GP1BA 基因復(fù)合雜合變異致Bernard-Soulier 綜合征1 例報告

王 燕 沈笛穎 張晶櫻 余金丹

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院 國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 國家兒童區(qū)域醫(yī)療中心（浙江杭州 310000 ）

Bernard-Soulier 綜合征（Bernard-Soulier syndrome，BSS）是一種極為罕見的遺傳性凝血疾病，其特征是巨大血小板、血小板減少和出血時間延長；BSS 患病率約為 1/100 萬。BSS 的臨床表現(xiàn)包括早期的皮膚黏膜出血，牙齦出血，鼻出血及月經(jīng)量增多等，顱內(nèi)出血及消化道出血少見[1]。由于BSS 較為罕見且缺乏特異性表型，因此早期診斷較困難，平均診斷年齡為16 歲。由于 BSS 與免疫性血小板減少癥（ITP）在新生兒期臨床表現(xiàn)類似，許多BSS 患者在新生兒期易被診斷為ITP，予激素治療，甚至接受脾切除術(shù)。因此，了解BSS 的表現(xiàn)特征，結(jié)合分子遺傳學(xué)檢測，對其進行早期診斷十分必要[2]。

1 臨床資料

患兒，男，5 歲，因鼻出血1 天，嘔血半天，于2018 年1 月就診于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院。患兒系G1P1，足月順產(chǎn)，出生體質(zhì)量3.4 kg?；純鹤孕律鷥浩诰统霈F(xiàn)血小板計數(shù)減少，多次予靜脈滴注丙種球蛋白治療，血小板維持在（25～40）×109/L。一年余前曾予潑尼松片治療，效果不佳，已停止治療1 年。患兒父母無血小板減少病史，非近親結(jié)婚。入院體格檢查：體溫37.5 ℃，心率136 次/min，呼吸28次/min，血壓124/71 mmHg。四肢可見數(shù)顆陳舊性皮疹，略高出皮面，壓之不褪色；咽充血，咽腭弓處可見暗紅色瘀斑；腹軟，肝脾肋下未觸及。實驗室檢查：血常規(guī)示血小板計數(shù)28×109/L，平均血小板體積12.1 fL；超敏C 反應(yīng)蛋白11.0 mg/L；凝血酶原時間11.9 s，活化部分凝血活酶時間<17.0 s，纖維蛋白原1.84 g/L，凝血酶時間21.9 s；遺傳代謝病篩查未見異常。入院后查血小板抗體75.36%。骨髓穿刺：巨核細胞數(shù)量中等，全片共見巨核細胞61 個，以顆粒型為主，散在及成堆血小板可見；未見其他異常細胞。流式細胞術(shù)檢測示血小板膜糖蛋白Ⅰbα（platelet glycoprotein Ⅰb alpha，GP Ⅰbα）表達水平為42.4%，顯著低于正常水平（圖1）。

圖1 GP bα流式細胞術(shù)分析

入院后予丙種球蛋白、甲基潑尼松龍靜脈滴注治療，患兒血小板上升不明顯。為進一步明確診斷，經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理審核并獲得患兒家長知情同意后，取患兒及父母外周血2 mL，提取DNA后對患兒DNA進行全外顯子基因檢測，并將其父母DNA 進行家系驗證。結(jié)果顯示，患兒GP 1 BA基因外顯子區(qū)域存在2 處雜合變異。一處為987 位的核苷酸由鳥嘌呤突變?yōu)橄汆堰蔄（c.987 G>A），導(dǎo)致329 位的色氨酸突變?yōu)榻K止密碼子，導(dǎo)致氨基酸編碼提前終止，該位點已有文獻報道為致病性變異，經(jīng)美國醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)與基因組學(xué)學(xué)會（American College of Medical Genetics and Genomics，ACMG）指南判定，該位點為致病性變異；另一處為523 到525 位的核苷酸缺失（c.523_525delAAC），導(dǎo)致175 位的天冬酰胺缺失，為整碼變異，在多個正常人群數(shù)據(jù)庫中均未見攜帶，該位點未見文獻報道，經(jīng)ACMG 指南判定，該位點為臨床意義未明變異，因此該患兒被確診為BSS。經(jīng)Sanger家系驗證，c.987G>A變異來源于母親；c.523_525delAAC 變異來源于父親，為復(fù)合雜合變異（圖2），患兒父母血小板計數(shù)均在正常范圍，無臨床表現(xiàn)。診斷明確后，未再予藥物治療，隨訪1年，期間患兒血小板計數(shù)維持在（40～60）×109/L，有數(shù)次鼻出血，按壓后能很快緩解，外傷后有皮膚黏膜出血，能自行消退，無消化道大出血、顱內(nèi)出血發(fā)生。

圖2 患兒及父母GP bα外顯子Sanger測序圖

2 討論

BSS 又名巨大血小板綜合征，目前尚無明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)臨床上出現(xiàn)出血時間延長、血小板減少、血小板體積巨大、瑞斯托霉素不能誘導(dǎo)血小板聚集、缺乏血小板糖蛋白）等，需考慮BSS，但確診還需依靠分子遺傳學(xué)檢測。

目前發(fā)現(xiàn)，BSS 與GP 1 BA、GP 1 BB和GP 9相關(guān)，這3個基因分別編碼復(fù)合物組成蛋白復(fù)合物為血小板受體，可與凝血因子結(jié)合，幫助血小板黏附到損傷部位，復(fù)合物缺陷則會導(dǎo)致血小板黏附異常，增加出血傾向。在對211例散發(fā)BSS患者的基因檢測中，92例（43.6%）檢測到GP9變異，60例（28.4%）檢測到GP1BA變異，59例（28.0%）檢測到GP1BB變異[2]，表明GP1BA、GP1BB以及GP9變異較為常見，尚未見GPV變異導(dǎo)致BBS的報道。

GP1BA基因位于17p13.2，全長2.8 kb，由652個氨基酸構(gòu)成，包含2個外顯子。GP1BA包含3個結(jié)構(gòu)域，包括N-cap-LRR-C-cap結(jié)構(gòu)域，跨膜結(jié)構(gòu)域以及胞質(zhì)結(jié)構(gòu)域。其中，N-cap-LRR-C-cap結(jié)構(gòu)域可與細胞膜結(jié)合，跨膜結(jié)構(gòu)域可與亞基的跨膜結(jié)構(gòu)域相互作用并參與復(fù)雜的組裝，胞質(zhì)結(jié)構(gòu)域與細胞骨架相互作用決定血小板大小[2,5]。通過與血小板表面的膠原受體GPⅥ結(jié)合，使血小板黏附在血管壁受損部位，通過與凝血酶的結(jié)合促進血小板對低濃度凝血酶的反應(yīng)[6]。

本例患兒臨床表現(xiàn)包括鼻出血、嘔血，肝脾無異常，實驗室檢查提示血小板減少，血小板體積大，當(dāng)時考慮ITP，予以止血、丙種球蛋白及激素治療后，血小板升高但仍低于正常范圍，并反復(fù)出現(xiàn)血小板減少伴出血，需考慮其他出凝血疾病。蛋白表達水平僅為42.4%，顯著低于正常水平，應(yīng)考慮BSS，并完善基因檢測。本例患兒檢測到GP1BA基因上c.987G>A 和c.523_525delAAC兩處變異，c.987 G>A 為終止變異，使329 位的色氨酸變異為終止密碼子，導(dǎo)致蛋白截短，該變異可導(dǎo)致跨膜結(jié)構(gòu)域以及胞質(zhì)結(jié)構(gòu)域功能喪失，c.523_525delAAC 位于N-cap-LRR-C-cap結(jié)構(gòu)域，因175 位的天冬酰胺缺失，可能影響N-cap-LRR-Ccap 結(jié)構(gòu)域的正常功能。結(jié)合臨床表現(xiàn)、流式細胞術(shù)及分子遺傳學(xué)檢測結(jié)果，本例患兒可明確診斷為BSS。

由于BSS 臨床多表現(xiàn)為血小板減少，缺少表型特異性，因此BSS 需與其他各種出血性疾病進行鑒別診斷。常見鑒別診斷疾病包括：①ITP，本例患兒發(fā)病初期被診斷為ITP，且對靜脈滴注免疫球蛋白和類固醇等一線治療效果不佳，則需進行流式細胞儀檢測膜糖蛋白水平，與ITP 鑒別診斷。避免部分患兒被誤診為ITP，導(dǎo)致激素藥物治療無效，甚至接受脾切除術(shù)[7]。②血管性血友?。╲on Willebrand’s disease，vWD），vWD臨床出血表現(xiàn)相差很大，實驗室檢查提示出血時間延長與活化的部分凝血活酶時間延長，2B型vWD的血小板也增大，同時低濃度瑞斯托霉素可增強血小板聚集，往往存在不同程度的血小板減少。而BSS患兒瑞斯托霉素不能誘導(dǎo)血小板聚集。③MYH 9 綜合征，本例患兒血小板減少伴出血，臨床治療效果不佳，還需考慮其他遺傳性血小板異常疾病，MYH9綜合征臨床上可表現(xiàn)為神經(jīng)性耳聾、白內(nèi)障和腎炎，外周血中性粒細胞內(nèi)可見Dohle包涵體，臨床中需詳細詢問病史及家族史，開闊診斷思路。

BSS 的治療目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，針對BSS 患兒需要精心護理，避免創(chuàng)傷導(dǎo)致出血，遵循預(yù)防措施[6]，如手術(shù)需提前告知，以最大程度地減少出血事件，同時需要盡量避免并發(fā)癥。對于嚴(yán)重BSS 患兒，需經(jīng)常輸注血小板以控制嚴(yán)重創(chuàng)傷或手術(shù)引起的危及生命的出血，或者進行人類干細胞移植。對于輕中度出血性疾病患者，除血小板輸注外，還可采用抗纖維蛋白溶解藥物、去氨加壓素、雌激素等治療[8-9]。

綜上，BSS病例數(shù)量較少，國內(nèi)報道約10例[6]，臨床認(rèn)識不足，容易延誤診斷，基因檢測有助于 BSS患兒早期診斷。