前瞻性循證護理模式對ICU 清醒患者睡眠指數(shù)的影響

呂運好 明建青 譚瓊英 劉容 溫振杰

廣州醫(yī)科大學附屬第六醫(yī)院/清遠市人民醫(yī)院，廣東 清遠 511500

重癥監(jiān)護室（ICU）是救治危急重癥患者的主要場所。ICU 內(nèi)患者的睡眠質(zhì)量下降會造成免疫功能紊亂、機械通氣時間延長、譫妄、神經(jīng)認知功能障礙等，繼而住院時間延長及病死率增加［1］。ICU 內(nèi)清醒患者在承受疾病痛苦的同時，會受到周圍監(jiān)護儀器、氣管插管等救治設(shè)備的影響，出現(xiàn)情緒低落，繼而睡眠質(zhì)量下降，嚴重影響患者預(yù)后［2］。前瞻性護理是將質(zhì)控點前移，針對護理過程中可能發(fā)生的潛在問題制定適當?shù)念A(yù)防措施或改進手段。本文對于ICU 清醒患者的睡眠質(zhì)量加以適當?shù)那罢靶宰o理，以期達到對睡眠指數(shù)的改善效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象選擇2020 年6 月至2021 年4 月本院ICU 收治清醒患者102 例作為研究對象。將2020年6 月至2020 年11 月就診患者歸入對照組（51 例），采用常規(guī)護理模式，將2020 年12 月至2021 年4 月就診患者歸入觀察組（51 例），采用前瞻性循證護理模式。兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審議并通過。

納入標準：①入住ICU 治療患者；②經(jīng)救治超過24h 意識清醒；③年齡18～80 歲；④入組時無睡眠障礙。排除標準：①既往存在焦慮、抑郁或精神疾病者；②長期服用鎮(zhèn)靜催眠藥物；③疾病導致精神興奮異常者。

1.2 方法對照組采用常規(guī)護理。嚴密觀察病情變化，注重保持病房清潔，對ICU 儀器加強監(jiān)測，定時對病房消毒滅菌，預(yù)防感染；嚴格遵醫(yī)囑服藥，強化護理人員綜合素質(zhì)培養(yǎng)，注重健康教育、心理護理；營造溫馨舒適的病房環(huán)境，控制燈光，降低監(jiān)護儀音量，減少環(huán)境噪音，播放舒緩輕柔的音樂，鼓勵精神放松；加強與家屬及患者的情感交流，增強患者自尊心，提升診療依從性等常規(guī)護理措施。

觀察組依據(jù)復旦大學JBI 循證護理合作中心所建立的基于證據(jù)的持續(xù)質(zhì)量改進模式圖［3］，設(shè)計并制定了證據(jù)獲取、現(xiàn)況審查、證據(jù)引入3 個步驟。

1.2.1 證據(jù)獲取階段。（1）確立臨床問題，本研究構(gòu)建由5 名醫(yī)護人員為中心的循證小組，以會議形式確立研究2 個主要問題：首先，明確ICU 清醒患者的睡眠指數(shù)的危險因素；其次，依據(jù)危險因素深入探究ICU 清醒患者的非藥物干預(yù)措施。（2）證據(jù)檢索，證據(jù)納入標準：重癥監(jiān)護室、意識清醒、睡眠、睡眠質(zhì)量、睡眠指數(shù)，文獻類型屬于臨床指南、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結(jié)。證據(jù)排除標準：精神障礙、重癥呼吸睡眠障礙、癡呆、非重癥患者睡眠干預(yù)、睡眠藥物干預(yù)措施。并將“ICU、sleep in ICU、intensive care unit、sleep quality、sleep index”作為關(guān)鍵詞，自百度文庫、萬方數(shù)據(jù)庫、維普、臨床指南appCNKI、JB、Cochrane 數(shù)據(jù)庫NICE、Society of Critical Care Medicine、Canadian Critical Care Society 等網(wǎng)站，進行中英文關(guān)鍵詞搜索，共納入2 篇系統(tǒng)評價、2 篇證據(jù)總結(jié)。本研究將2 篇證據(jù)總結(jié)所涉及的7 篇原始研究，依據(jù)JBI 標準及CASP 標準對文獻等級進行劃分，最終形成2 條危險因素最佳證據(jù)［4-5］。6 條非藥物護理證據(jù)［6-11］。①ICU 清醒患者睡眠影響因素為環(huán)境因素（噪音、光照、護理人員說話語音）、治療因素（夜間治療）、疾病因素（疾病用藥及疼痛）及心理因素（探視時間及經(jīng)濟負擔）（質(zhì)量等級1 級，推薦等級B 級）；②患者床鋪、洗漱、舒適度差、夜間喚醒、軀體疼痛、不知道護士姓名、管路不適感、難聞的氣味等屬于ICU 睡眠障礙的危險因素（質(zhì)量等級1 級，推薦等級A 級）；③醫(yī)護團體和ICU 危重癥搶救的相關(guān)人員應(yīng)接受降低噪聲訓練，采用聲音檢測儀對行為修正，制定安靜指導書，病房內(nèi)外張貼安靜標識（質(zhì)量等級1 級，推薦等級B 級）；④音樂療法能夠?qū)甭运哒系K產(chǎn)生協(xié)助治療作用（質(zhì)量等級1 級，推薦等級B 級）；⑤ICU 的白天噪聲限值35dB，夜間噪聲限值30dB，主要措施為關(guān)閉病房門，關(guān)閉手機鈴聲，降低報警聲，減少看書、書寫、翻頁聲，工作車按裝靜音輪等（質(zhì)量等級2 級，推薦等級B 級）；⑥記錄患者的睡眠狀況（質(zhì)量等級2 級，推薦等級B級）；⑦應(yīng)用耳塞、眼罩能夠改善睡眠（質(zhì)量等級1級，推薦等級B 級）；⑧推薦護理人員進行睡眠質(zhì)量管理，強調(diào)睡眠質(zhì)量會對ICU 患者產(chǎn)生影響，強化ICU降噪行為管理（質(zhì)量等級2 級，推薦等級B 級）。（3）審查指標制定，依據(jù)FAME 證據(jù)評價［12］的可行性、適宜性、臨床價值、有效性及常規(guī)護理措施已經(jīng)構(gòu)建程度進行全面考量，最終確定ICU 清醒患者的可干預(yù)危險因素為：噪音、光照、護理人員說話語音、疾病疼痛、難聞的氣味。非藥物干預(yù)措施為：①護士每日記錄患者前日夜間睡眠情況；②制定ICU 護理人員睡眠培訓計劃，針對噪聲污染、光照污染、護理人員說話語言、疾病疼痛、難聞的氣味對睡眠質(zhì)量會產(chǎn)生影響；③降噪管理，關(guān)閉病房門，房門采用防撞貼條，關(guān)閉手機鈴聲，降低報警聲，減少看書、書寫、翻頁聲，工作車安裝靜音輪，安裝靜音紙巾架，ICU 的白天噪聲限值35dB，夜間噪聲限值30dB；④夜間應(yīng)用耳塞、眼罩；⑤夜間調(diào)暗燈光；⑥張貼安靜標識，制定安靜公約。

1.2.2 現(xiàn)況審查。①構(gòu)建團隊，由ICU 主任、危急重癥科護士長、ICU 護士長、5 名護士構(gòu)建前瞻性循證護理干預(yù)團隊；②收集科室現(xiàn)狀，經(jīng)統(tǒng)計本科ICU 共有18張床位，占床率為83.33%，應(yīng)用分貝測量儀對護理站及病房的中央及周圍區(qū)域進行噪聲測定，測定時間持續(xù)60s，連續(xù)監(jiān)測白天（8 時、10 時、12 時、14 時、16 時、18 時）、夜晚（20 時、22 時、24 時、次日5 時）的平均值，應(yīng)用燈光瓦數(shù)測量儀器對每張病床的床頭白天及夜間燈光亮度加以測定，并收集對照組患者的睡眠指數(shù)，采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）［13］進行評定，共涉及睡眠質(zhì)量、入睡時間等7 個維度，總分0～21 分，分數(shù)越高睡眠質(zhì)量越差。其用于ICU 患者的Cronbach’s 系數(shù)為0.865。

1.2.3 證據(jù)引入。（1）構(gòu)建策略。依據(jù)審查指標制定相關(guān)護理策略，本院設(shè)計并制定耳塞眼罩應(yīng)用規(guī)范、降低噪聲管理規(guī)范、睡眠認知護理管理規(guī)范、燈管亮度管理規(guī)范、護理記錄跟進計劃、安靜環(huán)境公約6 個策略。（2）采取行動：①耳塞眼罩應(yīng)用規(guī)范：將耳塞設(shè)定為自動補充材料，眼罩作為患者入住ICU 的必要條件，正確指導患者佩戴耳塞及眼罩；②降低噪聲管理規(guī)范：采用環(huán)境噪聲分貝儀對護理晨會、交接班過程的環(huán)境噪音分貝數(shù)進行測定，依據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)的聲音來源，教育護理人員控制噪音外，還包括：排風口噪聲控制、每隔60min 更換排風速率1 次，定期更換濾網(wǎng)及監(jiān)測，對病房內(nèi)垃圾筒關(guān)閉方式進行整改，夜間電動感應(yīng)門關(guān)閉，自動門及時檢修上油，降低噪聲來源；③睡眠認知護理管理規(guī)范：為護理人員收集與ICU 睡眠質(zhì)量相關(guān)的權(quán)威文獻資料，制定ICU 患者睡眠質(zhì)量評價規(guī)范，舉行在職教育訓練。每日對患者的ICU 鎮(zhèn)靜程度（RASS）［14］進行評估，指導護理人員明確患者的RASS 鎮(zhèn)靜程度分級，指導患者進行ABCDEF 集束化管理，降低ICU 患者譫妄時間。對體位擺放、氣道廓清技術(shù)、分級康復運動、目標導向鎮(zhèn)靜、神經(jīng)肌肉電刺激技術(shù)加以培訓及應(yīng)用指導；④燈管亮度管理規(guī)范：進行燈光瓦數(shù)及配置位置重置，增加燈控開關(guān)，減少應(yīng)急照明等數(shù)量，燈光使用在不影響臨床治療情況下，減少燈盞數(shù)量及瓦數(shù)配置；⑤護理記錄跟進計劃：每日對患者的PSQI 睡眠指數(shù)、疾病疼痛程度進行測定，疼痛采用視覺模擬法，記錄患者的睡眠指數(shù)及疼痛程度評分，對于存在譫妄、中重度疼痛患者及時告知醫(yī)師，盡早干預(yù)；⑥安靜環(huán)境公約：在病房及走廊裝飾安靜環(huán)境公約、張貼保持安靜標識，在護理人員更衣室及辦公室內(nèi)張貼提示語“輕聲細語、走路無聲、關(guān)門無響、操作音輕”。采用PSQI 睡眠質(zhì)量指數(shù)調(diào)查問卷進行測評，取ICU 護理結(jié)束前1 個月內(nèi)的每日的PSQI 問卷的均值進行比較。

1.3 效果評價于2021 年4 月進行證據(jù)應(yīng)用后審查，采集進行前瞻性循證護理前后的患者睡眠指數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法應(yīng)用SPSS 26.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料應(yīng)用均數(shù)±標準差表示，采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者PSQI 睡眠指數(shù)比較觀察組患者護理期間的PSQI 指數(shù)問卷評分均值的各維度評分及總分均顯著低于對照組（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者PSQI 指數(shù)比較（分）

2.2 兩組患者疼痛程度及ICU 住院時間比較觀察組患者護理后VAS 量表評分、ICU 住院時間均顯著低于對照組（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者VAS 量表評分及ICU 住院時間比較

3 討論

3.1 前瞻性循證護理對睡眠危險因素的干預(yù)作用本研究經(jīng)過循證醫(yī)學方法確定，ICU 清醒患者的可干預(yù)危險因素為：噪音、光照、護理人員說話語音、疾病疼痛、難聞的氣味4 種非常規(guī)護理的可干預(yù)的危險因素?；谠胍羰荌CU 患者睡眠的主要影響因素，約占覺醒因素的24%，分析噪音形成的主要原因是呼吸機、監(jiān)護儀、輸液泵等診療設(shè)備運行及報警聲，由于噪聲會導致交感神經(jīng)興奮，患者心率及血壓上升，甚至形成疼痛加劇，繼而影響睡眠［15］。而光照是人體睡眠覺醒周期的主要影響因素，當光線>1000LUX，夜間在100～500LUX會導致晝夜睡眠節(jié)律異常［16］。護理人員說話語音屬于人造噪音的一種，在ICU 進行護理管理過程中，受到噪音影響，護理人員會不自覺地提高分貝量，造成人為的噪音污染。疾病疼痛作為睡眠的影響因素，由于ICU患者經(jīng)常服用鎮(zhèn)靜催眠藥物或者鎮(zhèn)痛藥，容易產(chǎn)生譫妄，繼而導致睡眠受到影響，同時會受到管路、麻醉、體位等原因影響，產(chǎn)生疾病不適感及急慢性疼痛，引發(fā)睡眠指數(shù)上升［17］。難聞的氣味是ICU 救治患者時不可避免的原因之一，主要源于患者救治時產(chǎn)生的排泄物，如尿失禁、便失禁等。本院ICU 屬于層流病房，空氣流通性好，及時處理異味來源，避免吸入難聞的氣味。

3.2 前瞻性循證護理對睡眠指數(shù)上升干預(yù)的有效性本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者護理期間的PSQI 指數(shù)問卷評分的各維度評分及總分均顯著低于對照組。本研究將耳塞、眼罩作為ICU 清醒患者的必要睡眠干預(yù)措施，具有簡單、方便、易于執(zhí)行的特點；降低噪聲管理規(guī)范以提升護理人員對噪聲的了解程度，組織噪聲管理培訓等方式促進護理環(huán)境噪聲管理形成制度化、常態(tài)化的噪聲管理制度。睡眠認知護理是將患者體位擺放、氣道廓清技術(shù)、分級康復運動、目標導向鎮(zhèn)靜、神經(jīng)肌肉電刺激技術(shù)等多種可用于鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛的干預(yù)措施進行培訓，促使護理人員對ICU 患者的睡眠質(zhì)量下降及疾病危害認知程度提升［18］。燈管亮度管理規(guī)范是降低環(huán)境光線強度，促進睡眠覺醒周期恢復正常的一種方式，尤其是針對夜間需要治療患者更為適用。護理記錄跟進計劃，可以明確患者的睡眠指數(shù)、疼痛程度的變化程度，當睡眠指數(shù)、疼痛程度出現(xiàn)嚴重變化時，及時告知醫(yī)師能夠避免睡眠質(zhì)量進一步下降，緩解疾病所致不適感。安靜環(huán)境公約，是以睡眠指數(shù)下調(diào)為目的構(gòu)建的外部環(huán)境改良措施，通過張貼安靜標識，擺放安靜環(huán)境公約等措施，改善ICU 病房的安寧環(huán)境，進一步降低噪音污染。本院通過前瞻性循證護理方式確立ICU 內(nèi)清醒患者的睡眠質(zhì)量下降的影響因素，據(jù)此制定的干預(yù)措施更具針對性及有效性。

3.3 前瞻性循證護理對疼痛感受及住院時間的改善效果本研究證實，觀察組患者護理后VAS 量表評分、ICU 住院時間均顯著低于對照組。究其原因為耳塞、眼罩的運用，有助于降低患者所感受到的醫(yī)院病房周圍的噪聲值，本研究經(jīng)過測試，佩戴耳塞及眼罩后的噪聲值能夠滿足美國環(huán)境保護署規(guī)定的最大分貝數(shù)?；颊叨磕軌蚪邮盏降墓饩€及聲音明顯減少。同時，層流病房有助于空氣流通，減少環(huán)境的異常氣味，降低患者的不適感受。同時，每日對患者的疾病疼痛程度進行測定，對于存在譫妄、中重度疼痛患者及時告知醫(yī)師進行干預(yù)，避免患者受疼痛影響產(chǎn)生睡眠質(zhì)量下降。因此，前瞻性循證護理模式能夠改善ICU 清醒患者的緩解疾病疼痛程度，縮短ICU 住院時間，具有護理借鑒價值。但由于本研究觀察時間較短，納入樣本較少，仍需要多中心大樣本研究進一步驗證。未來本院將針對其他科室患者的睡眠質(zhì)量及疾病疼痛感改善方面開展深入研究，逐步形成適合不同科室患者的睡眠及疼痛干預(yù)的持續(xù)改進。