產(chǎn)后重復(fù)人工流產(chǎn)現(xiàn)狀及其影響因素分析：全國(guó)15省市現(xiàn)況調(diào)查

趙旭紅 張 妍 丁 璟 李玉艷 車 焱* 產(chǎn)后避孕項(xiàng)目組

1.復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院(上海，200032)； 2. 復(fù)旦大學(xué)生殖與發(fā)育研究院，上海市生物醫(yī)藥技術(shù)研究院，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)計(jì)劃生育藥具重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

人工流產(chǎn)常作為避孕失敗的補(bǔ)救措施。一項(xiàng)對(duì)全國(guó)30個(gè)省市自治區(qū)近300家醫(yī)院近8萬(wàn)人工流產(chǎn)婦女的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，重復(fù)流產(chǎn)比例高達(dá)65.2%[1]。研究顯示，重復(fù)人工流產(chǎn)的婦女發(fā)生繼發(fā)性不孕、早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)隨著流產(chǎn)次數(shù)的增加而增加[2]，人工流產(chǎn)次數(shù)與再次人工流產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率呈正相關(guān)[3]。產(chǎn)后婦女短期內(nèi)再次妊娠使得早產(chǎn)和低出生體重兒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)大大增加，還會(huì)提高妊娠并發(fā)癥發(fā)生率和產(chǎn)婦病死率[4],此外，產(chǎn)后短期內(nèi)再次妊娠大多為非意愿妊娠，其中半數(shù)以人工流產(chǎn)方式終止[5]。我國(guó)關(guān)于重復(fù)人工流產(chǎn)報(bào)道較多，但對(duì)產(chǎn)后重復(fù)人工流產(chǎn)報(bào)道較少，也未發(fā)現(xiàn)全國(guó)多中心、大樣本產(chǎn)后重復(fù)人工流產(chǎn)的報(bào)道。本文在全國(guó)15個(gè)省市60家醫(yī)院開展了產(chǎn)后婦女人工流產(chǎn)現(xiàn)狀調(diào)查，以期為改善產(chǎn)后計(jì)劃生育服務(wù)，保障女性生殖健康提供數(shù)據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

在我國(guó)東部(福建、吉林、浙江、天津、上海)、中部(湖南、湖北、河南、山西、內(nèi)蒙)和西部(貴州、新疆、寧夏、廣西、重慶)地區(qū)分別選擇了5個(gè)省市自治區(qū)，在各省協(xié)調(diào)員推薦的10家提供分娩服務(wù)的醫(yī)院中，利用計(jì)算機(jī)隨機(jī)數(shù)字從中隨機(jī)抽取了4家醫(yī)院作為調(diào)查現(xiàn)場(chǎng)，其中包含三級(jí)綜合、三級(jí)?？?、二級(jí)綜合、二級(jí)?？漆t(yī)院各1家，共計(jì)60家醫(yī)院參與此次調(diào)查。調(diào)查對(duì)象納入排除標(biāo)準(zhǔn)：在規(guī)定時(shí)間內(nèi)住院分娩活產(chǎn)嬰兒；年齡≥20歲；無(wú)智力或精神障礙，能夠理解并回答調(diào)查問(wèn)題；自愿參加本調(diào)查。

1.2 調(diào)查方法

調(diào)查方法見參考文獻(xiàn)[6]。調(diào)查內(nèi)容主要有產(chǎn)婦人口學(xué)特征、既往妊娠史、產(chǎn)后避孕、妊娠、流產(chǎn)發(fā)生情況等。本文將產(chǎn)前有人工流產(chǎn)史，產(chǎn)后1年內(nèi)再次發(fā)生人工流產(chǎn)定義為產(chǎn)后重復(fù)流產(chǎn)。調(diào)查時(shí)間2017年7月1日—2018年1月31日。本研究獲上海市計(jì)劃生育科學(xué)研究所倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象特征分布

60家醫(yī)院共計(jì)調(diào)查產(chǎn)后婦女18 045例，剔除產(chǎn)后人工流產(chǎn)信息缺失的222例，共17 823例婦女納入本研究。分析結(jié)果顯示，88.6%調(diào)查機(jī)構(gòu)提供產(chǎn)后避孕宣教服務(wù)。調(diào)查機(jī)構(gòu)中綜合醫(yī)院(53.6%)、三甲醫(yī)院(55.0%)以及PAC醫(yī)院(54.3%)占比略>50%。產(chǎn)婦年齡(29.9±4.6)歲；58.8%的婦女生育子女?dāng)?shù)為1；產(chǎn)后避孕開始時(shí)間中位數(shù)為產(chǎn)后4個(gè)月，性生活恢復(fù)時(shí)間中位數(shù)為產(chǎn)后3個(gè)月；避孕早于性生活恢復(fù)時(shí)間占比2.6%。見表1。

表1 17 823例產(chǎn)后育齡婦女基本特征

特 征 構(gòu)成/中位數(shù)特 征 構(gòu)成/中位數(shù)特 征 構(gòu)成/中位數(shù) 其他7574(42.6)產(chǎn)后首次避孕方法產(chǎn)后重復(fù)人工流產(chǎn)[例(%)]受教育水平[例(%)] 長(zhǎng)效可逆31(0.2) 有616(3.5) 初中及以下4465(25.1) 避孕套12403(78.4) 無(wú)17176(96.5) 高中/中專4039(22.7) 傳統(tǒng)方法*2531(16.0)母乳喂養(yǎng)時(shí)間[月,M(P25,P75)]10(7,13) 大專/大學(xué)及以上9267(52.1) 其他方法#854(5.4)產(chǎn)后避孕開始[月,M(P25,P75)]4(3,6)產(chǎn)后性生活恢復(fù)[月,M(P25,P75)]3(3,6)

2.2 產(chǎn)后1年內(nèi)重復(fù)人工流產(chǎn)發(fā)生情況

17 823例中產(chǎn)后3個(gè)月累積重復(fù)人工流產(chǎn)率為0.21%(95%CI 0.14%～0.27%)，6 個(gè)月和12個(gè)月累積重復(fù)人工流產(chǎn)率分別為0.89%(95%CI 0.75%～1.04%)、3.46%(95%CI 3.19%～3.73%)。產(chǎn)前無(wú)人工流產(chǎn)史，只在產(chǎn)后12個(gè)月內(nèi)發(fā)生人工流產(chǎn)比例僅占0.5%(90/17823)。

2.3 產(chǎn)后重復(fù)人工流產(chǎn)的單因素分析

不同特征產(chǎn)婦產(chǎn)后1年內(nèi)重復(fù)人工流產(chǎn)率發(fā)生情況見表2。分娩醫(yī)院所在地區(qū)、類別、等級(jí)不同、是否為流產(chǎn)后關(guān)愛(PAC)參與單位，以及產(chǎn)婦年齡、民族、職業(yè)，教育水平、分娩方式、產(chǎn)后首次避孕方法、母乳喂養(yǎng)時(shí)間、產(chǎn)后避孕與性生活恢復(fù)時(shí)間差等不同，產(chǎn)后重復(fù)人工流產(chǎn)發(fā)生率有差異(P<0.05)。

表2 產(chǎn)后1年內(nèi)重復(fù)人工流產(chǎn)的單因素分析

2.4 產(chǎn)后重復(fù)人工流產(chǎn)的多因素分析

以醫(yī)院為水平2，產(chǎn)婦為水平1，產(chǎn)后1年內(nèi)有無(wú)重復(fù)人工流產(chǎn)為應(yīng)變量，表2所列各因素為自變量進(jìn)行2水平logistic回歸分析。結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，腦力勞動(dòng)者、教育水平低、產(chǎn)后首次避孕使用安全期和體外排精法的產(chǎn)婦更易發(fā)生產(chǎn)后重復(fù)人工流產(chǎn)(OR>1，P<0.05)，產(chǎn)后避孕時(shí)間相較于性生活恢復(fù)時(shí)間越晚，重復(fù)人工流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)越高，其中避孕開始時(shí)間晚于性生活恢復(fù)時(shí)間≥6個(gè)月的產(chǎn)婦發(fā)生重復(fù)流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)是性生活恢復(fù)前已開始避孕婦女的6.69倍(95% CI 3.26～13.71)。年齡大、哺乳時(shí)間長(zhǎng)是產(chǎn)后重復(fù)人工流產(chǎn)的保護(hù)因素(OR<1，P<0.05)。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平上，?？漆t(yī)院發(fā)生產(chǎn)后重復(fù)人工流產(chǎn)率高于綜合醫(yī)院。見表3。

表3 產(chǎn)后重復(fù)人工流產(chǎn)的危險(xiǎn)因素2水平logistic回歸分析

3 討論

3.1 產(chǎn)后1年內(nèi)重復(fù)人工流產(chǎn)現(xiàn)狀

本研究將產(chǎn)前有過(guò)人工流產(chǎn)，但在產(chǎn)后又發(fā)生人工流產(chǎn)定義為產(chǎn)后重復(fù)人工流產(chǎn)。本研究顯示，產(chǎn)后3，6和12個(gè)月累積人工流產(chǎn)發(fā)生率分別為0.21%、0.89%和3.46%。產(chǎn)后12個(gè)月比產(chǎn)后6個(gè)月累積人工流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加了2.89倍(2.56%比0.89%)，由此可見，產(chǎn)后1年內(nèi)重復(fù)人工流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)主要集中于產(chǎn)后7～12個(gè)月，因此應(yīng)該重點(diǎn)關(guān)注產(chǎn)后這一階段婦女開展避孕宣教。筆者尚未檢索到國(guó)內(nèi)外其他關(guān)于產(chǎn)后重復(fù)流產(chǎn)的研究報(bào)道。2018年在四川省對(duì)6504名產(chǎn)婦的調(diào)查結(jié)果表明，產(chǎn)后1年人工流產(chǎn)率為6.53%(425/6504)[7]。2010年，湖北一項(xiàng)調(diào)查顯示，恩施地區(qū)已婚婦女產(chǎn)后1年非意愿妊娠率為10.3%，其中96%以人工流產(chǎn)終止妊娠，產(chǎn)后1年人工流產(chǎn)率為9.9%[8]，但該研究未報(bào)道產(chǎn)后重復(fù)人工流產(chǎn)發(fā)生情況。產(chǎn)后短期內(nèi)的流產(chǎn)往往屬于不安全流產(chǎn)，在發(fā)展中國(guó)家，每8分鐘就有1個(gè)女性死于不安全流產(chǎn)所產(chǎn)生的并發(fā)癥[9]。產(chǎn)后因素與重復(fù)人工流產(chǎn)因素疊加，對(duì)婦女的身心健康危害更大。本研究表明，產(chǎn)后1年內(nèi)重復(fù)流產(chǎn)率近4%，且主要發(fā)生在產(chǎn)后7～12個(gè)月，因此， 應(yīng)在婦女產(chǎn)后前6個(gè)月加強(qiáng)產(chǎn)后避孕服務(wù)，以促進(jìn)產(chǎn)后盡快落實(shí)高效避孕措施。

3.2 避孕特征、母乳喂養(yǎng)對(duì)產(chǎn)后人工流產(chǎn)的影響

本研究發(fā)現(xiàn)，與產(chǎn)后避孕開始時(shí)間早于性生活恢復(fù)時(shí)間的女性相比，產(chǎn)后開始避孕時(shí)間越晚，產(chǎn)后重復(fù)人工流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)越高；開始避孕時(shí)間比性生活恢復(fù)時(shí)間晚≥6個(gè)月產(chǎn)婦重復(fù)人工流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)是對(duì)照組的6.69倍。研究表明，育齡婦女產(chǎn)后第4周就有可能排卵[10]，結(jié)合本研究結(jié)果，產(chǎn)后避孕服務(wù)應(yīng)積極倡導(dǎo)產(chǎn)后性生活恢復(fù)前落實(shí)長(zhǎng)效可逆避孕措施，最遲應(yīng)在產(chǎn)后首次性生活同時(shí)使用短效避孕方法，以有效降低產(chǎn)后高危人工流產(chǎn)。

本研究還發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后首次避孕使用安全期或體外排精避孕方法的婦女重復(fù)人工流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)是避孕套使用者的2.08倍，提示在產(chǎn)后隨訪時(shí)，應(yīng)對(duì)未避孕以及使用安全期或體外排精避孕的產(chǎn)婦提供免費(fèi)避孕套，同時(shí)強(qiáng)調(diào)安全期或體外排精避孕的不安全性。肯尼亞的一項(xiàng)研究也發(fā)現(xiàn)使用安全期或體外排精避孕的婦女發(fā)生重復(fù)人工流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)更高[11]，與本研究結(jié)果一致。本研究中長(zhǎng)效可逆避孕方法使用者重復(fù)流產(chǎn)率風(fēng)險(xiǎn)與避孕套使用者相似，可能與本研究中使用長(zhǎng)效可逆避孕方法例數(shù)較少有關(guān)。既往研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后1年內(nèi)長(zhǎng)效可逆避孕方法使用者的重復(fù)妊娠發(fā)生率只有短效避孕方法使用者的1/8～1/24[12-14]，長(zhǎng)效可逆避孕方法 憑借其高效(避孕失敗率<1%)、長(zhǎng)效和不受使用者因素影響等優(yōu)勢(shì)，可有效調(diào)節(jié)妊娠間隔，預(yù)防非意愿妊娠，因而成為國(guó)際上推薦的首選避孕方法[15]。而本研究中，1.8萬(wàn)調(diào)查對(duì)象中產(chǎn)后首選長(zhǎng)效可逆避孕方法者僅占0.2%，說(shuō)明大多數(shù)產(chǎn)婦對(duì)于長(zhǎng)效可逆避孕方法的優(yōu)勢(shì)認(rèn)識(shí)不足，以及害怕副作用等原因而不愿使用，因而應(yīng)重視產(chǎn)后長(zhǎng)效可逆避孕方法的宣教，進(jìn)一步提高長(zhǎng)效可逆避孕方法的使用率。意外的是，本研究中未避孕婦女重復(fù)流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)顯著低于避孕套使用者，推測(cè)可能由于未避孕產(chǎn)婦性生活頻率低，甚至調(diào)查時(shí)還未恢復(fù)性生活，以至于產(chǎn)后重復(fù)流產(chǎn)率較低。

本研究發(fā)現(xiàn)，母乳喂養(yǎng)時(shí)間越長(zhǎng)，產(chǎn)后發(fā)生重復(fù)人工流產(chǎn)率越低。董光華等[16]研究表明，母乳喂養(yǎng)的產(chǎn)婦排卵恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，人工喂養(yǎng)排卵恢復(fù)時(shí)間短。受此影響，母乳喂養(yǎng)時(shí)間越長(zhǎng)的產(chǎn)婦受孕概率越低，發(fā)生重復(fù)人工流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)越小。母乳喂養(yǎng)還有利于女性產(chǎn)后康復(fù)及預(yù)防疾病，并且降低嬰兒發(fā)病率以及死亡率[12]。因此，出于對(duì)嬰幼兒的健康促進(jìn)以及產(chǎn)婦非意愿妊娠和產(chǎn)后重復(fù)人工流產(chǎn)的預(yù)防，都應(yīng)大力提倡和推廣母乳喂養(yǎng)。

3.3 人口學(xué)特征對(duì)產(chǎn)后人工流產(chǎn)的影響

產(chǎn)婦年齡、職業(yè)和教育水平與產(chǎn)后重復(fù)流產(chǎn)密切相關(guān)。其中，年齡越大，重復(fù)人工流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)越低，該結(jié)果與在新西蘭、芬蘭開展的縱向研究結(jié)果一致[17-18]。隨著年齡的增加，尤其是30歲以后，受孕能力逐漸下降[19]，加之完成生育意愿比例漸高，避孕意愿和高效避孕措施使用意愿增強(qiáng)，導(dǎo)致產(chǎn)婦重復(fù)流產(chǎn)率隨年齡增長(zhǎng)而下降。腦力勞動(dòng)者產(chǎn)后重復(fù)流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)高出體力勞動(dòng)者48%，該結(jié)果與劉冬梅[20]的結(jié)果相同。此外，文化程度越低，產(chǎn)后重復(fù)人工流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)越高，與既往報(bào)道[21-22]一致。文化程度高的產(chǎn)婦自我保護(hù)能力更強(qiáng)，避孕意識(shí)更高，產(chǎn)后重復(fù)人工流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)更低。

總之，本次調(diào)查產(chǎn)后1年重復(fù)人工流產(chǎn)率為3.46%，低齡、腦力勞動(dòng)、文化水平低、產(chǎn)后避孕開始時(shí)間較晚、首次避孕使用安全期和體外排精方法避孕，以及母乳喂養(yǎng)時(shí)間短是產(chǎn)后重復(fù)流產(chǎn)的高危因素，服務(wù)機(jī)構(gòu)和服務(wù)提供者應(yīng)加強(qiáng)對(duì)有高危因素婦女的產(chǎn)后避孕干預(yù)，以更好地降低產(chǎn)后重復(fù)人工流產(chǎn)率，保障婦女生殖健康。由于研究設(shè)計(jì)是回顧性調(diào)查，產(chǎn)前和產(chǎn)后人工流產(chǎn)史等關(guān)鍵變量信息來(lái)自調(diào)查對(duì)象自報(bào)，可能存在低報(bào)和漏報(bào)，導(dǎo)致產(chǎn)后重復(fù)流產(chǎn)率被低估，以及其他潛在應(yīng)答偏倚和回憶偏倚。

[產(chǎn)后避孕項(xiàng)目組主要成員：車焱、李玉艷(上海市生物醫(yī)藥技術(shù)研究所，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)計(jì)劃生育藥具重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室)、周遠(yuǎn)忠(遵義醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院)、程同銀(新疆維吾爾自治區(qū)婦幼保健院)、董曉靜(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院)、胡曉宇(上海市婦幼保健中心)、黃小琛(福建省婦幼保健院)、蔣麗(廣西自治區(qū)婦幼保健院)、蔣麗芳(河南省人口和計(jì)劃生育科學(xué)技術(shù)研究院)、駱永鳳(吉林省婦幼保健院)、呂雯(浙江省立同德醫(yī)院)、喬光莉(寧夏區(qū)衛(wèi)生計(jì)生生殖健康技術(shù)指導(dǎo)服務(wù)中心)、宋建東(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院)、王建梅(天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院)、夏偉(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院計(jì)劃生育研究所)、袁冬(天津市和平區(qū)婦產(chǎn)科醫(yī)院)、張林愛(山西省婦幼保健院)、周燕飛(長(zhǎng)沙市婦幼保健院)]