妊娠期糖尿病患者維生素D、甲狀旁腺激素水平變化及相關(guān)因素分析

陳月芳 張曉蕾 羅華瓊

海南省儋州市人民醫(yī)院(571700)

妊娠期糖尿病(GDM)指妊娠期發(fā)生的糖代謝異常，嚴(yán)重影響母嬰安全[1]。孕期維生素D水平與GDM發(fā)生可能有關(guān)，25羥維生素D3[25(OH)D3]是血清維生素D的主要儲存形式，有研究發(fā)現(xiàn)維生素D缺乏的孕婦GDM發(fā)生率明顯升高，妊娠早期較低水平的25(OH)D3對GDM有預(yù)測價值[2]。維生素D羥基化主要發(fā)生在肝臟和腎臟中，受甲狀旁腺激素(PTH)調(diào)控。推測PTH可能與GDM有關(guān)。本研究探討GDM孕婦25(OH)D3及PTH水平的變化，分析其與GDM臨床特征關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年2月—2020年4月本院產(chǎn)科診治的GDM孕婦317例，以及年齡、孕周與GDM孕婦相匹配的正常孕婦320例。GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)參照相關(guān)指南標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多胎妊娠；②妊娠期高血壓疾病、妊娠期膽汁淤積綜合征等其他妊娠期并發(fā)癥；③患甲狀腺疾病或甲狀旁腺疾??；④輔助生殖技術(shù)受孕；⑤妊娠期補(bǔ)充維生素D治療。本研究獲得本院倫理會批準(zhǔn)，孕婦簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1一般資料采用本研究自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷，內(nèi)容包括年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、產(chǎn)次等。

1.2.2血清25(OH)D3及PTH水平采集孕婦空腹靜脈血，采用化學(xué)發(fā)光免疫法檢測血清25(OH)D3及PTH水平，25(OH)D3檢測采用美國DiaSorin公司生產(chǎn)的25-羥基總維生素D試劑盒，PTH檢測采用西門子醫(yī)學(xué)診斷產(chǎn)品有限公司生產(chǎn)的iPTH 試劑盒。

1.2.3胰島素抵抗指標(biāo)采集孕婦空腹靜脈血，檢測空腹胰島素(FINS)，計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)。

1.2.4口服葡萄糖耐量試驗(yàn)時間-血糖曲線下面積(AUCglu)按照近似梯形面積公式計(jì)算OGTT時間-血糖曲線的AUC，AUCglu=(FPG/2+餐后1h+餐后2h/2)×1hmmol/L/h，OGTT中3個診斷臨界值的AUCglu為16.80mmol/L/h。

1.3 分組標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)推薦標(biāo)準(zhǔn)[4]，按照維生素D水平將GDM孕婦分為維生素D嚴(yán)重缺乏組(25(OH)D3<30nmol/L)、輕度缺乏組(30nmol/L≤25(OH)D<50nmol/L)、非缺乏組(25(OH)D≥50nmol/L)；按照PTH水平三分位法分為PTH低水平組(PTH<7.2ng/L)、中水平組(7.2ng/L≤PTH<12.4ng/L)、高水平組(PTH≥12.4ng/L)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料組間比較運(yùn)用χ2檢驗(yàn)；多因素分析選擇有序多分類logistic回歸分析。P<0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

GDM組317例，年齡(30.2±4.0)歲，BMI(23.8±7.7)kg/m2，入組孕周(26.5±4.2)周；對照組320例，年齡(30.8±5.5)歲，BMI(24.0±10.2)kg/m2，入組孕周(26.3±4.9)周。兩組比較無差異(P>0.05)。

2.2 GDM孕婦血清25(OH)D3、PTH水平

GDM組孕婦血清25(OH)D3水平低于對照組，維生素D嚴(yán)重缺乏及輕度缺乏的發(fā)生率高于對照組，血清PTH水平高于對照組(均P<0.001)。見表1。

表1 兩組孕婦血清25(OH)D3、PTH水平比較

2.3 不同維生素D水平GDM孕婦臨床特征比較

維生素D非缺乏組、維生素D輕度缺乏組、維生素D嚴(yán)重缺乏組孕婦年齡、AUCglu≥16.8mmol/L/h比例、HOMA-IR值依次升高(P<0.05)，維生素D嚴(yán)重缺乏組BMI、FPG、OGTT(1h)、OGTT(2h)值均大于輕度缺乏組、非缺乏組(P<0.05)，而維生素D輕度缺乏組與非缺乏組無差異(P>0.05)，3組經(jīng)產(chǎn)婦比例無差異(P>0.05)。見表2。

2.4 不同PTH狀態(tài)GDM孕婦臨床特征比較

PTH低水平組、中水平組、高水平組AUCglu≥16.8mmol/L/h比例、FPG、HOMA-IR值依次升高(P<0.05)，PTH中水平組、高水平組年齡、OGTT(2h)值高于PTH低水平組(P<0.05)，而PTH中水平組與高水平組無差異(P>0.05)，PTH高水平組OGTT(1h)值高于低水平組(P<0.05)，3組BMI、經(jīng)產(chǎn)婦比例無差異(P>0.05)。見表2。

表2 不同維生素D和PTH狀態(tài)孕婦臨床特征比較

2.5 GDM孕婦不同維生素D、PTH水平的相關(guān)因素分析

應(yīng)用有序多分類logistic回歸模型，以維生素D嚴(yán)重缺乏(常量為輕度缺乏=1，非缺乏=2)、PTH高水平(常量為PTH中水平=1，低水平=2)作為因變量。分析結(jié)果顯示：年齡≥35歲、AUCglu≥16.8mmol/L/hHOMA-IR與維生素D嚴(yán)重缺乏、PTH高水平密切相關(guān)(P<0.05)，OGTT(2h)值與PTH高水平密切相關(guān)(P<0.05)，BMI≥24kg/m2、FPG、OGTT(1h)與維生素D嚴(yán)重缺乏、PTH高水平均不具有相關(guān)性(P>0.05)。見表3。

表3 GDM孕婦不同維生素D、PTH水平相關(guān)因素分析

3 討論

近年來，維生素D與GDM的關(guān)系被廣大學(xué)者關(guān)注，有研究顯示[5]GDM孕婦血清25(OH)D水平明顯下降，普遍存在維生素D缺乏；橫斷面研究發(fā)現(xiàn)孕婦血清25 (OH) D3缺乏是GDM發(fā)病的高危因素[6]，孕婦血清25(OH)D3濃度在最低四分位數(shù)時孕婦患 GDM 的風(fēng)險(xiǎn)是最高四分位數(shù)時的兩倍[7]；補(bǔ)充維生素D可明顯改善GDM患者妊娠結(jié)局[8]。然而，也有學(xué)者認(rèn)為GDM孕婦維生素D缺乏的發(fā)生率高于正常孕婦，但不是GDM發(fā)病的獨(dú)立影響因素[9]。

維生素D受體在胰島β細(xì)胞內(nèi)表達(dá)，其受體多態(tài)性影響人體胰島素分泌和胰島素敏感性，維生素D缺乏引起胰島β細(xì)胞功能障礙[10]。維生素D羥基化主要發(fā)生在肝臟和腎臟中，受PTH的調(diào)控，在維生素D對胰島β細(xì)胞產(chǎn)生影響過程中PTH也參與其中。首先，PTH水平升高直接作用于胰島β細(xì)胞；此外，高PTH水平還可以通過增加細(xì)胞外鈣和外周胰島素抵抗進(jìn)一步加劇β細(xì)胞功能障礙[11]。因此，在關(guān)注維生素D與GDM關(guān)聯(lián)性的同時不應(yīng)忽略PTH的變化。有研究提示，孕婦血清PTH水平升高與胰島素抵抗明顯相關(guān)，孕中期 PTH水平較高時維生素D缺乏才可能引起糖代謝異常，并增加GDM 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12]。這一結(jié)論也被國內(nèi)學(xué)者李京京的研究所證實(shí)，該研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)且僅當(dāng)PTH處于較高水平時，維生素D缺乏與糖代謝功能的關(guān)聯(lián)具有顯著性；而PTH處于中低水平時，無論維生素D是否缺乏均與糖代謝功能未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[13]。

本研究除了進(jìn)一步明確GDM孕婦維生素D缺乏發(fā)生率較高之外，還證實(shí)了GDM孕婦PTH也處于較高水平。本研究分別以維生素D是否缺乏以及缺乏的程度、PTH三位數(shù)間距進(jìn)行分層橫斷面分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)維生素D嚴(yán)重缺乏組、輕度缺乏組及非缺乏組孕婦年齡、AUCglu≥16.8mmol/L/h比例、HOMA-IR值呈現(xiàn)逐漸升高趨勢，說明維生素D缺乏孕婦存在高齡、糖代謝紊亂嚴(yán)重及胰島素抵抗指數(shù)偏高等特點(diǎn)，且與維生素D缺乏程度有關(guān)。而PTH水平與糖代謝紊亂及胰島素抵抗也具有類似特點(diǎn)，即PTH低水平組、中水平組、高水平組AUCglu≥16.8mmol/L/h比例、FPG、HOMA-IR值逐漸升高。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，維生素D缺乏與孕婦年齡、AUCglu、HOMA-IR有關(guān)，PTH高水平除上述影響因素外還包括OGTT(2h)值。

總之，PTH可能參與了妊娠期糖代謝及胰島素抵抗，對GDM孕婦，在關(guān)注維生素D同時，需要密切監(jiān)測PTH水平，尤其是高齡、糖代謝紊亂及胰島素抵抗較嚴(yán)重的GDM孕婦，以更好進(jìn)行孕期保健管理。本研究為橫斷面研究，僅分析了GDM孕婦維生素D、PTH水平及其與臨床特征的關(guān)系，并未就維生素D、PTH對糖代謝的影響機(jī)制進(jìn)行研究，今后應(yīng)開展更多的研究來探討維生素D、PTH在糖代謝的作用機(jī)制。