剖宮產(chǎn)史及宮內(nèi)節(jié)育器類型對(duì)發(fā)生宮內(nèi)節(jié)育器嵌頓影響

張雪松 劉 靜 張家弘 李正偉 李夢(mèng)雪 趙宏艷 楊利華

河北省唐山市婦幼保健院( 063000)

隨著宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)的廣泛使用，其并發(fā)癥也時(shí)有發(fā)生。有關(guān)數(shù)據(jù)顯示，IUD嵌頓是最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生率高達(dá)21%[1]。IUD嵌頓是指由于多種原因?qū)е翴UD部分或完全嵌入子宮肌層甚至漿膜層，導(dǎo)致妊娠、出血、疼痛、臟器及組織損傷和盆腹腔炎癥，嚴(yán)重影響置器者的身心健康。本文收集本院相關(guān)病例，著重分析了剖宮產(chǎn)史及IUD類型對(duì)發(fā)生IUD嵌頓的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2018年6月—2021年4月收治的IUD嵌頓者56例作為病例組，同期未發(fā)生IUD嵌頓病例48例作為對(duì)照組(非“節(jié)育器嵌頓”的其他疾病住院治療，通過(guò)電子病歷搜索出院診斷“宮內(nèi)節(jié)育器”所得)。納入標(biāo)準(zhǔn)：B超檢查發(fā)現(xiàn)IUD偏離宮腔中心位置嵌入淺表子宮肌層，宮腔鏡檢查宮腔內(nèi)見部分IUD或未見IUD，盆腔X線片、B超檢查發(fā)現(xiàn)IUD完全嵌入肌層，接近或穿破漿膜層為IUD嵌頓。B超檢查宮腔可見不同形狀的IUD聲像圖特征，或IUD可被手術(shù)順利取出且取出時(shí)無(wú)變形，為IUD未嵌頓。

1.2 方法

通過(guò)電子病歷的搜索，收集病歷信息：置器年齡、置器時(shí)機(jī)、放置年限、婦科炎癥史、剖宮產(chǎn)史、IUD類型。對(duì)這些相關(guān)因素進(jìn)行多因素分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較

兩組置器時(shí)機(jī)、放置年限、婦科炎癥史、剖宮產(chǎn)史、IUD類型比較有差異(P<0.05)。見表1。

表1 兩組一般情況比較

2.2 多因素分析

以是否發(fā)生IUD嵌頓為因變量，以置器時(shí)機(jī)、放置年限、婦科炎癥史、剖宮產(chǎn)史和IUD類型為自變量，行多因素logistic回歸分析，變量賦值見表2。多因素分析，人工流產(chǎn)后或哺乳期放置比月經(jīng)后更容易發(fā)生嵌頓；IUD放置年限越長(zhǎng)，越容易發(fā)生嵌頓；有婦科炎癥史、剖宮產(chǎn)史更容易發(fā)生嵌頓；V形環(huán)比圓形環(huán)更容易發(fā)生嵌頓。見表3。

表2 賦值說(shuō)明

表3 IUD嵌頓的多因素logistic分析

自變量 B SEWaldOR(95%CI)P婦科炎癥史 否1.00 有1.2280.4108.9743.415(1.529～7.628)0.003剖宮產(chǎn)史 否1.00 有0.8650.3845.0702.374(1.118～5.039)0.024IUD類型 V形環(huán)1.00 圓形環(huán)0.9140.4554.0330.401(0.160～0.981)0.044 T形環(huán)0.5240.7020.5560.591(0.151～2.342)0.456 吉尼環(huán)0.1940.7670.0640.820(0.181～3.701)0.800

3 討論

IUD是我國(guó)婦女普遍采用的避孕措施。由于IUD的普及使用，IUD下移、異位和嵌頓等并發(fā)癥也越來(lái)越受到人們的關(guān)注。嵌頓可引起疼痛、婦科炎癥甚至影響生殖功能。因此探討IUD嵌頓的影響因素，最大限度減少并發(fā)癥發(fā)生，減少避孕失敗。

多項(xiàng)研究已表明IUD的嵌頓與以下因素有關(guān)，這與本研究結(jié)果一致。①置器時(shí)機(jī)：人工流產(chǎn)后和哺乳期置器發(fā)生IUD嵌頓的危險(xiǎn)性是月經(jīng)后置器的5.32倍[1]。②放置年限：置器時(shí)間越長(zhǎng)，嵌頓風(fēng)險(xiǎn)越大，因?yàn)樽訉m組織的順應(yīng)性、大小、形態(tài)可隨著時(shí)間發(fā)生改變，且在一定程度上降低子宮壁韌性，因此臨床上認(rèn)為IUD使用時(shí)間不宜超過(guò) 8 年，達(dá)到一定年限后需及時(shí)取出，以便最大限度地降低嵌頓發(fā)生率[2]。③婦科炎癥：婦科炎癥是IUD嵌頓的外在癥狀。IUD可對(duì)子宮膜起到明顯刺激作用，繼而導(dǎo)致子宮內(nèi)膜的生理狀態(tài)紊亂，加上經(jīng)期宮底可發(fā)生收縮現(xiàn)象，從而對(duì)IUD有一定壓迫作用，使其更加容易嵌頓于子宮壁，且嵌頓后對(duì)子宮造成強(qiáng)烈刺激，最終導(dǎo)致病原體入侵，引起一系列生殖系統(tǒng)炎癥[2-3]。

本研究發(fā)現(xiàn)：有剖宮產(chǎn)史婦女更容易發(fā)生IUD嵌頓，這與Sharma等[4]的研究結(jié)果一致。歷年來(lái)，對(duì)剖宮產(chǎn)史是否會(huì)對(duì)IUD嵌頓有影響的研究較少，但通過(guò)日常臨床工作分析：剖宮產(chǎn)術(shù)中因?yàn)槭中g(shù)操作不規(guī)范等原因可能導(dǎo)致者子宮內(nèi)膜受損、宮腔感染、甚至一些個(gè)人體質(zhì)因素，均可能增加IUD嵌頓的風(fēng)險(xiǎn)。此外，有研究顯示：剖宮產(chǎn)子宮切口憩室也是導(dǎo)致IUD嵌頓的主要因素[5]。剖宮產(chǎn)切口一般是子宮下段橫切口，其解剖特點(diǎn)是可以減少妊娠子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，然而此切口上切緣比下切緣薄，且這種差異可隨著剖宮產(chǎn)術(shù)次數(shù)增加而增大，剖宮產(chǎn)術(shù)后，子宮峽部肌層變薄，愈合不佳，均可造成剖宮產(chǎn)子宮切口憩室。因此，在一定程度上，剖宮產(chǎn)史可能會(huì)增加IUD嵌頓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

本研究還發(fā)現(xiàn)，V形IUD更容易發(fā)生嵌頓。這與既往文獻(xiàn)中顯示，發(fā)生在深肌層及宮外嵌頓者多為V形IUD的結(jié)果相似[6-8]。分析原因可能是V形IUD的雙臂張力過(guò)大而嵌入子宮肌層內(nèi)。因此，在子宮較柔軟的哺乳期或人工流產(chǎn)手術(shù)后，并不推薦使用V形IUD。此外，有研究顯示，絕經(jīng)后的 IUD 嵌頓以“O”形為主，分析原因可能與金屬圓環(huán)可塑性差，絕經(jīng)后婦女子宮萎縮而肌層順應(yīng)性下降，引起子宮與 IUD不對(duì)稱，進(jìn)而容易發(fā)生嵌頓有關(guān)[7,9-10]。因此，絕經(jīng)后的婦女應(yīng)盡早取出 IUD盡量避免因子宮逐漸萎縮而導(dǎo)致的絕經(jīng)后IUD嵌頓的發(fā)生。

總之, 減少剖宮產(chǎn)率對(duì)減少 IUD嵌頓具有一定意義；嚴(yán)格把握放置 IUD的適應(yīng)證、禁忌證, 術(shù)前檢查子宮大小位置, 辯明有無(wú)畸形；選取大小、形狀適宜的 IUD；對(duì)哺乳期、人工流產(chǎn)術(shù)后置器及置器后子宮異常出血，應(yīng)加強(qiáng)認(rèn)識(shí)，予以抗炎、止血對(duì)癥處理；絕經(jīng)期婦女應(yīng)盡早取器； IUD嵌頓一經(jīng)確診應(yīng)盡早采取有效的方法取出。