應(yīng)用自體大塊髂骨結(jié)構(gòu)性植骨結(jié)合鎖定鋼板治療老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端Neer三、四部分骨折的效果觀察

姚曉克,伍玲娜,李建華,顧祖超,段鑫,黃文剛 閔鵬,陳鑫,王剛,闞燕,鐘茜梅,高偉強(qiáng)

(成都市第一人民醫(yī)院 1.骨科,2.重癥醫(yī)學(xué)科,四川 成都 610041)

肱骨近端骨折是最常見的骨質(zhì)疏松性骨折之一,男女發(fā)病比例為1∶3,約3/4發(fā)生于60歲以上老年骨質(zhì)疏松患者,占老年骨折的10%左右[1]。隨著社會(huì)人口老齡化的發(fā)展,肱骨近端骨折在老年患者中發(fā)病率呈持續(xù)上升趨勢(shì),以每年13.7%的速度增加,已成為我國(guó)中老年人面臨的重要公共健康問(wèn)題[1]。目前關(guān)于老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折的手術(shù)方法比較多,鎖定鋼板固定依然是普遍認(rèn)可的手術(shù)方法[2]。然而,老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端Neer分型三、四部分骨折骨質(zhì)量差,常伴有骨壓縮、骨缺損,骨折粉碎失去正常解剖關(guān)系,單純鎖定鋼板復(fù)位固定困難,易出現(xiàn)內(nèi)固定失效、肱骨頭內(nèi)翻畸形、骨不連及肱骨頭缺血性壞死等并發(fā)癥[3]。因此,采取有效措施處理骨缺損、實(shí)現(xiàn)肱骨頭有效支撐是治療該類骨折的關(guān)鍵。國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者嘗試采用肱骨距支撐螺釘[4]、附加內(nèi)側(cè)鋼板、骨水泥填充[5]、人工骨植骨[6]、同種異體腓骨植骨[7]、自體髂骨移植[8]等方法來(lái)增加鎖定鋼板內(nèi)固定的穩(wěn)定性,但哪種方法療效更確切,還存在爭(zhēng)議[9]。2016年1月至2020年9月,我們采用自體大塊髂骨結(jié)構(gòu)性植骨結(jié)合鎖定鋼板治療老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端Neer三、四部分骨折患者,療效滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 病例

納入2016年1月至2020年9月成都市第一人民醫(yī)院骨科收治的老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端Neer三、四部分骨折58例,根據(jù)手術(shù)方式的不同分為單純鎖定鋼板治療33例(A組),應(yīng)用自體大塊髂骨結(jié)構(gòu)性植骨結(jié)合鎖定鋼板治療25例(B組)。58例骨折均為新鮮閉合性損傷。入院時(shí)臨床表現(xiàn)為肩部腫痛、活動(dòng)受限、壓痛、縱軸叩擊痛等。X線片、CT示均有肱骨近端粉碎性骨折,骨密度檢測(cè)均有明顯骨質(zhì)疏松,Neer三部分骨折35例,Neer四部分骨折23例；其中伴有肩關(guān)節(jié)脫位6例,伴有肩袖損傷34例。合并高血壓16例,2型糖尿病8例,肺部感染4例。兩組患者性別、年齡、骨折側(cè)別、致傷原因、骨折分型及受傷至手術(shù)時(shí)間等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 單純鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù) 全麻聯(lián)合臂叢阻滯麻醉下,患者取沙灘椅位,患肩稍墊高,采用三角肌與胸大肌間隙入路,將頭靜脈與部分三角肌肌束拉向內(nèi)側(cè),顯露骨折端,愛惜邦縫線經(jīng)肩袖腱骨交界部穿過(guò),將大、小結(jié)節(jié)骨折塊牽開,辨別肱骨頭并用直徑3.0 mm克氏針控制,收緊肩袖縫線復(fù)位大、小結(jié)節(jié)與肱骨干的解剖關(guān)系,參照大、小結(jié)節(jié)骨折塊與肱骨干復(fù)位后的高度,克氏針撬撥復(fù)位肱骨頭,恢復(fù)頸干角及肱骨長(zhǎng)度,打結(jié)固定大小結(jié)節(jié),放置鋼板,C臂X光機(jī)透視確認(rèn)骨折復(fù)位及鋼板位置滿意后,鉆孔置入螺釘,再次透視確認(rèn),生理鹽水沖洗,安置引流管,逐層縫合,包扎。

1.2.2 自體大塊髂骨結(jié)構(gòu)性植骨結(jié)合鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù) 全麻聯(lián)合臂叢阻滯麻醉下,患者先取仰臥位,患肩稍墊高,患肢及髂前上棘術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾。取髂骨采用順髂前上棘斜切口入路,自髂前上棘后方2～3 cm處向后取長(zhǎng)4 cm、寬3 cm全骨板以備植骨。肱骨近端骨折手術(shù)體位、入路及肱骨頭、大小結(jié)節(jié)處理同單純鎖定鋼板固定術(shù)。根據(jù)骨缺損情況及髓腔直徑修整所取髂骨塊,將整塊髂骨植入髓腔,參照大、小結(jié)節(jié)骨折塊與肱骨干復(fù)位后的高度,利用髂骨塊的支撐作用及克氏針的撬撥作用復(fù)位肱骨頭,恢復(fù)頸干角及肱骨長(zhǎng)度,收緊肩袖縫線固定大、小結(jié)節(jié)骨折塊,余處理同單純鎖定鋼板固定術(shù)。

1.3 術(shù)后措施

術(shù)后給予靜脈滴注抗生素1次預(yù)防感染,靜脈滴注止痛藥止痛,均給予抗骨質(zhì)疏松藥物治療。術(shù)后48 h內(nèi)拔出引流管?；贾g(shù)后屈肘中立位懸吊3周。術(shù)后第2天開始肘、手腕的主動(dòng)活動(dòng),患肢鐘擺運(yùn)動(dòng)及健肢幫助下被動(dòng)活動(dòng)。3周后開始患肩主、被動(dòng)活動(dòng),逐漸加大訓(xùn)練強(qiáng)度,達(dá)肩關(guān)節(jié)全方位活動(dòng)范圍。

1.4 術(shù)后隨訪

患者出院后于門診通過(guò)影像學(xué)及臨床檢查進(jìn)行隨訪,術(shù)后1、2、3、6、12、24個(gè)月復(fù)查X線片評(píng)估骨折及內(nèi)固定系統(tǒng)穩(wěn)定情況、骨折愈合情況,觀察肩部疼痛、功能及并發(fā)癥情況。根據(jù)圍術(shù)期康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)。

1.5 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)、骨折愈合時(shí)間及切口感染、螺釘穿出、肱骨頭內(nèi)翻畸形、骨折延遲或不愈合、肱骨頭缺血壞死等并發(fā)癥情況。采用Neer 肩關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[10]評(píng)價(jià)肩關(guān)節(jié)功能,包括疼痛(35分)、功能(30分)、運(yùn)動(dòng)范圍(25分)、解剖(10分)4個(gè)維度；總分為100分,優(yōu)≥90分,80～89分為良,70～79分為可,差<70分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均明顯優(yōu)于B組(P<0.05)；術(shù)中透視次數(shù)兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后肩部手術(shù)切口均Ⅰ期愈合,無(wú)血管、神經(jīng)損傷及感染等并發(fā)癥。兩組患者均獲隨訪,隨訪時(shí)間12～24個(gè)月,平均14.3個(gè)月。術(shù)后X線片示A組中螺釘穿出肱骨頭1例,肱骨頭內(nèi)翻畸形2例,肱骨頭壞死塌陷1例；典型病例手術(shù)前后影像資料見圖1。B組骨折線均消失,未發(fā)生螺釘穿出、肱骨頭內(nèi)翻畸形,肱骨頭壞死1例,無(wú)明顯塌陷；典型病例手術(shù)前后影像資料見圖2。A組并發(fā)癥發(fā)生率12%(4/33)高于B組4%(1/25),兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.191,P<0.05)。末次隨訪B組Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分明顯高于A組,骨折愈合時(shí)間明顯短于A組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表2。

隨訪12個(gè)月,X線片顯示肱骨頭內(nèi)翻、缺血壞死,螺釘穿出肱骨頭圖1 右肱骨近端Neer四部分骨折切開復(fù)位、單純鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)前后X線片

圖2 左肱骨近端Neer四部分骨折切開復(fù)位、自體大塊髂骨植骨聯(lián)合鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)前后X線片

表2 兩組各觀察指標(biāo)比較

3 討論

目前,鎖定鋼板內(nèi)固定是創(chuàng)傷骨科醫(yī)師治療老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端Neer三、四部分骨折普遍認(rèn)可的手術(shù)方式。然而該術(shù)式存在螺釘切割穿出肱骨頭、肱骨頭內(nèi)翻畸形、肱骨頭壞死、肩關(guān)節(jié)功能不良等并發(fā)癥。這些并發(fā)癥的發(fā)生與外傷應(yīng)力下骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的骨壓縮、骨缺損、內(nèi)側(cè)柱缺乏支撐有關(guān),因?yàn)楣钦蹚?fù)位后螺釘直接穿過(guò)空腔固定肱骨頭,螺釘與肱骨頭的接觸面積少,應(yīng)力較為集中,把持力不足,且肱骨頭下骨缺損內(nèi)側(cè)柱缺乏支撐,內(nèi)固定容易失效造成肱骨頭內(nèi)翻,影響肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[11]。

肱骨距螺釘作為內(nèi)側(cè)支撐的方法之一,在臨床中取得了一定的效果,可以作為輔助措施。Padegimas等[12]也認(rèn)為肱骨距螺釘可以增強(qiáng)鋼板螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)的穩(wěn)定性,但不足以提供有效的內(nèi)側(cè)支撐。肱骨近端內(nèi)側(cè)附加鋼板雖然增強(qiáng)了內(nèi)側(cè)柱的支撐,但同時(shí)也增加了內(nèi)側(cè)的剝離,可能造成血管神經(jīng)損傷,破壞局部血供[13]。應(yīng)用骨水泥髓腔填充來(lái)增強(qiáng)內(nèi)固定系統(tǒng)的穩(wěn)定性也曾被用于臨床,然而骨水泥有熱損傷的缺點(diǎn)[14]。有學(xué)者嘗試通過(guò)人工骨植骨填塞骨缺損來(lái)提高螺釘?shù)陌殉至?解決螺釘切割穿出肱骨頭的問(wèn)題,取得一定成效,但還在臨床探索階段[6]。近幾年,有些發(fā)達(dá)地區(qū)的大型醫(yī)院在臨床中使用同種異體腓骨髓內(nèi)支撐來(lái)提高骨折復(fù)位的穩(wěn)定性,預(yù)防肱骨頭塌陷及螺釘穿出肱骨頭[9]。Chow等[15]通過(guò)生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證明了同種異體腓骨髓內(nèi)支撐可以增強(qiáng)內(nèi)固定系統(tǒng)的穩(wěn)定性。但是,同種異體骨的來(lái)源少,費(fèi)用高,且可能產(chǎn)生免疫反應(yīng),只局限在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的大型醫(yī)院,無(wú)法大規(guī)模在地方醫(yī)院開展。有學(xué)者報(bào)道了自體大塊髂骨結(jié)構(gòu)性植骨的優(yōu)勢(shì),不僅可以恢復(fù)骨缺損的解剖結(jié)構(gòu),增加鋼板螺釘固定的把持力,使肱骨頭得到有效支撐,提高骨折復(fù)位的穩(wěn)定性,而且新鮮自體髂骨骨誘導(dǎo)、骨傳導(dǎo)及骨生成的效應(yīng)可以增強(qiáng)肱骨近端的成骨活性,為骨折愈合提供了必要條件,減少了螺釘穿出、肱骨頭內(nèi)翻、肱骨頭壞死等并發(fā)癥的發(fā)生率[16]。本研究應(yīng)用自體大塊髂骨結(jié)構(gòu)性植骨結(jié)合鎖定鋼板治療老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端Neer三、四部分骨折患者,結(jié)果表明大塊自體髂骨結(jié)構(gòu)性植骨不僅有助于骨折復(fù)位,也提高了肱骨近端局部骨量,增強(qiáng)了螺釘?shù)陌殉至?與單純鎖定鋼板固定患者相比,內(nèi)固定系統(tǒng)更穩(wěn)固,螺釘穿出、肱骨頭內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥更少,肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好。

我們采用自體大塊髂骨結(jié)構(gòu)性植骨結(jié)合鎖定鋼板內(nèi)固定治療老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端Neer三、四部分骨折,主要是因?yàn)樵擃惢颊呔泄菈嚎s、骨缺損、內(nèi)側(cè)柱缺乏支撐及復(fù)位困難的特點(diǎn),也考慮到自體大塊髂骨的優(yōu)勢(shì)。然而,手術(shù)操作技巧是決定骨折復(fù)位是否滿意、固定是否牢靠的關(guān)鍵因素。術(shù)中顯露盡量減少骨折端周圍軟組織的剝離,不僅可以減少血供破壞,而且可以利用軟組織的牽張作用復(fù)位骨折。復(fù)位過(guò)程中始終保持上肢處于自然位置,肘窩始終朝向身體前方。愛惜邦縫線經(jīng)肩袖腱骨交界部穿過(guò)有利于通過(guò)肩袖的牽張作用復(fù)位大、小結(jié)節(jié)與肱骨干的解剖關(guān)系,也方便打結(jié)固定大、小結(jié)節(jié),是常用的輔助復(fù)位技術(shù)。老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端Neer三、四部分骨折的骨壓縮、骨缺損使肱骨頭下缺乏支撐,復(fù)位較為困難,因此,自體大塊髂骨髓腔的植入是整個(gè)手術(shù)最關(guān)鍵的一環(huán),可以參照大、小結(jié)節(jié)骨折塊與肱骨干復(fù)位后的高度,利用髂骨塊的支撐作用及克氏針的撬撥作用復(fù)位肱骨頭,恢復(fù)頸干角及肱骨長(zhǎng)度。在完成自體髂骨髓腔植入、骨折復(fù)位及鋼板放置后,肱骨距螺釘?shù)闹巫饔靡卜浅Ｖ匾?。如?就實(shí)現(xiàn)了內(nèi)固定系統(tǒng)的牢固固定。

綜上,自體大塊髂骨結(jié)構(gòu)性植骨不僅有助于老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折的復(fù)位,同時(shí)也填充了斷端的骨缺損,可有效支撐肱骨頭,提供內(nèi)側(cè)柱支撐,使鎖定鋼板螺釘?shù)陌殉至Ω鼜?qiáng),內(nèi)固定系統(tǒng)更穩(wěn)固。滿意的復(fù)位和可靠的支撐固定減少了螺釘穿出、肱骨頭內(nèi)翻等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,有利于患者骨折愈合、早期功能訓(xùn)練,肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好。