腦梗死的危險(xiǎn)因素分析

姚利和 陳軍 谷有全 王穎 雒揚(yáng)

蘭州大學(xué)第一醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000

腦梗死是當(dāng)今威脅人類(lèi)健康和生存的三大主要疾病之一［1］，腦梗死的發(fā)病率高、患病率高、復(fù)發(fā)率高、致殘率高、死亡率高［2-3］，給家庭和社會(huì)帶來(lái)巨大負(fù)擔(dān)。高血壓、糖尿病、吸煙、血脂異常是腦梗死明確的危險(xiǎn)因素，無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄是腦梗死獨(dú)立的危險(xiǎn)因素［4-6］，但是，頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成及病變血管、病變部位與腦梗死的相關(guān)性目前尚無(wú)定論，有研究表明，大約30%腦梗死患者是由頸動(dòng)脈粥樣硬化引起［7］。本研究探討腦梗死的危險(xiǎn)因素，針對(duì)性干預(yù)頸動(dòng)脈粥樣硬化病變血管，預(yù)防腦梗死的發(fā)生，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019 年6 月至2019 年12 月在我院住院、門(mén)診患者及健康體檢者共400 人，其中男性182人，女性218 人，老年人（≥65 歲）198 人，非老年人（≥18 歲、＜65 歲）202 人。根據(jù)《中國(guó)急性缺血性腦卒中診療指南2018》腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］，分為腦梗死組和非腦梗死組，腦梗死組134 人，非腦梗死組266 人。并根據(jù)腦梗死TOAST 分型，選取大動(dòng)脈粥樣硬化及小動(dòng)脈閉塞型，排除心源性栓塞及其他原因和不明原因的腦梗死患者。

1.2 檢查方法

1.2.1 頸動(dòng)脈彩色多普勒彩超檢測(cè)。采用飛利浦Epiq7型彩色多普勒超聲診斷儀，使用L11-3 線(xiàn)陣探頭。受檢者頭部墊枕，低枕平臥位，頭頸部自然放松，使頸部充分暴露，采用先橫軸連續(xù)推進(jìn)，后縱軸分段血管的檢查方法。從鎖骨上窩頸總動(dòng)脈起始處開(kāi)始，依次對(duì)雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈、雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈、雙側(cè)椎動(dòng)脈進(jìn)行檢測(cè)，分別檢測(cè)管腔內(nèi)徑，內(nèi)-中膜厚度，有無(wú)斑塊、斑塊大小、形態(tài)結(jié)構(gòu)、數(shù)量、分布及管腔狹窄等情況。頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成診斷標(biāo)準(zhǔn)：頸總動(dòng)脈血管壁內(nèi)-中膜厚度（intima media thickness，IMT）正常為0.8mm，IMT>1.0mm 為增厚，IMT>1.5mm 并凸向管腔為斑塊。

1.2.2 血糖、尿酸、HCY 測(cè)定。所有患者均在清晨空腹?fàn)顟B(tài)下抽取上肢肘靜脈血4mL，采用貝克曼庫(kù)爾特AU5831 全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血糖、尿酸、HCY 水平。

1.2.3 糖化血紅蛋白測(cè)定。所有患者均在清晨空腹?fàn)顟B(tài)下抽取上肢肘靜脈血，采用美國(guó)伯樂(lè)D-10 糖化血紅蛋白儀通過(guò)高效液相色譜法檢測(cè)糖化血紅蛋白水平。

1.2.4 睡眠呼吸暫停綜合征。收集既往有睡眠呼吸暫停綜合征病史或出院時(shí)明確診斷睡眠呼吸暫停綜合征患者。

1.2.5 既往病史。詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，記錄既往明確有高血壓、糖尿病、冠心病病史者。

1.2.6 人口學(xué)特征。記錄年齡、性別一般個(gè)人信息，并詳細(xì)記錄吸煙、飲酒信息。吸煙指每天至少5 根且持續(xù)吸煙5 年以上；飲酒指每月飲酒至少1 次且持續(xù)飲酒一年以上［9］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)不同分組的各項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用±s 表示，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2，t，U 檢驗(yàn)進(jìn)行兩組比較，當(dāng)不能滿(mǎn)足前提條件時(shí)，采用Fisher 確切概率法或相應(yīng)秩和檢驗(yàn)分析。采用Logistic 回歸分析影響因素，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同分組頸動(dòng)脈粥樣硬化病變發(fā)生情況頸動(dòng)脈粥樣硬化是否有斑塊、左（右）側(cè)頸總動(dòng)脈、左（右）側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈是否有斑塊在兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈斑塊和左（右）側(cè)椎動(dòng)脈是否有斑塊在兩組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 不同分組頸動(dòng)脈粥樣硬化病變情況［例（%）］

2.2 腦梗死危險(xiǎn)因素的單因素分析不同年齡、性別、高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒、頸動(dòng)脈是否有斑塊、尿酸、葡萄糖、HCY 和糖化血紅蛋白在腦梗死組和非腦梗死組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而冠心病、睡眠呼吸暫停綜合征在兩組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 腦梗死危險(xiǎn)因素的單因素分析

2.3 腦梗死危險(xiǎn)因素logistics 回歸分析結(jié)果顯示，高血壓、糖尿病與腦梗死的發(fā)生密切相關(guān)。高血壓患者發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)高血壓患者的5.82 倍；糖尿病患者發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)糖尿病患者的4.28 倍。見(jiàn)表3。

表3 腦梗死危險(xiǎn)因素的Logistic 回歸分析

3 討論

腦梗死是指各種原因所致腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致局部腦組織缺血、缺氧性壞死，而出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的臨床綜合征。我國(guó)腦梗死患病率呈上升趨勢(shì)，已嚴(yán)重危害人民的身體健康。腦梗死與多種危險(xiǎn)因素相關(guān)，包括不可控制危險(xiǎn)因素，如遺傳因素、年齡、性別等；可控制的危險(xiǎn)因素，如高血壓、糖尿病、血脂異常、心房纖顫、吸煙等，還有其他危險(xiǎn)因素及不明原因引起腦梗死［10］。

動(dòng)脈粥樣硬化是腦梗死的病理基礎(chǔ)，頸動(dòng)脈粥樣硬化病變程度側(cè)面反映了全身動(dòng)脈粥樣硬化病變的情況，也可以反映腦動(dòng)脈粥樣硬化病變的情況，頸動(dòng)脈粥樣硬化病變的部位及嚴(yán)重程度與腦梗死的發(fā)生密切相關(guān)。多種因素導(dǎo)致頸動(dòng)脈粥樣硬化病變，頸動(dòng)脈血管內(nèi)膜損害、脂質(zhì)沉積、斑塊形成、管腔狹窄、閉塞，最終引起頸動(dòng)脈供血區(qū)腦組織缺血、缺氧性損傷，導(dǎo)致腦梗死的發(fā)生。頸動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊的破裂、脫落，活化血小板，導(dǎo)致血小板聚集、黏附，從而形成血栓導(dǎo)致腦梗死的發(fā)生［11-12］。本研究結(jié)果顯示，頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成更易發(fā)生腦梗死，雙側(cè)頸總動(dòng)脈、雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈及右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈粥樣硬化斑塊明顯多于左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈斑塊及雙側(cè)椎動(dòng)脈；雙側(cè)頸總動(dòng)脈、雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈及右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈粥樣硬化病變發(fā)生腦梗死的概率明顯高于左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈及雙側(cè)椎動(dòng)脈。既往也有研究結(jié)果顯示，腦梗死的發(fā)生與右鎖骨下動(dòng)脈斑塊形成有關(guān)［13］。本研究中右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈粥樣硬化斑塊多見(jiàn)于鎖骨下動(dòng)脈發(fā)出椎動(dòng)脈之前，鎖骨下動(dòng)脈起始處前后外側(cè)壁，與既往多項(xiàng)研究結(jié)果類(lèi)似。既往研究顯示，頸動(dòng)脈粥樣硬化的好發(fā)部位依次是頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、椎動(dòng)脈［14］。本研究中，頸動(dòng)脈粥樣硬化好發(fā)部位依次是頸總動(dòng)脈、右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈，左鎖骨下動(dòng)脈及椎動(dòng)脈均較少，頸總動(dòng)脈粥樣硬化斑塊以分叉處最多，雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈及右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈以起始部最多。頸動(dòng)脈粥樣硬化病變好發(fā)部位不同，與頸動(dòng)脈的解剖結(jié)構(gòu)、內(nèi)徑、最大剪切率、最小血流速度、阻力指數(shù)及血流動(dòng)力學(xué)密切相關(guān)，剪切力被認(rèn)為是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生最為相關(guān)的力學(xué)因素［12］，低剪切力促進(jìn)了動(dòng)脈粥樣硬化形成，而高剪切力對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成具有保護(hù)作用。頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊多出現(xiàn)在頸動(dòng)脈分叉及起始處，與此處血管管腔血流速度緩慢，容易產(chǎn)生渦流，且頸動(dòng)脈竇解剖學(xué)結(jié)構(gòu)上會(huì)有彎曲或扭曲的變異，容易改變血管內(nèi)血液的層流狀態(tài)，更易形成渦流，導(dǎo)致血液滯留、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)、頸動(dòng)脈剪切力改變，并易于脂質(zhì)及炎性物質(zhì)沉積，促使頸動(dòng)脈粥樣斑塊的形成［15-16］；而且，局部血流動(dòng)力學(xué)可隨著頸動(dòng)脈分叉角度的改變而改變，分叉角度越大，血流動(dòng)力學(xué)改變?cè)矫黠@，發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化的概率就越高［17］。因此，通過(guò)早期檢測(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化管壁厚度、頸動(dòng)脈硬化斑塊形成、病變血管部位及頸動(dòng)脈狹窄程度，可以預(yù)測(cè)腦腦梗死的發(fā)病率［18］，從而早期重點(diǎn)干預(yù)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈及右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈粥樣硬化病變，預(yù)防腦梗死的發(fā)生。

動(dòng)脈粥樣硬化病變是腦梗死發(fā)生的病理基礎(chǔ)，頸動(dòng)脈粥樣硬化病變與腦梗死的發(fā)生密切相關(guān)，根據(jù)目前已有研究結(jié)果，頸動(dòng)脈粥樣硬化病變導(dǎo)致腦梗死的發(fā)病原因及機(jī)制總結(jié)如下：①頸動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊，尤其是潰瘍斑塊，受到血流沖擊及動(dòng)脈壁應(yīng)力增加時(shí)容易出現(xiàn)破損、脂質(zhì)溢出、繼發(fā)血栓形成及動(dòng)脈痙攣，引起動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞導(dǎo)致腦梗死［19-20］；②頸動(dòng)脈粥樣硬化病變至狹窄，可引起顱內(nèi)動(dòng)脈發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)改變，動(dòng)脈灌注壓下降，血流速度減低，微栓子清除能力下降，易引起分水嶺腦梗死［21］，頸動(dòng)脈粥樣硬化閉塞時(shí)，可直接導(dǎo)致供血區(qū)腦梗死；③頸動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上繼發(fā)動(dòng)脈夾層，血流沖擊導(dǎo)致血腫脫落形成栓子而引起遠(yuǎn)端管腔栓塞，或者直接引起真腔血管閉塞，導(dǎo)致腦梗死［22-23］?？傊i動(dòng)脈粥樣硬化病變與腦梗死密切相關(guān)，頸動(dòng)脈粥樣硬化病變導(dǎo)致腦梗死發(fā)生的原因及機(jī)制尚不完全明確，還有待今后更多研究進(jìn)一步明確。

本研究中腦梗死危險(xiǎn)因素單因素分析顯示，尿酸、HCY 也是腦梗死的危險(xiǎn)因素，與既往研究結(jié)果相同［24］。血HCY 在血液中易被氧化，能夠促進(jìn)脂蛋白的氧化，破壞內(nèi)皮功能；同時(shí)血HCY 可以激活凝血功能，導(dǎo)致血小板聚集、黏附，促進(jìn)泡沫細(xì)胞生成，最終誘發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化、狹窄、腦梗死的發(fā)生。尿酸與腦梗死的發(fā)生也密切相關(guān)［25］。尿酸在血液中出現(xiàn)結(jié)晶、沉淀，影響血液黏稠度，造成血管內(nèi)皮損害，刺激血管平滑肌細(xì)胞不斷增生，并促使血栓素A2 合成、血小板源性生長(zhǎng)因子合成增加，進(jìn)一步提高血小板的活性，促進(jìn)血小板聚集、黏附、血栓的形成［26］；高尿酸血癥通過(guò)影響血壓、血糖及血脂水平，進(jìn)一步促進(jìn)了動(dòng)脈粥樣硬化及腦梗死的發(fā)生［27］；還有研究表明，通過(guò)檢測(cè)血尿酸的水平，有助于預(yù)測(cè)腦梗死病情輕重與發(fā)展情況。尿酸水平較高提示患者病情加重可能性大，預(yù)后差［28］，腦梗死的復(fù)發(fā)率增高［29］。本研究顯示，高血壓患者發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)高血壓患者的5.82 倍，糖尿病患者發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)糖尿病患者的4.28 倍，雖然本研究結(jié)果顯示尿酸、高HCY 對(duì)急性腦梗的發(fā)生沒(méi)有明顯影響，與單因素分析結(jié)果不一致，可能與樣本量小有關(guān)，還需今后更多的研究進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，高血壓、糖尿病、年齡、性別、吸煙、飲酒是腦梗死的危險(xiǎn)因素，葡萄糖、糖化血紅蛋白升高，提示血糖控制不佳時(shí)，更容易發(fā)生腦梗死。高血壓、糖尿病是腦梗死最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成、尿酸、HCY 也是腦梗死的危險(xiǎn)因素。頸動(dòng)脈粥樣硬化不同的病變血管、部位與腦梗死的發(fā)生密切相關(guān)，雙側(cè)頸總動(dòng)脈、雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈粥樣硬化病變與腦梗死的發(fā)生更密切。因此，對(duì)腦梗死的危險(xiǎn)因素，包括尿酸、HCY、頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，進(jìn)行早期控制，對(duì)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈粥樣硬化病變重點(diǎn)干預(yù)，尤其對(duì)頸總動(dòng)脈分叉處、頸內(nèi)動(dòng)脈和右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始部早期動(dòng)脈粥樣硬化病變重點(diǎn)干預(yù)，對(duì)預(yù)防腦梗死的發(fā)生意義重大。