風(fēng)濕性二尖瓣狹窄伴重度肺動(dòng)脈高壓及小左室患者圍術(shù)期綜合治療效果分析

趙子梁 宋怡 楊旭 王東坤 張曉羽 王霽陽(yáng) 馬潤(rùn)偉

風(fēng)濕性二尖瓣狹窄伴重度肺動(dòng)脈高壓及小左室患者圍術(shù)期綜合治療效果分析

趙子梁 宋怡 楊旭 王東坤 張曉羽 王霽陽(yáng) 馬潤(rùn)偉

目的 探討風(fēng)濕性二尖瓣狹窄伴重度肺動(dòng)脈高壓及小左室患者圍術(shù)期綜合治療后的臨床效果。方法 將風(fēng)濕性二尖瓣狹窄伴重度肺動(dòng)脈高壓患者共計(jì)152例按照左室大小分為小左室組（67例）及非小左室組（85例），比較兩組患者圍術(shù)期及隨訪后的臨床指標(biāo)。結(jié)果 ①入院時(shí)小左室組中心靜脈壓（CVP）明顯高于非小左室組，右心室射血分?jǐn)?shù)（RVEF）明顯低于非小左室組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且小左室組肝功損傷程度較非小左室組嚴(yán)重。②小左室組治療后肝功較入院時(shí)有所改善。兩組患者術(shù)后CVP較入院時(shí)均顯著降低，RVEF均明顯上升（P＜0.05），兩組間無(wú)明顯差異；手術(shù)對(duì)肺動(dòng)脈高壓的改善均非常明顯。同時(shí)，術(shù)后霧化吸入“萬(wàn)他維”5 d組，較未吸入組肺動(dòng)脈收縮壓（SPAP）明顯降低（P＜0.05）。③遠(yuǎn)期隨訪發(fā)現(xiàn)，兩組患者的SPAP均較入院顯著改善（P＜0.05）；兩組患者肝功、再住院率、血栓栓塞率、死亡率、6 min步行實(shí)驗(yàn)（6MWT）距離和心功能分級(jí)均無(wú)明顯差異；小左室組左心室舒張末期容積指數(shù)（LVEDVI）相比入院時(shí)有顯著升高（P＜0.05），而且與非小左室組間已無(wú)明顯差異。結(jié)論 風(fēng)濕性二尖瓣狹窄伴重度肺動(dòng)脈高壓及小左室的患者術(shù)前狀況較差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，但經(jīng)過(guò)圍術(shù)期的合適處理，術(shù)后恢復(fù)好，與非小左室組患者無(wú)顯著差異。

二尖瓣狹窄； 肺動(dòng)脈高壓； 左心室； 外科治療； 生存質(zhì)量

風(fēng)濕性二尖瓣狹窄（mitral valve stenosis，MS）是常見的瓣膜病變之一，由于病程往往較長(zhǎng)，一部分患者可發(fā)展為重度肺動(dòng)脈高壓甚至小左室或者左室萎縮。風(fēng)濕性二尖瓣狹窄伴重度肺動(dòng)脈高壓及小左室患者，因長(zhǎng)期的病變導(dǎo)致全身狀況差，如全身及心肌營(yíng)養(yǎng)降低、左心室廢用性萎縮、凝血功能障礙等，所以術(shù)后恢復(fù)難度大，是治療中的難點(diǎn)。近年來(lái)，隨著手術(shù)技術(shù)及圍術(shù)期處理措施的不斷發(fā)展，小左室患者手術(shù)死亡率已經(jīng)明顯下降，但手術(shù)對(duì)患者遠(yuǎn)期臨床指標(biāo)的改善程度及遠(yuǎn)期生存率、生存質(zhì)量的提高需要進(jìn)一步明確。本研究目的是探討風(fēng)濕性二尖瓣狹窄伴重度肺動(dòng)脈高壓患者中小左室與非小左室患者圍術(shù)期及術(shù)后遠(yuǎn)期改善程度的差異，明確小左室對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)情況的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究獲得了醫(yī)院倫理委員會(huì)許可，所有患者均簽署了知情同意書。從2008年1月至2011年9月的住院患者中，共收集到行二尖瓣置換術(shù)治療的風(fēng)濕性二尖瓣狹窄伴重度肺動(dòng)脈高壓患者152例，其中小左室患者67例、非小左室患者85例。

1.2 方法 在入院時(shí)均進(jìn)行了實(shí)時(shí)三維多普勒超聲心動(dòng)圖檢查，測(cè)定左心室舒張末期容積（left ventricular end diastolic volume，LVEDV）、左心室收縮末期容積（left ventricular end systolic volume，LVESV）、左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左室短軸縮短率（left ventricular fractional shortening，LVFS）、右心室射血分?jǐn)?shù)（right ventricular ejection fraction，RVEF），超聲數(shù)據(jù)來(lái)自我院的臨床瀏覽數(shù)據(jù)庫(kù)。收集圍術(shù)期監(jiān)測(cè)的中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）、肺動(dòng)脈收縮壓（systolic pulmonary arterial pressure，SPAP）、肝功等資料并進(jìn)行評(píng)估，將入院時(shí)心功能分級(jí)（NYHA分級(jí)）作為評(píng)估心力衰竭嚴(yán)重程度的方法之一。于患者術(shù)后1年、3年返院復(fù)查時(shí)，再次收集患者資料，檢查肝功，并且行6 min步行試驗(yàn)（6MWT）。遠(yuǎn)期死亡率、再住院率和血栓栓塞發(fā)生率則通過(guò)所有患者的復(fù)查資料及隨訪調(diào)查獲得。

入院時(shí)心臟彩超估測(cè)SPAP＜70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），或同期行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的患者均未納入本研究范圍。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)以±s或百分比表示。經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)呈正態(tài)分布的兩組間均數(shù)的比較用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究對(duì)象共計(jì)152例，根據(jù)左心室舒張末期容積指數(shù)（left ventricular end diastolic volume index，LVEDVI），將 LVEDVI≤60 ml/m2者分為小左室組，共計(jì)67例；其余患者為非小左室組，共計(jì)85例?；颊呋举Y料見表1。

在本研究中，兩組患者入院時(shí)CVP均有不同程度增高，小左室組明顯高于非小左室組（P＜0.05）。經(jīng)過(guò)術(shù)前7～12 d的強(qiáng)心、利尿、營(yíng)養(yǎng)心肌等治療后，兩組患者CVP均較入院時(shí)降低。通過(guò)手術(shù)解除了二尖瓣的狹窄，經(jīng)過(guò)術(shù)后處理，患者心臟負(fù)荷進(jìn)一步減輕，術(shù)后第1天、第3天CVP較入院時(shí)無(wú)明顯變化，術(shù)后第10天兩組患者CVP均較入院時(shí)顯著降低（P＜0.05），處于正常范圍。見表2。

通過(guò)實(shí)時(shí)三維多普勒超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)前均存在不同程度的RVEF下降，且小左室組患者的右室功能損害程度比非小左室組嚴(yán)重，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在術(shù)后第10天時(shí)，兩組右心功能均較術(shù)前有了顯著提高（P＜0.05），組間無(wú)明顯差異。在隨訪中發(fā)現(xiàn)，兩組患者右心功能均得到進(jìn)一步改善。見表3。

表1 兩組患者基本資料（±s）

表1 兩組患者基本資料（±s）

組別 例數(shù) 年齡（歲） 男/女 高血壓（例） 冠心?。ɡ?心律失常（例） 左房血栓（例） 心功能Ⅲ或Ⅳ級(jí)（例）小左室組 67 44.73±6.84 20/47 12 7 60 20 56非小左室組 85 42.39±8.51 31/54 14 9 49 17 61

表2 兩組患者手術(shù)前、后CVP變化（s）

表2 兩組患者手術(shù)前、后CVP變化（s）

注：CVP：中心靜脈壓。1 cm H2O=0.098 kPa。與非小左室組比較，aP＜0.05；與入院時(shí)比較，bP＜0.05

手術(shù)后第1 0天小左室組 1 4.8 2±3.5 1a1 3.6 7±2.8 0 1 3.1 4±2.2 9 1 2.8 2±3.0 6 9.7 3±2.4 0b非小左室組 1 2.9 0±3.4 2 1 2.2 1±2.9 5 1 1.6 1±2.1 6 1 1.4 5±2.8 3 9.2 2±2.7 1b組別C V P（c m H2O）入院時(shí) 手術(shù)前 手術(shù)后第1天手術(shù)后第3天

表3 兩組患者手術(shù)前、后RVEF的變化（±s）

表3 兩組患者手術(shù)前、后RVEF的變化（±s）

注：RVEF：右心室射血分?jǐn)?shù)。與非小左室組比較，aP＜0.05；與入院時(shí)比較，bP＜0.05

組別 R V E F入院時(shí) 術(shù)后第1 0天 術(shù)后1年 術(shù)后3年小左室組 0.2 8±0.0 4a 0.3 7±0.0 6b 0.4 6±0.0 5b 0.4 7±0.0 6b非小左室組 0.3 3±0.0 6 0.4 0±0.0 7b 0.4 7±0.0 7b 0.4 9±0.0 6b

小左室組術(shù)前左室功能受損明顯，術(shù)后早期左室功能并沒(méi)有發(fā)生明顯變化，但是通過(guò)術(shù)后1年和3年的復(fù)查發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后的LVEDVI相比入院時(shí)均有了顯著的提升（P＜0.05），而且兩組之間已無(wú)明顯差異。見表4。

兩組患者術(shù)前再次行心臟彩超檢查，測(cè)得部分患者SPAP較入院有所降低，但改善不明顯。通過(guò)漂浮導(dǎo)管分別測(cè)得關(guān)胸后及術(shù)后5 d的SPAP。小左室組及非小左室組患者通過(guò)術(shù)前治療，術(shù)后兩組患者的SPAP改善均非常明顯，與手術(shù)開胸前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表4 患者入院及隨訪時(shí)LVEDVI比較（±s）

表4 患者入院及隨訪時(shí)LVEDVI比較（±s）

注：LVEDVI：左心室舒張末期容積指數(shù)。與非小左室組比較，aP＜0.05；與本組入院時(shí)比較，bP＜0.05

組別 L V E D V I（m l/m2）術(shù)前 術(shù)后第1 0天 術(shù)后1年 術(shù)后3年小左室組 4 7.4 6±8.4 3a 4 9.1 9±6.3 2 5 8.4 6±7.8 8b 6 3.7 3±8.2 0b非小左室組 6 8.8 2±8.2 3 7 1.5 2±8.5 5 7 3.8 1±1 2.0 1 7 6.8 3±9.6 3

術(shù)前宣教中，部分患者選擇應(yīng)用“萬(wàn)他維”，將此類患者作為吸入“萬(wàn)他維”組，在手術(shù)過(guò)程中心臟復(fù)跳后并行循環(huán)時(shí)行霧化吸入，并且術(shù)后連用5 d，每天4次。霧化吸入組較未吸入組SPAP有明顯降低（P＜0.05）。長(zhǎng)期隨訪過(guò)程中，小左室組與非小左室組之間、吸入“萬(wàn)他維”組與未吸入組間SPAP無(wú)明顯差異。因測(cè)量方法不同，心臟彩超測(cè)得的SPAP與漂浮導(dǎo)管所測(cè)得SPAP之間存在一定差異，在進(jìn)行對(duì)比時(shí)，僅用作兩組患者間的比較。見表5。

通過(guò)對(duì)圍術(shù)期肝功和凝血功能的對(duì)比發(fā)現(xiàn)，小左室組患者入院時(shí)肝功損傷的程度較非小左室組患者嚴(yán)重，但經(jīng)過(guò)術(shù)前調(diào)整后，肝功有所改善。在長(zhǎng)期隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，兩組患者肝功均恢復(fù)正常。見表6。

術(shù)后小左室組及非小左室組均有1人因急性腎功能衰竭死亡。在對(duì)150例患者進(jìn)行術(shù)后隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，6個(gè)月內(nèi)有1人因未規(guī)律服用華法林而發(fā)生腦梗死，梗死率為0.66%。術(shù)后6個(gè)月內(nèi)有3人次因心功能差及血栓栓塞而再次入院，再住院率為1.97%。隨訪期間，小左室組死亡3人，非小左室組死亡4人，組間比較未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。通過(guò)返院后的隨訪發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后1年、3年的心功能分級(jí)均較術(shù)前得到顯著提高（P＜0.05），6MWT距離在375 m以上的兩組患者數(shù)目比較未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表 7、8。

表5 兩組患者圍術(shù)期及隨訪時(shí)SPAP的變化（±s）

表5 兩組患者圍術(shù)期及隨訪時(shí)SPAP的變化（±s）

注：SPAP：肺動(dòng)脈收縮壓。與本組入院時(shí)比較，aP＜0.05；與本組中未吸萬(wàn)他維組比較，bP＜0.05

S P A P（m m H g）入院時(shí) 手術(shù)前 關(guān)胸后 術(shù)后5 d 術(shù)后1年 術(shù)后3年小左室組 未吸萬(wàn)他維組 8 4.3 0±1 8.4 5 7 9.8 6±2 0.2 7 6 8.3 2±2 7.4 7a 6 1.2 5±2 2.5 9 4 5.8 3±1 7.1 4 3 2.2 8±1 7.4 6吸入萬(wàn)他維組 8 8.4 7±2 3.6 1 8 1.5 8±2 6.9 0 5 6.8 6±1 6.9 8ab 5 0.7 0±1 5.6 0b 4 3.5 8±1 9.7 5 3 5.8 4±1 5.3 8組別非小左室組未吸萬(wàn)他維組 8 2.2 2±2 6.6 0 7 8.8 4±2 4.2 6 6 3.7 1±2 0.0 3a 5 8.9 6±2 0.6 1 4 0.6 9±2 1.5 0 3 2.7 4±1 8.8 3吸入萬(wàn)他維組 8 6.8 5±2 0.1 4 8 2.7 2±2 2.8 0 5 0.3 0±1 3.7 9ab 4 7.7 5±1 6.4 1b 4 1.8 3±1 7.1 7 3 1.5 5±1 3.7 9

表6 兩組患者手術(shù)前、后肝功能比較（±s）

表6 兩組患者手術(shù)前、后肝功能比較（±s）

注：ALT：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶；AST：天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶；ALP：堿性磷酸酶；LDH：乳酸脫氫酶；TBIL：總膽紅素；DBIL：直接膽紅素。。與本組入院時(shí)比較，aP＜0.05；與小左室組比較，bP＜0.05

組別 A L T（I U/L） A S T（I U/L） A L P（U/L）入院時(shí) 手術(shù)前 術(shù)后1年 入院時(shí) 手術(shù)前 術(shù)后1年 入院時(shí) 手術(shù)前 術(shù)后1年小左室組 4 7.8 8±2 6.7 2 3 3.9 1±1 6.5 4a 1 9.4 3±1 6.0 9a 3 3.9 2±1 5.6 0 2 7.6 7±1 1.5 2a 1 7.6 2±1 3.8 2a 7 4.2 6±2 2.1 7 7 3.3 9±2 8.3 2 7 2.4 9±3 3.0 6非小左室組 2 5.6 0±1 3.4 5b 2 7.3 3±1 2.5 0 2 2.7 5±1 1.4 3 2 2.6 7±1 1.6 8b 2 1.0 3±1 3.7 4 1 9.0 2±1 4.7 7 7 5.2 1±2 4.9 2 7 7.5 8±2 3.5 8 7 7.3 4±3 1.8 7組別 L D H（U/L） T B I L（μ m o l/L） D B I L（μ m o l/L）入院時(shí) 手術(shù)前 術(shù)后1年 入院時(shí) 手術(shù)前 術(shù)后1年 入院時(shí) 手術(shù)前 術(shù)后1年小左室組 2 3 9.8 9±5 6.9 6 1 8 4.0 7±4 7.7 6 2 0 5.4 7±8 7.5 4 2 3.3 3±7.9 7 1 9.5 4±1 2.3 4a 1 2.1 6±8.7 1a 5.6 5±2.5 7 4.3 2±4.0 4a 4.9 5±4.2 0非小左室組 2 1 5.8 9±6 4.4 1 1 9 4.5 5±3 8.2 6 2 1 4.3 8±5 2.5 1 1 9.5 9±1 1.3 5b 2 1.4 8±1 3.5 9 1 3.6 3±6.4 1 7.3 1±5.2 9 5.8 2±3.7 6 4.2 4±3.6 4

表7 兩組患者心功能變化（±s）

表7 兩組患者心功能變化（±s）

注：與本組入院時(shí)比較，aP＜0.05

心功能分級(jí)（N Y H A分級(jí)）入院時(shí) 術(shù)后1年 術(shù)后3年小左室組 2.8 3±0.6 0 1.7 0±0.4 7a 1.6 4±0.6 3a非小左室組 2.5 8±0.5 1 1.5 3±0.6 9a 1.6 1±0.5 8a組別

表8 兩組患者6MWT距離在375 m以上人數(shù)比較［例數(shù)及百分率（%）］

3 討論

在我國(guó)，單純性二尖瓣狹窄約占風(fēng)濕性心臟病的39.1%，其中小左心室者可達(dá)16.7%，左心室萎縮者約占6.5%[1]。云南省由于大部分地區(qū)位于云貴高原，海拔較高，醫(yī)療衛(wèi)生條件及經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對(duì)落后，因此風(fēng)濕性心臟病發(fā)病率較高。而且由于多數(shù)人對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不夠，導(dǎo)致許多患者病情一再拖延，直到嚴(yán)重影響患者生活時(shí)，才會(huì)前往醫(yī)院就診，此時(shí)病程往往遷延多年，治療難度大。在長(zhǎng)期的臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)，二尖瓣狹窄導(dǎo)致小左室LVEDVI≤60 ml/m2的患者較為多見。因此，本研究選擇風(fēng)濕性二尖瓣狹窄伴重度肺動(dòng)脈高壓患者，分別追蹤觀察小左室組和非小左室組圍術(shù)期及術(shù)后遠(yuǎn)期的治療效果。

右心功能的評(píng)估是二尖瓣狹窄患者病情評(píng)價(jià)的核心方面，為此我們選擇了CVP和RVEF作為評(píng)估右室功能的指標(biāo)。作為反映右心功能及血容量、回心血量和泵血功能關(guān)系的重要指標(biāo)，CVP雖然易受多種外界因素的影響，但動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)其變化，對(duì)病情的判斷與治療仍有很大參考價(jià)值[2]。由于長(zhǎng)期的二尖瓣狹窄，患者存在不同程度的肺淤血和右心功能障礙，CVP明顯高于正常范圍。在本研究中，兩組患者升高的CVP經(jīng)過(guò)術(shù)前治療均有所降低，術(shù)后第10天CVP較入院時(shí)發(fā)生顯著變化，已經(jīng)處于正常范圍內(nèi)。此外，右心室功能不全的表現(xiàn)還有RVEF下降。作為反映右心室心肌收縮力的主要指標(biāo)（正常參考值0.50±0.04），RVEF能較好地反映右心室的收縮做功情況，對(duì)疾病預(yù)后的判斷具有重要價(jià)值。雖然在術(shù)后早期右心功能亦無(wú)顯著改善，但是隨著二尖瓣狹窄的解除、心功能的改善及心肌順應(yīng)性的提高，兩組患者的右心功能在長(zhǎng)期隨訪過(guò)程中較術(shù)前可有顯著提高。

研究證實(shí)，右室收縮功能不全可能通過(guò)心室間的交互作用影響左室功能和收縮同步性[3]。從本研究中可以發(fā)現(xiàn)，部分患者左心功能損害明顯，這可能與右心室功能不全、不同程度的二尖瓣狹窄及病程的長(zhǎng)短等因素有關(guān)。所有患者中，術(shù)前僅極少量患者的LVEF、FS低于正常值，盡管術(shù)前LVEF、FS可在正常范圍內(nèi)，但心肌的儲(chǔ)備功能卻已經(jīng)明顯下降，術(shù)后早期LVEF、FS值并不會(huì)發(fā)生明顯變化，原來(lái)縮小的腔室亦并不會(huì)明顯擴(kuò)大[4]。通過(guò)對(duì)比分析，小左室組患者術(shù)后1年和3年的左室容積和收縮功能相比入院時(shí)均有了顯著的改變，提示通過(guò)術(shù)后長(zhǎng)期的恢復(fù)，小左室患者的LVEDVI基本恢復(fù)正常。雖然小左室患者術(shù)后的左室功能在遠(yuǎn)期得到明顯改善，但手術(shù)解除二尖瓣的狹窄后，卻造成了患者術(shù)后早期的容量負(fù)荷加重，極易發(fā)生急性左心衰，故術(shù)后應(yīng)保持較高的心室率，并適當(dāng)增加多巴胺、腎上腺素、異丙腎上腺素和米力農(nóng)等血管活性藥物的使用時(shí)間及劑量，保證心輸出量，防止左心室容量負(fù)荷過(guò)重[5]。

風(fēng)濕性二尖瓣重度狹窄不僅會(huì)造成小左心室及左心室萎縮，而且會(huì)導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓力的升高。在病情的發(fā)展過(guò)程中，升高的左房壓和肺靜脈壓逆向傳導(dǎo)，使肺動(dòng)脈壓力被動(dòng)性升高，從慢性肺淤血逐漸進(jìn)展至肺動(dòng)脈高壓期。由于術(shù)前肺動(dòng)脈存在的器質(zhì)性病變，加上手術(shù)應(yīng)激、體外循環(huán)導(dǎo)致炎性介質(zhì)釋放、肺缺血-再灌注損傷等因素，肺動(dòng)脈壓力可能在短時(shí)間內(nèi)不會(huì)發(fā)生明顯下降，甚至可能發(fā)生肺高壓危象，嚴(yán)重影響預(yù)后[6-8]。因此，我們選擇“萬(wàn)他維”針對(duì)性地降低肺動(dòng)脈壓力。它在體內(nèi)與受體結(jié)合后，激活腺苷環(huán)化酶（AC），增加血管平滑肌中環(huán)磷酸腺苷（cAMP）的濃度，降低血管平滑肌結(jié)合Ca2+的能力，從而降低肺動(dòng)脈壓力，改善肺循環(huán)，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[9]。通過(guò)比較發(fā)現(xiàn)，在手術(shù)結(jié)束后，兩組患者改善均非常明顯，且霧化吸入“萬(wàn)他維”組較未吸入組SPAP明顯降低。在小左室組及非小左室組患者長(zhǎng)期隨訪過(guò)程中，SPAP已無(wú)明顯差異。由此可見，重度肺動(dòng)脈高壓盡管圍術(shù)期處理難度較大，但升高的肺動(dòng)脈壓力并不是瓣膜手術(shù)的絕對(duì)禁忌。

在長(zhǎng)期的病程中，嚴(yán)重的二尖瓣狹窄會(huì)引起右心室增大及三尖瓣關(guān)閉不全，從而使肝功在慢性心衰中受到不同程度的影響，導(dǎo)致凝血功能下降，術(shù)中及術(shù)后早期凝血因子缺乏。而小左室組患者因?yàn)樾g(shù)前肝功損害嚴(yán)重，所以圍術(shù)期失血量多。因此，在術(shù)后早期監(jiān)測(cè)患者胸引量的前提下，對(duì)于術(shù)前腹部超聲示肝臟淤血嚴(yán)重、肝功差，術(shù)后胸引量持續(xù)較多并無(wú)明顯減少趨勢(shì)者，不僅給予一般止血藥物，并且予申請(qǐng)“冷沉淀”，以補(bǔ)充凝血因子，減少術(shù)后失血。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者的死亡率與普通人群的死亡率均未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。研究中小左室組患者術(shù)后早期的死亡率為1.49%，與早期國(guó)內(nèi)臨床研究中13%～14%的死亡率有顯著改善[10]。為進(jìn)一步評(píng)價(jià)患者術(shù)后生活質(zhì)量，我們選擇能較好地復(fù)制患者日常生理狀態(tài)的亞極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)6MWT。根據(jù)6MWT距離的分級(jí)，對(duì)于距離在375 m以上，即達(dá)到第三等級(jí)以上者，可認(rèn)為心臟功能接近或已達(dá)到正常[11,12]。在術(shù)后1年及3年隨訪時(shí)，不僅兩組患者的心功能分級(jí)均較術(shù)前明顯改善，而且6MWT距離在375 m以上的兩組患者比例亦無(wú)明顯差異。可見，小左室及非小左室患者通過(guò)手術(shù)均獲益明顯。

通過(guò)術(shù)前的積極處理，小左室組患者的CVP有所下降，多數(shù)患者的肝功能得到改善，心功能提高，部分患者的SPAP有一定程度的下降；而通過(guò)手術(shù)解除二尖瓣的狹窄，術(shù)后維持較快的心率，予以適量的血管活性藥物保證足夠的強(qiáng)心治療，患者在術(shù)后早期CVP即可基本接近正常值，SPAP也明顯降低，輔以霧化吸入“萬(wàn)他維”，則更為明顯。遠(yuǎn)期的隨訪進(jìn)一步證實(shí)，小左室患者可以同非小左室患者一樣，肺動(dòng)脈收縮壓接近正常，心功能明顯改善，肝功基本正常，生活質(zhì)量得到極大提高。

風(fēng)濕性二尖瓣狹窄伴重度肺動(dòng)脈高壓及小左室的患者術(shù)前狀況較差，但是從長(zhǎng)期隨訪的結(jié)果中看出，經(jīng)過(guò)圍術(shù)期的合適處理，術(shù)后各項(xiàng)臨床指標(biāo)恢復(fù)良好，遠(yuǎn)期隨訪生存質(zhì)量較高，患者可明顯獲益，與非小左室的患者之間無(wú)明顯差異。不過(guò)仍有必要進(jìn)行更為長(zhǎng)期及大樣本量的隨訪，從而進(jìn)一步明確患者生存質(zhì)量的改善及獲益時(shí)間。

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Clinical outcome of surgical treatment for patients with small left ventricle associated with mitral stenosis and pulmonary hypertension

ZHAO Zi-liang，SONG Yi，YANG Xu，et al.Department of Cardiac Surgery，the Fourth Affiliated Hospital of Kunming Medical University，Kunming 650021，China

MA Run-wei，E-mall：xinwai2012@163.com

ObjectiveTo evaluate the clinical outcome of comprehensive treatment in preoperative period for patients with mitral stenosis associated with small left ventricle.MethodsWe analyzed the clinical data of 152 patients with mitral stenosis and pulmonary hypertension，all patients were divided into the small left ventricle group（67 cases）and the non-small left ventricle group （85 cases）.The perioperative and follow-up clinical parameters of 2 groups were compared.Results⑴The CVP of the small left ventricle group was higher than the non-small left ventricle group when patients entering，in the same time，the RVEF was significantly worse than the non-small left ventricle group（P＜0.05）.The liver function was also worse than the non-small left ventricle group.⑵The liver function before surgery of the small left ventricle group was better compared with admission.The CVP and RVEF of the postoperative in both groups were better than entering，there were no significant difference between the two groups.The surgery can generate significantly lower the SPAP of both groups，while，“Ventavis”nebulizing inhaled got a better efficacy（P＜0.05）.⑶For the long-term effect，the SPAP of both groups decreased distinctly，there was a significant increase of the LVEDVI in small left ventricle group.The liver function，mortality，admission rate，thromboembolism，6MWT and cardiac functional grading were no significant differencebetween the two groups.ConclusionPatients with small left ventricle associated with mitral stenosis and pulmonary hypertension had a poor condition when entering，there were more surgical risk.However，through the appropriate treatment during perioperative period，patients recovered well，and there were no significant difference between the two groups.

Mitral stenosis； Pulmonary hypertension； Left ventricular； Surgical treatment； Quality of life

650021 云南省昆明市，昆明醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院心血管外科

馬潤(rùn)偉，E-mall：xinwai2012@163.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2015．10．019

R654.2

A

1672-5301（2015）10-0940-05

2015-04-20）