胎盤(pán)植入因素分析及不同程度胎盤(pán)植入的超聲影像表現(xiàn)

黃 靜 鄒翰琴

四川省宜賓市第二人民醫(yī)院，四川大學(xué)華西醫(yī)院宜賓醫(yī)院(644000)

胎盤(pán)植入屬產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥，可引起子宮穿孔、大出血和繼發(fā)感染甚至死亡[1-2]。了解胎盤(pán)植入危險(xiǎn)因素并采取相關(guān)防治措施，對(duì)改善產(chǎn)婦預(yù)后有重要意義。根據(jù)胎盤(pán)植入程度可分為粘連型、植入型和穿透型，其中粘連型為輕型植入預(yù)后多較好，而植入型和穿透型絨毛侵入較深為重型植入，兇險(xiǎn)程度大[3]。準(zhǔn)確預(yù)測(cè)胎盤(pán)植入兇險(xiǎn)程度并完善術(shù)前準(zhǔn)備，對(duì)減輕產(chǎn)婦嚴(yán)重并發(fā)癥、促進(jìn)身心健康有重要價(jià)值[4]。超聲是目前產(chǎn)前胎盤(pán)植入診斷的主要手段，為產(chǎn)科判別胎盤(pán)植入程度首選方法。本研究分析胎盤(pán)植入的危險(xiǎn)因素并觀察不同程度胎盤(pán)植入的超聲影像表現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年3月—2019年9月本院收治的胎盤(pán)植入孕婦150例為胎盤(pán)植入組。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①陰道分娩胎盤(pán)未剝離，需徒手剝離并可見(jiàn)胎盤(pán)和子宮壁粘連；②剖宮產(chǎn)手術(shù)胎盤(pán)無(wú)法自行剝離，徒手剝離顯示胎盤(pán)粘連或植入；③子宮切除標(biāo)本病理檢查為胎盤(pán)植入。符合上述中的一項(xiàng)即可診斷為胎盤(pán)植入。另選同期本院分娩正常孕婦150例為對(duì)照組。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批，孕婦均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

收集臨床資料，包括年齡、孕次、孕前體質(zhì)指數(shù)(BMI)、產(chǎn)次、人工流產(chǎn)史、既往剖宮產(chǎn)史、是否為多胎妊娠、是否為前置胎盤(pán)。腹部超聲檢查：GE volusionE8彩色多普勒超聲診斷儀行腹部超聲檢查，探頭頻率3.5MHz。常規(guī)掃描探查胎兒，觀察胎盤(pán)位置、胎盤(pán)厚度、胎盤(pán)后低回聲帶、膀胱線、胎盤(pán)內(nèi)部回聲、胎盤(pán)基底部血流信號(hào)等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0分析。計(jì)數(shù)資料以(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)比較；多因素logistic回歸分析影響因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胎盤(pán)植入的單因素分析

胎盤(pán)植入組年齡(20～41)歲，孕次(1～5)次，產(chǎn)次(0～2)次：粘連型92例，植入型34例，穿透型24例。胎盤(pán)植入組年齡、孕次、孕前BMI、產(chǎn)次、人工流產(chǎn)次數(shù)、既往剖宮產(chǎn)史、多胎妊娠、前置胎盤(pán)與對(duì)照組無(wú)差異P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 胎盤(pán)植入的單因素分析[例(%)]

2.2 胎盤(pán)植入的多因素logistic回歸分析

多因素logistic回歸分析顯示，人工流產(chǎn)>1次、既往剖宮產(chǎn)史、前置胎盤(pán)、宮腔手術(shù)史是胎盤(pán)植入發(fā)生的影響因素(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 胎盤(pán)植入的多因素logistic回歸分析

2.3 不同程度胎盤(pán)植入的超聲影像表現(xiàn)

胎盤(pán)植入組按嚴(yán)重程度分為輕型組(粘連型)92例和重型組(植入型和穿透型)58例。重型胎盤(pán)植入組胎盤(pán)位置、胎盤(pán)厚度、胎盤(pán)后低回聲帶、膀胱線、胎盤(pán)內(nèi)部回聲和胎盤(pán)基底部血流信號(hào)與輕型胎盤(pán)植入組均有差異(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 不同程度胎盤(pán)植入的超聲影像表現(xiàn)[例(%)]

3 討論

胎盤(pán)植入典型臨床表現(xiàn)為胎兒娩出但胎盤(pán)滯留于宮腔內(nèi)，可伴有陰道流血，是引發(fā)產(chǎn)后大出血的重要原因，可導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡。調(diào)查顯示，20世紀(jì)80年代，胎盤(pán)植入發(fā)生率為0.08%，如今胎盤(pán)植入發(fā)生率已達(dá)到0.3%～0.9%[5-6]。明確胎盤(pán)植入危險(xiǎn)因素并對(duì)高危人群篩查診斷、有效分娩前管理，可改善妊娠結(jié)局。

本研究中胎盤(pán)植入組年齡、孕次、孕前BMI、產(chǎn)次、人工流產(chǎn)次數(shù)、既往剖宮產(chǎn)史、多胎妊娠、前置胎盤(pán)與對(duì)照組均存在差異，與羅金英等[7]相符。提示上述指標(biāo)可能與胎盤(pán)植入發(fā)生有關(guān)。多因素分析顯示，人工流產(chǎn)術(shù)、既往剖宮產(chǎn)史、前置胎盤(pán)、宮腔手術(shù)史是胎盤(pán)植入發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。人工流產(chǎn)術(shù)會(huì)損傷蛻膜組織和子宮肌層且無(wú)法有效恢復(fù)，易導(dǎo)致子宮內(nèi)膜炎。再次妊娠時(shí)因子宮內(nèi)膜創(chuàng)傷性缺陷，蛻膜血管形成不佳，胎盤(pán)血液循環(huán)障礙，為了保證充足的血供，胚胎可直接植入到底蛻膜基層，胎盤(pán)植入風(fēng)險(xiǎn)明顯升高[8-9]。王燕春等[10]認(rèn)為，有剖宮產(chǎn)史女性妊娠期胎盤(pán)植入發(fā)生率較無(wú)剖宮產(chǎn)史者高，但剖宮產(chǎn)史并非胎盤(pán)植入獨(dú)立危險(xiǎn)因素。該結(jié)論與本研究不符，可能與不同研究的樣本量及胎盤(pán)植入分型占比差異有關(guān)。前置胎盤(pán)孕婦發(fā)生胎盤(pán)植入幾率高于正常胎盤(pán)孕婦，是由于其底蛻膜和肌層均較薄弱，利于絨毛入侵[11]。研究顯示，在前置胎盤(pán)中兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)胎盤(pán)植入發(fā)生幾率可達(dá)到50%[12]。宮腔手術(shù)可引起子宮內(nèi)膜損傷，增加胎盤(pán)植入發(fā)生幾率。對(duì)于胎盤(pán)植入高危孕婦，孕期可行超聲或MRI檢查觀察有無(wú)胎盤(pán)植入，分娩時(shí)以多學(xué)科協(xié)作方式幫助其順利分娩；同時(shí)加強(qiáng)計(jì)劃生育宣教，幫助育齡期女性正確避孕；嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，減少人工流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)等宮腔操作，降低子宮內(nèi)膜損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

在胎盤(pán)植入孕婦中，兇險(xiǎn)性產(chǎn)后出血多為植入型和穿透型胎盤(pán)植入[13-14]。研究顯示，植入型和穿透型胎盤(pán)植入發(fā)生產(chǎn)后大出血占所有胎盤(pán)植入78.3%[5]。對(duì)此類(lèi)重型胎盤(pán)植入者，子宮切除率較高。為避免盲目手術(shù)造成產(chǎn)后大出血和子宮切除，術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)確鑒別胎盤(pán)植入分型。超聲是產(chǎn)前檢查的首選影像學(xué)方法，能清楚觀察到胎盤(pán)后血流情況，有效判斷胎盤(pán)血管侵襲嚴(yán)重程度，在胎盤(pán)植入鑒別診斷中具有重要價(jià)值。美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)(ACOG)在《胎盤(pán)植入指南》中指出超聲檢查是產(chǎn)前胎盤(pán)植入診斷的重要手段[15]。本研究顯示重型胎盤(pán)植入組胎盤(pán)位置、胎盤(pán)厚度、胎盤(pán)后低回聲帶、膀胱線、胎盤(pán)內(nèi)部回聲和胎盤(pán)基底部血流信號(hào)與輕型胎盤(pán)植入組存在差異。重型胎盤(pán)植入胎盤(pán)位置多為完全前置，且胎盤(pán)厚度≥5cm、胎盤(pán)內(nèi)部回聲不均勻者所占比高于輕型胎盤(pán)植入，胎盤(pán)后低回聲帶、膀胱線多顯示為中斷或消失，胎盤(pán)基底部血流信號(hào)多不規(guī)則。臨床可通過(guò)超聲影像學(xué)表現(xiàn)鑒別胎盤(pán)植入的輕型與重型。

綜上所述，人工流產(chǎn)史、既往剖宮產(chǎn)史、前置胎盤(pán)、宮腔手術(shù)史均為胎盤(pán)植入發(fā)生危險(xiǎn)因素；不同程度胎盤(pán)植入的超聲影像表現(xiàn)存在差異，可通過(guò)超聲影像進(jìn)行鑒別診斷，以采取有效分娩前管理措施。