檢測MA患者體內(nèi)Hb、RBC、MCHC水平降低，MCV、MCH水平升高。

VB12缺乏常伴有MA，偶爾還伴有神經(jīng)或精神障礙。在整個(gè)妊娠期間VB12均為負(fù)平衡，表現(xiàn)為血清葉酸逐漸下降。在妊娠期間常規(guī)補(bǔ)充葉酸之前巨幼細(xì)胞造血并不少見，在VB12缺乏人群中，新生兒體質(zhì)量較低發(fā)生率增加[12-13]。VB12在整個(gè)妊娠期穩(wěn)定下降被認(rèn)為是由胎盤主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)造成的，較小程度是由血液稀釋造成[14]。本文中MA患者血清中VB12水平降低，且VB12水平與Hb、RBC、MCHC、MCV、MCH水平均相關(guān)。

VB12是蛋氨酸合成酶的輔助因子，蛋氨酸合成酶通過將Hcy重新甲基化為蛋氨酸來降低Hcy水平。因此，低水平的葉酸或VB12與Hcy升高相關(guān)，在缺乏維生素B12或葉酸情況下，Hcys會(huì)在血清中積聚。妊娠期Hcy水平升高會(huì)增加新生兒出生缺陷和早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)[15-17]。本研究結(jié)果顯示，MA患者體內(nèi)Hcy水平升高，且Hcy與VB12呈負(fù)相關(guān)，MA患者血清Hcy水平與MCV、MCH、Hb、RBC、MCHC水平均呈負(fù)相關(guān)。

妊娠期貧血易導(dǎo)致先兆子癇、早產(chǎn)、低出生體重、死產(chǎn)、產(chǎn)后大出血和新生兒死亡等嚴(yán)重的并發(fā)癥[18-19]。若MA患者治療不當(dāng)，則可出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局，這不僅是嬰兒發(fā)病率和死亡率的主要原因，也是兒童存活、殘疾、發(fā)育遲緩的關(guān)鍵決定因素。本研究中，預(yù)后不良孕婦Hb、RBC、MCHC、VB12水平低于預(yù)后良好孕婦，MCV、MCH、Hcy水平高于預(yù)后良好孕婦，Hb、RBC、MCV、Hcy、VB12是影響妊娠期MA患者預(yù)后危險(xiǎn)因素。提示臨床Hcy和VB12水平可作為分析MA患者預(yù)后狀況的潛在生物標(biāo)志物。

綜上所述，妊娠期MA患者血清VB12水平降低，Hcy水平升高，其水平變化與血常規(guī)指標(biāo)Hb、RBC、MCHC、MCV、MCH水平有關(guān)，且Hb、RBC、MCV、Hcy、VB12是影響妊娠期MA患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素。然而，本研究仍存在一些不足，如納入病例數(shù)較少，后續(xù)有待擴(kuò)大樣本量研究。