電熱針早期介入預(yù)防根治性子宮切除術(shù)后膀胱功能障礙的療效

張熙 丁燕 崔靜 王雨村 司天斌

甘肅省腫瘤醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050

根據(jù)美國(guó)國(guó)立癌癥綜合網(wǎng)絡(luò)（national comprehensive cancer network，NCCN）指南，宮頸癌根治術(shù)即廣泛性全子宮切除術(shù)（radical hysterectomy，RH）+系統(tǒng)性性淋巴切除是早期宮頸癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案［1］。由于手術(shù)范圍廣，術(shù)后常見膀胱功能障礙發(fā)生率高達(dá)72%［2］。患者常表現(xiàn)出程度不等的尿急、尿頻、滲尿、尿失禁、排尿困難、尿不出、尿潴留等，以尿潴留多見。國(guó)內(nèi)將術(shù)后尿潴留定義為術(shù)后15 天以上，仍不能自行排尿或雖能自行排尿但殘余尿≥100mL［3］。也有以殘余尿量≥50mL診斷為術(shù)后尿潴留，殘余尿量≥100mL 作為再次留置尿管的指征［4］。電針治療宮頸器術(shù)后尿潴留研究較多，電熱針治療亦有報(bào)道［5］。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019 年1 月至2021 年6 月我院RH 后常規(guī)導(dǎo)尿的患者120 例。按照數(shù)字隨機(jī)表分為觀察組40 例（電熱針治療）、對(duì)照1 組40 例（溴吡斯的明治療）和對(duì)照2 組40 例（單純導(dǎo)尿治療）。年齡25～70 歲，平均（52.58±12.04）歲；殘余尿量110～900mL，平均（471.22±155.22）mL。全部患者均無(wú)尿瘺形成及其他嚴(yán)重慢性疾病。膀胱功能障礙主要表現(xiàn)為排尿困難、尿不凈感、腹壓排尿、尿頻、尿急、滲尿、尿失禁等。三組患者一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。見表1。

表1 三組患者基線資料比較（例）

納入標(biāo)準(zhǔn)：①開腹行RH 的早期宮頸癌患者；②年齡25～70 歲；③無(wú)心、肝、腎等器質(zhì)性病變；④主訴一種及一種以上膀胱功能障礙癥狀者；⑤患者對(duì)治療方案知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前接受放療的宮頸癌患者；②合并其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病者；③合并神經(jīng)源性膀胱功能障礙者；④脊髓或顱腦損傷史、中樞神經(jīng)手術(shù)史、糖尿病等可能引起膀胱功能障礙者；⑤合并泌尿系腫瘤、泌尿系結(jié)石、下尿道梗阻、下尿道手術(shù)史者；⑥合并盆腔臟器脫垂Ⅱ度及其以上的患者；⑦拒絕針刺治療者。

1.2 方法對(duì)照1 組在常規(guī)留置尿管的同時(shí)，于術(shù)后5d 開始口服溴吡斯的明片（上海中西三維藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020867，60mg×60 片）每次60mg，每日3 次，連續(xù)用藥10d；對(duì)照2 組：患者常規(guī)留置導(dǎo)尿管自然恢復(fù)。

觀察組在常規(guī)留置尿管的同時(shí)，于術(shù)后5d 給予電熱針治療。使用DRZ-I 型電子針療儀、75mmDRZ-H 電熱針（北京華針圣科技發(fā)展有限公司生產(chǎn)）進(jìn)行治療。穴位：小腹部取穴氣海、中極、關(guān)元；下肢部取穴足三里、陰陵泉、三陰交；背部取穴膀胱俞、秩邊。針刺方法：開放尿管排空膀胱，腹部、下肢腧穴仰臥位取穴，背部腧穴術(shù)后一月側(cè)臥位取穴，一月后俯臥位取穴。常規(guī)消毒，破皮迅速無(wú)痛進(jìn)針，進(jìn)針后手法輕柔，保持酸脹困等明顯針感。針刺完成后按規(guī)范要求依次于氣海、中極、陰凌泉、三陰交穴連接電熱針治療儀，電流強(qiáng)度50～70mA，以患者能夠耐受且舒適為度，時(shí)間設(shè)定仰臥位、俯臥位各30min。連續(xù)針刺治療10d。

1.3 分析指標(biāo)①比較三組患者術(shù)后14d、21d、60d、90d 膀胱功能障礙情況及術(shù)后尿路/膀胱感染發(fā)生率、尿管留置總時(shí)間。殘余尿量測(cè)量方法［4］：拔除尿管后鼓勵(lì)患者多飲水并積極自主排尿，根據(jù)飲水量多少，約4～6h 后，于患者自主排尿并盡量排空膀胱后，行B超三維徑線測(cè)量膀胱殘余尿量檢查，殘余尿量≥100mL者再次插管。②主觀癥狀評(píng)價(jià)用下尿路、膀胱功能MHU 量表［6］進(jìn)行評(píng)估。該量表主要對(duì)尿急、尿頻、滲尿、尿失禁、排尿困難、尿不出、尿潴留等7 個(gè)條目的表現(xiàn)嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)分，評(píng)估膀胱功能障礙主觀癥狀嚴(yán)重程度，每項(xiàng)分?jǐn)?shù)范圍0 分～4 分，總分0～28 分，以總分記錄膀胱功能障礙嚴(yán)重程度，分?jǐn)?shù)越高，癥狀越嚴(yán)重。③感染發(fā)生率為術(shù)后1～14d、15～21d、22～60d、61～90d各個(gè)時(shí)間段發(fā)生感染的例數(shù)總和。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理相關(guān)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組均數(shù)比較采用t 檢驗(yàn)，多組均數(shù)比較采用F 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者術(shù)后不同時(shí)間殘余尿量和MHU 評(píng)分比較觀察組術(shù)后14d、21d、60d、90d 殘余尿量及MHU評(píng)分均低于對(duì)照組1 組、對(duì)照2 組（P<0.05），對(duì)照1 組術(shù)后14d、21d、60d、90d 殘余尿量及MHU 評(píng)分低于對(duì)照2 組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2、表3。

表2 三組患者術(shù)后不同時(shí)間殘余尿量比較（分，±s）

表2 三組患者術(shù)后不同時(shí)間殘余尿量比較（分，±s）

注：t1/P1 為對(duì)照1 組與觀察組比較；t2/P2 為對(duì)照2 組與觀察組比較；t3/P3 為對(duì)照1 組與對(duì)照2 組比較

組別 n 術(shù)后14d 術(shù)后21d 術(shù)后60d 術(shù)后90d對(duì)照1 組 40 349.50±81.37 248.88±76.18 121.63±37.10 47.08±6.19對(duì)照2 組 40 318.63±75.29 278.43±57.22 113.60±24.86 49.50±7.30觀察組 40 191.05±51.44 66.08±22.61 29.35±5.22 10.95±3.37 t1/P1 10.410 /0.000 14.549/0.000 15.578/0.000 32.442/0.000 t2/P2 8.849/0.000 21.829/0.000 20.976/0.000 30.324/0.000 t3/P3 1.761/0.082 1.962/0.053 1.137/0.259 1.599/0.114

表3 三組患者術(shù)后不同時(shí)間MHU 評(píng)分比較（分，±s）

表3 三組患者術(shù)后不同時(shí)間MHU 評(píng)分比較（分，±s）

注：t1/P1 為對(duì)照1 組與觀察組比較；t2/P2 為對(duì)照2 組與觀察組比較；t3/P3 為對(duì)照1 組與對(duì)照2 組比較

組別 n 術(shù)后14d 術(shù)后21d 術(shù)后60d 術(shù)后90d對(duì)照1 組 40 15.15±4.05 10.68±3.52 8.13±1.83 5.33±0.94對(duì)照2 組 40 17.08±5.21 11.83±3.61 8.73±1.52 5.83±1.21觀察組 40 13.35±2.29 8.65±3.04 5.18±1.36 3.08±1.14 t1/P1 2.447/0.017 2.760/0.007 8.183/0.000 13.273/0.000 t2/P2 4.145/0.000 4.261/0.000 11.008/0.000 13.206/0.000 t3/P3 1.850/0.068 1.443/0.153 1.595/0.115 1.902/0.061

2.2 三組患者下尿路/膀胱感染和留置尿管總時(shí)間比較觀察組患者下尿路/膀胱感染率和留置尿管總時(shí)間均低于對(duì)照1 組、對(duì)照2 組（P<0.05）。對(duì)照1 組和對(duì)照2組的下尿路/膀胱感染率和留置尿管總時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。見表4。

表4 三組患者下尿路/膀胱感染和留置尿管總時(shí)間比較

3 討論

RH 術(shù)后膀胱功能障礙的因素較多，首先是大范圍術(shù)后支配膀胱排尿功能的副交感神經(jīng)損傷，逼尿肌無(wú)力和收縮不全；另外，次廣泛以及RH 術(shù)中膀胱附著在子宮，陰道前壁處有較大面積分離，該創(chuàng)面神經(jīng)血管亦有較大范圍的損傷，影響膀胱的正常收縮功能。手術(shù)方式不是造成膀胱功能障礙的唯一因素，術(shù)后長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管產(chǎn)生尿路感染、尿道水腫和患者不適等較多合并癥，尿管堵塞、膀胱過(guò)度擴(kuò)張進(jìn)一步損傷膀胱功能，影響其恢復(fù)［7］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療方法主要是留置尿管、應(yīng)用α 受體拮抗劑治療、膀胱功能訓(xùn)練［8、9］，但臨床效果均不滿意。臨床常見進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練的患者因?yàn)榘螂啄蛞飧腥狈Γ荒苷_理解醫(yī)護(hù)交代，沒(méi)有根據(jù)自己飲水量的多少判斷尿液可能的生成量，機(jī)械執(zhí)行規(guī)定開放尿管的間隔時(shí)間、長(zhǎng)時(shí)間未開放尿管、夜間忘記開放尿管，或者拔管后在飲水量較多又尿不出的情況下盲目堅(jiān)持，沒(méi)有及時(shí)復(fù)插導(dǎo)尿管，導(dǎo)致膀胱過(guò)度充盈、感染，從而進(jìn)一步加重了膀胱功能損傷，給后期康復(fù)造成影響。

RH 術(shù)后膀胱功能障礙相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)“癃閉”癥，即指小便量少，點(diǎn)滴而出，甚至小便閉塞不通為主癥的一種疾患。以小便不利，點(diǎn)滴而短少，病勢(shì)較緩者為“癃”；以小便閉塞，點(diǎn)滴不通，病勢(shì)較急者稱為“閉”。二者都是指程度不同的排尿困難。中醫(yī)認(rèn)為“膀胱者，州督之官，津液藏焉，氣化則能出矣”，膀胱收縮無(wú)力亦即“氣化”功能不全。膀胱的氣化又與三焦密切相關(guān)，其中尤以下焦最為重要，因此治療選下焦部氣海、關(guān)元、中極穴，電熱針溫?zé)岽碳な枥螂讱鈾C(jī)，培元固本；足三里穴調(diào)理脾胃后天之氣，助膀胱氣化；陰陵泉、三陰交清下焦?jié)駸?、通利小便；膀胱俞、秩邊通調(diào)水道，以利排尿；委中為膀胱經(jīng)下合穴，主治本經(jīng)絡(luò)所屬膀胱疾病。RH 術(shù)后膀胱功能障礙的患者在排尿障礙的同時(shí)，多數(shù)患者還伴隨術(shù)后胃腸動(dòng)力障礙，腹脹、食欲差、消化不良、導(dǎo)致患者飲水量少，尿液生成不足，不能保證膀胱的有效生理沖洗，容易產(chǎn)生泌尿系感染，另外進(jìn)食不足也使患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)差，影響術(shù)后全面康復(fù)。針刺治療膀胱功能障礙的同時(shí)，患者常表現(xiàn)腸胃功能早于膀胱功能恢復(fù)，腹脹消失，消化好轉(zhuǎn)，飲食增加，有利于促進(jìn)膀胱功能康復(fù)，推測(cè)可能與電熱針刺激足三里穴有關(guān)。

電熱針治療儀結(jié)合了傳統(tǒng)溫針灸、火針治療的特點(diǎn)，是一種利用電能使針具發(fā)熱的新型針灸治療儀，常用于治療慢性疼痛性疾?。?0］，也被建議用于治療一些臨床疑難癥［11］，在腫瘤治療和尿潴留治療中也有應(yīng)用［12，13］。電熱針前端大約10mm 部分是發(fā)熱區(qū)，將針刺入穴位后，治療儀按需要調(diào)整輸出直流電，將電能轉(zhuǎn)化成熱能，使電熱針發(fā)熱區(qū)發(fā)熱，熱感能在穴位滲透到皮下10mm 左右，醫(yī)生還可以根據(jù)患者的機(jī)體狀態(tài)，通過(guò)儀器準(zhǔn)確地調(diào)整針體的溫度，使穴位處達(dá)到恒溫恒熱的狀態(tài)，由于其在穴位局部的溫?zé)嵝?yīng)，因此針刺穴位后行氣活血、溫通經(jīng)絡(luò)的作用也更強(qiáng)一些，針刺增加盆腔神經(jīng)的放電頻率、興奮性和傳導(dǎo)性，提高膀胱興奮性，改善逼尿肌收縮力，有利于膀胱功能恢復(fù)。

針灸療法長(zhǎng)期以來(lái)被廣泛應(yīng)用于治療婦科術(shù)后尿潴留［14-17］，在治療RH 術(shù)后更廣泛的膀胱功能障礙方面也取得了較為滿意的效果［18-22］。本研究觀察組術(shù)后各時(shí)段膀胱功能MHU 評(píng)分均低于對(duì)照組；觀察組患者殘余尿量低于對(duì)照組，留置尿管總時(shí)間短于對(duì)照組，下尿路/膀胱感染率，低于對(duì)照組。表明電熱針早期介入能較好預(yù)防膀胱功能障礙發(fā)生率。推測(cè)電針治療除可能增加盆腔神經(jīng)放電頻率，提高膀胱興奮性和傳導(dǎo)性，改善逼尿肌收縮力外，與電熱針刺觀察組患者術(shù)后胃腸動(dòng)力恢復(fù)普遍較早而且優(yōu)于對(duì)照組，同時(shí)，給膀胱功能的康復(fù)創(chuàng)造了有利的基礎(chǔ)條件有關(guān)?？傊狙芯坑^察組患者近、遠(yuǎn)期療效均較滿意。但由于樣本量較小，藥物組設(shè)計(jì)不盡理想，未得出與其他研究相似結(jié)果［23，24］。而且本組患者為單一用藥，治療周期不足，試驗(yàn)設(shè)計(jì)有待進(jìn)一步完善。