枸櫞酸氯米芬聯(lián)合小劑量阿司匹林治療PCOS不孕癥及對miR-224、miR-206影響

譚雪梅 趙 敏 匡 軍

湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院(445000)

人體激素水平紊亂會導(dǎo)致卵巢的多囊改變以及卵泡發(fā)育障礙[1]，隨著疾病的進展，卵巢發(fā)育障礙進一步造成月經(jīng)失調(diào)及不孕[2]。在持續(xù)內(nèi)分泌功能紊亂狀態(tài)下，患者逐漸出現(xiàn)無排卵、高胰島素血癥以及高雄性激素水平，最終造成患者的無排卵性不孕[3]。流行病學(xué)調(diào)查顯示[4]，多囊卵巢綜合征(PCOS)不孕癥在育齡婦女的發(fā)病率可達3%～11%。枸櫞酸氯米芬通過調(diào)整機體性激素水平進而發(fā)揮治療效果，小劑量阿司匹林可通過對患者子宮血液灌注的影響，進而改善局部胚囊的發(fā)育[5]。在臨床診斷中，微小核苷酸224(miR-224)、微小核苷酸206(miR-206)水平對內(nèi)分泌紊亂狀態(tài)有重要參考價值[6]。本研究擬探討枸櫞酸氯米芬聯(lián)合小劑量阿司匹林用藥對PCOS不孕癥患者癥狀改善情況以及對miR-224、miR-206表達的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年2月—2018年12月于本院治療的PCOS不孕癥患者120例作為研究對象。納入標準：①符合PCOS不孕癥診斷標準[7]；②表現(xiàn)為顯著的稀發(fā)型排卵或者不排卵；③表現(xiàn)為高雄性激素臨床表現(xiàn)以及血清高雄性激素水平；④超聲檢查患者單側(cè)或雙側(cè)卵巢有直徑2～9mm卵泡≥12個；⑤3個月內(nèi)未服用避孕藥物；⑥排除自身免疫性疾病、腫瘤以及庫欣綜合征。將患者按照隨機分組原則分為兩組各60例。研究經(jīng)本院倫理委員會審批，患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

兩組均在月經(jīng)或撤退性出血第5天采取枸櫞酸氯米芬(上海衡山藥業(yè)有限公司，規(guī)格50mg)，每日50mg，連續(xù)5d進行治療。觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合采用小劑量阿司匹林(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，規(guī)格25mg)，每日75mg進行治療。在月經(jīng)第8天開始B超監(jiān)測卵泡發(fā)育情況，當優(yōu)勢卵泡直徑≥18 mm時，肌內(nèi)注射1萬IU 重組人絨毛膜促性腺激素(HCG)誘發(fā)排卵，注射后48h陰道B超確認卵泡排卵情況。排卵當日停藥，兩組均治療3個月經(jīng)周期。

1.3 觀察指標

1.3.1治療效果比較兩組3個月妊娠率及排卵率。均在同一人操作下通過陰道彩超監(jiān)測月經(jīng)第10～12 天每日或隔日的卵泡生長情況，當卵泡直徑>14 mm 時，每天檢測晨尿中促黃體生成素(LH)，當出現(xiàn)至少1個卵泡直徑≥18 mm，且尿LH(+)時，立刻肌內(nèi)注射1萬IU人HCG誘導(dǎo)排卵，24～36 h指導(dǎo)同房，再逐日B超監(jiān)測，觀察排卵指征。排卵后給予黃體支持，14 d后測血β-HCG明確是否妊娠。排卵后28 d腹部B超觀察到妊娠囊及胎心搏動判定為臨床妊娠。妊娠率為3個月內(nèi)確診的妊娠者占總例數(shù)比例。

1.3.2卵泡及子宮內(nèi)膜變化依據(jù)相關(guān)標準[7]，比較兩組優(yōu)勢卵泡數(shù)、子宮內(nèi)膜增生厚度以及宮頸黏液評分。

1.3.3性激素水平分別對患者治療前及治療后3個月于月經(jīng)第3～5d采集血液，酶聯(lián)免疫法檢測血清卵泡刺激素(FSH)、促黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)水平。

1.3.4卵巢血流情況采用PHILIP HDI3000超聲儀對患者卵泡周邊進行掃描，超聲頻率5-12Mhz，記錄注射HCG日卵泡數(shù)目、子宮內(nèi)膜厚度、宮頸黏液評分及血流動力學(xué)指標，包括動力學(xué)參數(shù)最大流速(Vmax)和阻力指數(shù)(RI)。

1.3.5血清學(xué)miR-224、miR-206指標分別對兩組患者治療前后采取靜脈采血，以Trizol行總RNA提取，PCR方法擴增，上游引物設(shè)定為5'-TACATCTGGCTACTGGGTGTCGTATC-3'，以及：5'-GTCGTATCCAGTGCAGGGTCCGAGGT ATTCGCACTGGATACGACCGACCATG-3'，下游引物設(shè)定為：5'-TCGCAGGGTCCGAGGTATTC-3'，以及：5'-CAGTGCAGGGTCCGAGG-3'，以U6作為內(nèi)參基因，使用2-△△CT計算miR-224、miR-206水平的相對表達量[8]。

1.3.6不良反應(yīng)觀察治療期間肝功能異常、胃部不適等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0進行分析。計數(shù)資料采用卡方檢驗；計量資料采用t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

觀察組年齡(27.8±2.8)歲，體質(zhì)指數(shù)(24.4±3.0)kg/m2；原發(fā)不孕45例，繼發(fā)不孕15例。對照組年齡(27.58±3.06)歲，體質(zhì)指數(shù)(24.68±2.33)kg/m2；原發(fā)不孕42例，繼發(fā)不孕18例。兩組比較無差異(P>0.05)。

2.2 治療效果比較

觀察組妊娠率(37例，61.7%)及排卵率(47例，78.3%)均高于對照組(26例，43.3%)(37例，61.7%)(χ2=4.041、3.971，P=0.044、0.046)。

2.3 排卵指標變化情況

治療前，兩組優(yōu)勢卵泡數(shù)、子宮內(nèi)膜增生厚度以及宮頸黏液評分無差異(P>0.05)；治療后，兩組優(yōu)勢卵泡數(shù)、子宮內(nèi)膜增生厚度以及宮頸黏液評分均升高，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后排卵指標變化情況比較

2.4 性激素水平比較

FSH、E2、LH水平治療前兩組無差異(P>0.05)；治療后兩組均下降且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后性激素水平比較

2.5 卵巢血流情況比較

治療前兩組Vmax、RI 無差異(P>0.05)；治療后兩組Vmax、RI均顯著改善，且觀察組RI低于對照組，Vmax高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后卵巢血流指標比較

2.6 血清 miR-224、miR-206水平比較

治療后兩組miR-224、miR-206均下降，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后血清miR-224、miR-206水平比較

2.7 不良反應(yīng)

兩組不良反應(yīng)發(fā)生無差異(P>0.05)。見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生比較[例(%)]

3 討論

排卵障礙以及較高的雄性激素水平是造成PCOS不孕的重要危險因素[1]。此外機體的慢性低度非特異性炎性反應(yīng)也是造成疾病進展的重要原因。有研究認為炎癥反應(yīng)可能通過對患者的下丘腦-垂體性腺軸功能的紊亂性作用，進而影響卵泡發(fā)育[8-9]。對PCOS不孕治療中，氯米芬微刺激方案直接采用氯米芬促排卵，通過拮抗下丘腦-垂體的雌激素受體達到排卵目的。在對卵泡發(fā)育刺激性作用中，通過阿司匹林對血液循環(huán)的增強作用，可進一步改善患者病灶代謝能力，同時優(yōu)化病灶部位激素分泌水平，進一步調(diào)節(jié)生殖器官的生理功能。

本研究中，患者3個月經(jīng)周期內(nèi)的妊娠率及排卵率顯著提升，性激素水平顯著下降。分析認為，氯米芬在促使卵泡發(fā)育過程中，也參與了子宮內(nèi)膜上刺激素受體的結(jié)合，從而使雌激素刺激子宮內(nèi)膜增生的作用有所抑制。而在卵泡刺激性作用中，通過阿司匹林治療，對局部病灶部位血液灌注量提升，對局部治療效果促進有積極意義。阿司匹林對血小板調(diào)控作用，使抗凝以及微循環(huán)改善[10]。同時，在胚胎發(fā)育過程中，隨著血液灌注能力提升，進一步降低血栓形成風(fēng)險，對胚囊血液供給的提升有重要意義。本研究中，通過氯米芬聯(lián)合阿司匹林治療，使患者卵巢血流情況顯著改善。提示對患者阿司匹林輔助性治療，使局部病灶部位血液循環(huán)能力得到顯著改善，對降低局部慢性炎性反應(yīng)、提升卵泡發(fā)育有積極意義。另外，觀察組性激素水平明顯下降。分析認為，隨著局部病灶微環(huán)改善，對患者激素分泌以及預(yù)后均有積極作用。而隨著E2水平的下降，卵巢功能得到改善，對患者預(yù)后有重要影響。觀察組妊娠率及排卵率優(yōu)于對照組，提示兩種藥物聯(lián)合使用，患者在激素水平恢復(fù)基礎(chǔ)上，進一步加強局部的血液循環(huán)功能，對患者妊娠及排卵均發(fā)生作用。并且隨著E2水平下降，一定程度上延緩了卵巢的衰老能力，對患者預(yù)后有積極意義。

微小核苷酸在生物胚胎發(fā)育過程中以及細胞的新陳代謝和胚胎發(fā)育中均發(fā)揮重要作用。有研究指出[11]，miR-224、miR-206可通過對機體胰島素信號的傳導(dǎo)作用增強，進而造成脂肪對肝細胞損傷；也有研究指出[12]，miR-224、miR-206與機體的血栓形成密切相關(guān)，在疾病進展中，隨著血栓風(fēng)險的升高，機體不孕風(fēng)險顯著升高[13]。而在本研究中，觀察組患者的miR-224、miR-206水平降低，提示，兩種藥物聯(lián)合使用在對卵泡發(fā)育進行有效刺激，可顯著改善局部血液供給，提高了臨床治療效果[14]。白愛紅等[15]通過對多巢囊腫綜合征患者采用阿司匹林作為輔助性治療，患者的miR-206顯著下降，臨床癥狀明顯改善。

綜上所述，PCOS所致不孕癥患者采用枸櫞酸氯米芬聯(lián)合小劑量阿司匹林治療，可使患者性激素水平以及miR-224、miR-206顯著降低，提高治療效果。