保婦康栓聯(lián)合辛復(fù)寧治療人乳頭瘤病毒感染效果及作用機(jī)制

尹寶枝 周玲玲 王 芳 孫秀利

1.安徽省安慶市第一人民醫(yī)院(246000)；2.陜西省結(jié)核病防治院(陜西省第五人民醫(yī)院)

人乳頭瘤病毒(HPV)與多種婦科疾病及腫瘤相關(guān)，嚴(yán)重?fù)p害患者身體健康甚至威脅生命[1]。積極治療HPV感染尤為重要。目前，臨床尚無根除HPV感染特效方法，現(xiàn)有治療手段中以藥物療法為主。辛復(fù)寧是一種具有廣譜抗病毒、抑制細(xì)胞增殖及調(diào)節(jié)免疫功能的藥物，現(xiàn)廣泛應(yīng)用于病毒感染的婦科疾病中。但單一用藥療效不甚理想，部分患者停藥后易復(fù)發(fā)。中醫(yī)治療HPV感染具有豐富經(jīng)驗，且多以外治法為主。保婦康栓是一種具備行氣破瘀、生肌止痛、抗病毒功效的中藥制劑，在多種婦科疾病中有良好治療效果。既往臨床關(guān)于保婦康栓聯(lián)合干擾素治療HPV研究較多，但研究多集中在減輕炎癥反應(yīng)、HPV轉(zhuǎn)陰和療效等方面觀察，無法系統(tǒng)性評估治療效果，且尚缺乏對其作用機(jī)制的探究。本研究用保婦康栓聯(lián)合辛復(fù)寧治療HPV感染，觀察分析用藥前后患者免疫功能、HPV DNA轉(zhuǎn)陰率、炎癥指標(biāo)等，系統(tǒng)評估其療效并探究其可能作用機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用前瞻性、隨機(jī)、對照試驗，此研究獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。選擇2018年7月—2020年7月本院門診收治的HPV感染患者218例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①西醫(yī)符合《HPV感染疾病相關(guān)問題專家共識》中HPV感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②中醫(yī)符合《中醫(yī)臨床婦科學(xué)》中帶下病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；③年齡>20歲，已婚；④HPV DNA呈陽性且初診；⑤就診前3個月無相關(guān)治療措施；⑥1年內(nèi)無生育計劃；⑦患者自愿參與研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近6個月使用過免疫調(diào)節(jié)、抗病毒、激素藥物；②合并自身免疫性疾病或惡性腫瘤；③合并盆腔炎、陰道炎、生殖道炎癥等婦科疾??；④有重要臟器疾病(心、肝、肺、腎等)；⑤伴其它細(xì)菌感染，如念珠菌、滴蟲、淋球菌等；⑥妊娠期、哺乳期婦女。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法分組。

1.2 治療方法

對照組患者在月經(jīng)干凈3d后使用辛復(fù)寧(上海華新生物高技術(shù)有限公司，80萬IU/粒)，1粒/次，1次/d，睡前清潔外陰后將藥物置于陰道后穹隆處，連續(xù)用藥10粒為1個療程，共治療3個療程。觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用保婦康栓(海南碧凱藥業(yè)有限公司，1.74g/粒)置陰道后穹窿處，1粒/次，睡前使用，1次/d，連續(xù)用藥10粒為1個療程，連續(xù)治療3個療程。兩組患者用藥期間，避開月經(jīng)期，注意衛(wèi)生，禁盆浴和性生活。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1實驗室指標(biāo)采集空腹靜脈血，流式細(xì)胞儀三色檢測法對用藥前后T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、Foxp3+Tregs進(jìn)行檢測 ；放射免疫比濁法對用藥前后免疫球蛋白IgA、IgM、IgG進(jìn)行檢測；酶聯(lián)免疫吸附試驗對用藥前后腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)、白介素-2(IL-2)進(jìn)行檢測。

1.3.2HPV檢測常規(guī)使用HPV宮頸刷采集宮頸上皮細(xì)胞置無菌玻璃管中，采用聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)和Ta-qman技術(shù)進(jìn)行HPV分型定性檢測，統(tǒng)計HPV 轉(zhuǎn)陰率。轉(zhuǎn)陰標(biāo)準(zhǔn)：在不區(qū)分亞型情況下HPV-DNA載量<10×102拷貝/ml。

1.3.3療效評估標(biāo)準(zhǔn)療效標(biāo)準(zhǔn)[4]評估：①顯效，HPV感染癥狀、體征基本消失，HPV轉(zhuǎn)陰，HPV-DNA載量<0.6×102拷貝/ml，宮頸局部未發(fā)現(xiàn)病灶；②有效，癥狀及體征明顯好轉(zhuǎn)，HPV-DNA載量0.6×102～1.0×102拷貝/ml，宮頸局部發(fā)現(xiàn)微小病灶；③無效，癥狀、體征無改變，HPV陽性，HPV-DNA載量>1.0×102拷貝/ml?？傆行?顯效+有效。

1.3.4安全性評估記錄治療期間患者陰道灼熱、腹部不適、陰道紅腫、陰道血性分泌物等。

1.3.5隨訪隨訪6個月，門診復(fù)診，統(tǒng)計HPV復(fù)發(fā)情況。復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)合臨床表現(xiàn)，HPV-DNA載量>1.0×102拷貝/ml。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1一般資料

觀察組109例，年齡(38.9±6.7)歲(22～56歲)，孕次(2.2±0.3)次(1～4次)；HPV感染分型為12型31例，16型(排除宮頸病變)17例，39型20例，15型13例，39型19例，其他亞型9例。對照組109例，年齡(38.6±6.6)歲(23～54歲)，孕次(2.1±0.2)次(1～3次)；HPV感染分型為12型26例，16型(排除宮頸病變)16例，39型22例，15型14例，39型17例，其他亞型14例。兩組比較無差異(P>0.05)。

2.2 兩組T淋巴細(xì)胞亞群及Foxp3+Tregs比較

用藥前，兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、Foxp3+Tregs比較無差異(P>0.05)；用藥后，兩組T淋巴細(xì)胞亞群水平及Foxp3+Tregs均升高，且觀察組高于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組用藥前后T淋巴細(xì)胞亞群及Foxp3～Tregs對比

2.3 兩組免疫球蛋白指標(biāo)比較

用藥前，兩組IgA、IgM、IgG比較無差異(P>0.05)；用藥后，兩組免疫球蛋白水平均提高，且觀察組高于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組用藥前后免疫球蛋白指標(biāo)對比

2.4 兩組炎癥指標(biāo)比較

用藥前，兩組TNF-α、IL-6、IL-2比較無差異(P>0.05)；用藥后，兩組炎癥指標(biāo)水平均降低，且觀察組低于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組用藥前后炎癥指標(biāo)對比

2.5 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率、HPV轉(zhuǎn)陰率均高于對照組(P<0.05) 。見表4。

*與本組用藥前比較#與對照組用藥后比較P<0.05

表4 兩組臨床療效對比[例(%)]

2.6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生比較

兩組治療期間不良反應(yīng)輕微，患者均可耐受，未經(jīng)特殊干預(yù)，停藥后消失。不良反應(yīng)發(fā)生率兩組比較無差異(P>0.05)。見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生對比[例(%)]

2.7 隨訪結(jié)果

隨訪6個月，218例患者均完成隨訪，無失訪病例。觀察組復(fù)發(fā)2例，復(fù)發(fā)率1.8%(2/109)；對照組復(fù)發(fā)10例，復(fù)發(fā)率9.2%(10/109)。觀察組復(fù)發(fā)率低于對照組(χ2=5.183，P=0.023)。

3 討論

HPV感染表現(xiàn)形式多樣[5]，是多種婦科疾病及腫瘤的致病因素，全球癌癥患者中，5%因持續(xù)感染HPV所致[6]。當(dāng)宮頸遭受HPV侵襲時，可出現(xiàn)局部組織感染性病灶，在長期、持續(xù)感染情況引起腫瘤性病變，誘發(fā)宮頸癌、宮頸上皮內(nèi)瘤變。積極進(jìn)行HPV感染治療尤為重要。

辛復(fù)寧是一種由重組人干擾素α-2b、甘露醇、泡騰粉組成的生物栓劑，其生物學(xué)作用包括抗病毒、抗腫瘤、調(diào)節(jié)免疫功能等。辛復(fù)寧經(jīng)陰道給藥后直接作用于病變部位，與靶細(xì)胞表面干擾素受體結(jié)合，通過誘導(dǎo)抗病毒蛋白抑制病毒蛋白質(zhì)合成，阻礙病毒核酸復(fù)制、轉(zhuǎn)錄而發(fā)揮抗病毒作用[7]。辛復(fù)寧通過強(qiáng)化巨噬細(xì)胞吞噬作用，并使淋巴細(xì)胞對靶細(xì)胞的特異性細(xì)胞毒性增強(qiáng)，提高天然殺傷細(xì)胞功能，在抑制腫瘤增殖的同時進(jìn)行免疫監(jiān)視和防護(hù)，實現(xiàn)抗腫瘤及免疫調(diào)節(jié)雙重作用。除此之外，該藥能對患者體內(nèi)孕酮、雌二醇水平進(jìn)行調(diào)節(jié)，使陰道內(nèi)環(huán)境發(fā)生良性改變，有利于宮頸細(xì)胞再生及修復(fù)，抑制細(xì)胞增殖。將辛復(fù)寧置陰道內(nèi)使藥物直接作用于陰道感染病灶及宮頸位置，局部藥物濃度高、效果較好[8]。單藥治療HPV感染短期效果好，但遠(yuǎn)期療效欠佳，停藥后易反復(fù)。中醫(yī)治療婦科疾病的豐富經(jīng)驗及優(yōu)勢為HPV感染治療奠定了基礎(chǔ)。

中醫(yī)學(xué)中根據(jù)該癥表現(xiàn)將其歸入“帶下病”“赤白帶”“瘙疣”等范疇。中醫(yī)典籍《金匱要略》中有“婦人之病，因虛積冷結(jié)氣……經(jīng)絡(luò)凝堅”之記載；《素問·骨空論》曰“任脈為病……女子帶下癥瘕”；《傅青主女科》言：“夫帶下懼為濕證”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，HPV感染以濕邪為患，脾腎功能異常，感濕熱、濕毒之外邪，傷及任脈，帶脈失約而致病。濕熱毒邪、血淤為HPV關(guān)鍵病機(jī)[9]。該癥發(fā)病與七情內(nèi)傷，飲食失節(jié)等相關(guān)，濕、熱、毒邪為致病之因，傷及肝、脾、腎，脾腎之虛，肝氣之郁，脾虛濕盛，郁久而化熱，濕熱毒瘀傷及沖任，發(fā)為本病。故治療應(yīng)以清熱利濕、行氣破瘀為原則。保婦康栓是一種中藥制劑，主要成分為莪術(shù)油和冰片，主治濕熱瘀滯引起的帶下病及霉菌性陰道炎。莪術(shù)能行氣止痛、破血消積。冰片能去腐生肌，清熱涼血。二藥聯(lián)合可發(fā)揮清熱利濕、破瘀行氣功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，保婦康栓具有強(qiáng)效抗炎、抗病原微生物、調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)及抗癌等作用[10]。莪術(shù)油中含莪術(shù)醇、莪術(shù)雙酮、莪術(shù)酮等20余種化學(xué)成分。莪術(shù)油中莪術(shù)醇及β欖香烯成分具有較強(qiáng)抗癌活性及抗菌、抗病毒作用，欖香烯成分有提高T淋巴細(xì)胞亞群及增強(qiáng)免疫功能作用[11]。冰片具有良好抗細(xì)菌、真菌功效，并能消腫止痛、抗炎、去腐生肌[12]。馬燕燕[13]研究指出，冰片的抗炎殺菌作用隨著接觸時間延長而增強(qiáng)。

本研究用保婦康栓聯(lián)合辛復(fù)寧治療HPV感染，用藥后觀察組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、Foxp3+Tregs均高于對照組。在HPV感染的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸中，人體免疫功能發(fā)揮著重要作用，當(dāng)免疫功能降低時，HPV被清除和殺滅難度大，停止治療后HPV感染易復(fù)發(fā)。可見，機(jī)體免疫功能降低與HPV持續(xù)感染和病情控制有關(guān)，因此，針對HPV感染患者，在抗病毒基礎(chǔ)上還應(yīng)重視對免疫功能的調(diào)節(jié)。馬燕燕[13]研究證實，人體自身免疫功能在疾病治療過程及改善預(yù)后中發(fā)揮著重要作用，當(dāng)機(jī)體免疫功能強(qiáng)大時，通過自身免疫應(yīng)答作用可清除HPV。T淋巴細(xì)胞作為細(xì)胞免疫主要效應(yīng)細(xì)胞，CD3+能發(fā)揮抗原識別作用，CD4+作為輔助性T細(xì)胞，可輔助、增強(qiáng)免疫細(xì)胞殺傷腫瘤細(xì)胞作用，CD8+具有殺滅病毒作用，HPV感染時CD8+數(shù)目減少[14]。馮小麗[15]研究指出，當(dāng)CD3+、CD4+和CD4+/CD8+降低時提示機(jī)體存在免疫力下降及免疫功能紊亂，造成免疫監(jiān)視功能失衡，增加了各類疾病及腫瘤發(fā)生風(fēng)險。Tregs是一種具有免疫抑制作用的專職性調(diào)節(jié)細(xì)胞，F(xiàn)oxp3+Tregs降低可引起免疫系統(tǒng)紊亂，造成免疫功能亢進(jìn)，增加癌變風(fēng)險。本研究在辛復(fù)寧用藥基礎(chǔ)上加用保婦康栓后，HPV感染患者免疫功能得到顯著提高。分析認(rèn)為：保婦康栓與辛復(fù)寧均有免疫調(diào)節(jié)作用，聯(lián)合用藥可起到協(xié)同增強(qiáng)作用，進(jìn)一步提高免疫功能。本研究中，觀察組用藥后免疫球蛋白IgA、IgM、IgG均高于對照組。免疫球蛋白能抑制病原菌。王燕[16]等研究顯示，高危HPV陽性患者IgA、IgG水平低于健康受檢者， HPV感染后患者體液免疫功能受損，無法產(chǎn)生足夠中和抗體對抗病毒，造成持續(xù)性感染。IgA、IgG和IgM作為體液免疫重要成員，在黏膜組織局部免疫中有重要作用。HPV作為一種具有嗜皮膚及黏膜上皮細(xì)胞性的雙鏈DNA病毒，在病毒感染之初，經(jīng)體液免疫作用防止病毒在體內(nèi)傳播；當(dāng)體液免疫作用喪失，病毒侵入寄主細(xì)胞內(nèi)，啟動細(xì)胞免疫?？梢?，體液免疫在HPV感染發(fā)生發(fā)展中有重要作用，且較細(xì)胞免疫指標(biāo)能更早反映機(jī)體免疫功能狀態(tài)。故通過檢測體液免疫指標(biāo)，既能評估患者機(jī)體免疫功能狀態(tài)，側(cè)面反映出免疫功能對抗病毒的作用。本研究用保婦康栓聯(lián)合辛復(fù)寧治療HPV感染，顯著提高了患者免疫球蛋白水平，與吳帆[17]研究相符。

HPV感染會使人體免疫系統(tǒng)發(fā)生改變，產(chǎn)生大量炎癥因子，損害宿主組織，誘發(fā)炎癥反應(yīng)。本研究觀察組用藥后TNF-α、IL-6、IL-2水平低于對照組。TNF-α、IL-2、IL-6均是臨床常見促炎因子，TNF-α可促進(jìn)炎癥細(xì)胞黏附、侵潤、移形，促進(jìn)炎癥反應(yīng)[18]。IL-6、IL-2是反映機(jī)體炎性應(yīng)激、免疫應(yīng)激的敏感性指標(biāo)，在多種感染性疾病中呈高表達(dá)[19]。辛復(fù)寧可發(fā)揮較強(qiáng)抗病毒作用，聯(lián)合保婦康栓治療HPV感染，可進(jìn)一步降低患者機(jī)體炎癥反應(yīng)。分析原因：聯(lián)合用藥可發(fā)揮中醫(yī)標(biāo)本兼顧優(yōu)勢，有效清除機(jī)體病原菌，同時調(diào)節(jié)免疫功能，整體改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境，減輕炎癥反應(yīng)。本研究觀察組HPV轉(zhuǎn)陰率、治療總有效率均高于對照組，療效突出。分析原因與保婦康栓增強(qiáng)吞噬細(xì)胞的吞噬能力，通過促進(jìn)免疫反應(yīng)及炎癥損傷組織、黏膜更新及修復(fù)等作用，提高清除HPV效果及臨床療效。蘇小玉[20]等研究證實，保婦康栓通過對高危型HPV感染患者中促進(jìn)病毒轉(zhuǎn)錄的E6、E7基因表達(dá)產(chǎn)生抑制作用，減少病毒增值，聯(lián)合干擾素辛復(fù)寧能增強(qiáng)機(jī)體病例損傷修復(fù)過程，全面控制病情進(jìn)展，對HPV轉(zhuǎn)陰有促進(jìn)作用。本文兩組不良反應(yīng)發(fā)生率相當(dāng)，提示聯(lián)合用藥并未顯著增加不良反應(yīng)。有研究表明，IgA、IgM、IgG水平降低會削弱體液免疫反應(yīng)對病原菌的殺滅作用，增加HPV再次感染風(fēng)險，導(dǎo)致復(fù)發(fā)[21]。因此，增強(qiáng)機(jī)體體液免疫功能在預(yù)防HPV感染復(fù)發(fā)中具有重要作用。本研究隨訪6個月，觀察組HPV復(fù)發(fā)率低于對照組，有效預(yù)防HPV感染復(fù)發(fā)。原因是聯(lián)合用藥可有效阻斷病變部位HPV復(fù)制，防止病原菌侵襲鄰近組織細(xì)胞；且在發(fā)生HPV侵襲時，通過激活機(jī)體對HPV免疫應(yīng)答，防止HPV再次感染，從而預(yù)防復(fù)發(fā)。

綜上所述，臨床治療HPV感染，用保婦康栓聯(lián)合辛復(fù)寧可取得更佳療效且用藥安全，減少復(fù)發(fā)，其作用機(jī)制可能與調(diào)節(jié)免疫、減輕炎癥反應(yīng)有關(guān)。