DWI-MR、DCE-MR對(duì)宮頸癌診斷及放化療效果的評(píng)估價(jià)值研究

崔 娟

南陽(yáng)南石醫(yī)院婦產(chǎn)科 (河南 南陽(yáng) 473000)

宮頸癌是現(xiàn)階段常見(jiàn)的威脅女性生命健康的惡性腫瘤，其發(fā)病率在婦科惡性腫瘤中高居第二位，也是目前唯一可消滅的婦科惡性腫瘤[1]。近年來(lái)隨著早期篩查的普及，檢出宮頸癌患者呈現(xiàn)年輕化的發(fā)展趨勢(shì)，且其具有侵襲性，可破壞機(jī)體宮頸管壁進(jìn)而侵襲兩側(cè)和陰道，晚期還會(huì)累及宮旁組織和周?chē)K器[2]。因此，及早診斷對(duì)患者治療以及預(yù)后具有關(guān)鍵作用。既往常用的影像學(xué)檢查方法包括CT和MRI，但CT的優(yōu)勢(shì)在于定位，對(duì)于腫瘤浸潤(rùn)深度、宮旁浸潤(rùn)程度等難以確定；而磁共振MRI因具備較高的空間分辨率和組織對(duì)比度，可避免上述缺點(diǎn)，是目前宮頸癌診斷的最佳方法。隨著磁共振技術(shù)的不斷發(fā)展，磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI-MR)[3]、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI(DCE-MR)[4]逐漸廣泛應(yīng)用于惡性腫瘤的診斷中，前者通過(guò)監(jiān)測(cè)人體組織中水分子的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)來(lái)反映病灶相關(guān)情況，后者通過(guò)靜脈注射MRI對(duì)比劑顯示組織和腫瘤血管成像進(jìn)行評(píng)估。本研究將常規(guī)MRI與DWI-MR、DCE-MR技術(shù)相結(jié)合應(yīng)用于宮頸癌診療中，發(fā)現(xiàn)可提高宮頸癌定位、定位以及分期的準(zhǔn)確率，并對(duì)放化療效果具有一定的評(píng)估價(jià)值，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2015年8月至2018年9月本院收治的宮頸癌患者60例作為研究組，進(jìn)行回顧性分析，其中患者年齡34～64歲，平均年齡(46.42±8.79)歲；病理檢查結(jié)果：鱗癌45例，腺癌15例；未婚6例，已婚54例，病程2～15個(gè)月，平均病程(9.00±3.50)個(gè)月。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合宮頸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；MRI圖像質(zhì)量清晰，臨床資料完整；既往無(wú)疾病相關(guān)治療史；檢查前對(duì)檢查內(nèi)容知情同意；均在本院接受相同方案的放化療治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神類(lèi)疾病患者；存在MRI檢查禁忌證者；放化療組患者未完成正規(guī)的同步放化療。

另選擇同期來(lái)本院接受DWI-MR、DCE-MR檢查并無(wú)宮頸癌變的30例患者為對(duì)照組，其中年齡35～62歲，平均年齡(47.62±8.40)歲；未婚4例，已婚26例。所有患者均無(wú)MRI檢查禁忌證，且在磁共振檢查中未發(fā)現(xiàn)占位性病變。研究組和對(duì)照組年齡、婚姻狀況比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 掃描方法和參數(shù)設(shè)置 儀器選用飛利浦 ACHIEVA 3.0T磁共振掃描儀，先進(jìn)行常規(guī)MRI掃描：設(shè)置掃描參數(shù)，快速自旋回波(TSE)序列T1WI橫斷面層厚6mm，層數(shù)24，脈沖重復(fù)時(shí)間(TR)為513ms，脈沖回波時(shí)間(TE)為11ms，視野(FOV)為320mm；TSE序列T2WI橫斷面層厚5mm，TR為4500ms，TE為100ms，F(xiàn)OV為320mm；矢狀面參數(shù)同上。T2WI橫斷面抑脂序列層厚5mm，TR為4000ms，TE為23ms，F(xiàn)OV為320mm。DWI檢查：采用單次激發(fā)TSE平面成像序列橫斷面，設(shè)置參數(shù)層厚為5mm，TR為6000ms，TE為47ms，F(xiàn)OV為320mm。DCE-MR掃描：應(yīng)用增強(qiáng)T1加權(quán)高分辨各向同性容積成像采集技術(shù)，在檢查前采用高壓注射器通過(guò)患者肘靜脈注入對(duì)比劑(扎噴酸葡胺，20mL，注射速度為3mL/s)，設(shè)置參數(shù)TR為4.24ms，TE為1.66ms，層厚3.6mm。

1.2.2 圖像處理 采用相應(yīng)軟件對(duì)圖像進(jìn)行后處理，分別在DWI-MR和DCE-MR圖像上確定病變感興趣區(qū)(ROI)，以軸位病灶最大層面為中心，選擇信號(hào)均勻、強(qiáng)化明顯的腫瘤實(shí)性部分，在選擇過(guò)程中盡量避開(kāi)腫瘤周?chē)芙Y(jié)構(gòu)和腫塊壞死囊變部分。表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC)值的測(cè)量選擇3個(gè)連續(xù)層面，測(cè)量3次，取平均值，數(shù)據(jù)以()表示。宮頸癌患者重復(fù)測(cè)量3次ROI，獲得相應(yīng)的時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線(TIC)，參照Kuhl標(biāo)準(zhǔn)分為三種類(lèi)型，包括Ⅰ型(上升持續(xù)型)、Ⅱ型(上升平臺(tái)型)和Ⅲ型(上升下降型)。并通過(guò)軟件計(jì)算相關(guān)參數(shù)，包括最大相對(duì)增強(qiáng)率(MRE，即峰值信號(hào)強(qiáng)度與開(kāi)始強(qiáng)化時(shí)的信號(hào)強(qiáng)度的差占后者的比值)和達(dá)峰時(shí)間(TTP)，由本院兩名放射科醫(yī)師(均具有5年以上臨床經(jīng)驗(yàn))進(jìn)行影像學(xué)分析，觀察內(nèi)容包括病灶的形態(tài)大小，宮旁、盆腔壁和周?chē)K器、淋巴結(jié)情況、放化療組患者病灶大小、形態(tài)和信號(hào)變化。手術(shù)組以手術(shù)病理結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，放化療組以臨床分期為標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3 放化療患者療效分組 以實(shí)體瘤療效評(píng)估[6]為標(biāo)準(zhǔn)，將放化療患者分為治療敏感組(CR，即腫瘤完全緩解，病灶基本消失)、療效中間組(PR，即腫瘤部分緩解，病灶消失30%以上)、治療抗拒組(SD，即腫瘤體積變化較小，病灶消失小于30%)。于化療前及化療療程結(jié)束后采用DWI-MR和DCE-MR進(jìn)行評(píng)估。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析本研究采用SPSS 22.0軟件完成全部數(shù)據(jù)處理分析，計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，行χ2或連續(xù)性校正χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以()表示，多組間比較采用F檢驗(yàn)，兩組間比較行t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 正常宮頸的影像學(xué)表現(xiàn)對(duì)照組30例正常人在T1WI上呈低信號(hào)，無(wú)明顯分層；在T2WI上呈高信號(hào)，可見(jiàn)粘膜層(高信號(hào))、基質(zhì)環(huán)(低信號(hào))和子宮肌外層(中等信號(hào))三層結(jié)構(gòu)。DWI圖和ADC圖均可見(jiàn)明顯的3層結(jié)構(gòu)，其中粘膜層ADC值為(1.62±0.20)×10-3mm2/s，基質(zhì)環(huán)ADC值為(1.32±0.17)×10-3mm2/s，子宮肌外層ADC值為(1.83±0.14)×10-3mm2/s，三者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)圖1。

圖1 正常宮頸矢狀位T2WI圖像，可見(jiàn)粘膜層(高信號(hào))、基質(zhì)環(huán)(低信號(hào))和子宮肌外層(中等信號(hào))三層結(jié)構(gòu)。

2.2 宮頸癌影像學(xué)表現(xiàn)研究組60例宮頸癌患者常規(guī)MRI顯示宮頸形態(tài)和信號(hào)異常，形態(tài)表現(xiàn)為圓形、類(lèi)圓形或者不規(guī)則軟組織信號(hào)影。其中54例患者T1WI表現(xiàn)為均勻等信號(hào)，另6例患者信號(hào)不均勻，T1WI難以明確腫瘤邊界；T2WI表現(xiàn)為高信號(hào)，信號(hào)不均勻，腫瘤內(nèi)部可見(jiàn)高信號(hào)液化壞死，且具有明顯的邊界，其中22例患者影像學(xué)分析顯示陰道壁局限性隆起，兩側(cè)不對(duì)稱(chēng)；18例患者宮頸外漿膜面缺失，可見(jiàn)宮旁軟組織信號(hào)腫塊。DWI圖像可見(jiàn)彌漫性或局灶性高信號(hào)影，其中有2例盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也顯示結(jié)節(jié)狀高信號(hào)影，見(jiàn)圖2。

圖2 Ⅲ期宮頸癌患者，T1WI呈均勻等信號(hào)，T2WI呈稍高信號(hào)影。

2.3 宮頸癌與正常宮頸ADC值比較研究組ADC值顯著低于對(duì)照組，宮頸鱗癌患者ADC值顯著低于宮頸腺癌，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 宮頸癌與正常宮頸ADC值對(duì)比

2.4 宮頸癌分期診斷準(zhǔn)確性常規(guī)MRI+DWI-MR、DCE-MR對(duì)宮頸癌分期診斷準(zhǔn)確性顯著高于單純MRI檢查(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 宮頸癌分期診斷準(zhǔn)確性

2.5 宮頸癌放化療影像學(xué)參數(shù)比較本研究中SD組無(wú)病例數(shù)，影像學(xué)各參數(shù)值治療前后比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且CR組和PR組患者間各參數(shù)值比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 宮頸癌放化療影像學(xué)參數(shù)對(duì)比

3 討 論

宮頸癌導(dǎo)致的死亡率現(xiàn)已位居?jì)D科惡性腫瘤之首，其早期治療一般采用外科手術(shù)治療，中晚期患者大部分以放化療為主，多項(xiàng)研究表明宮頸癌患者治療方案的確定以及治療效果不僅取決于早期診斷，還與治療效果的早期評(píng)估有關(guān)[7]。MRI檢查是現(xiàn)階段宮頸癌患者診療首選方法，可對(duì)宮頸癌分期判斷以及預(yù)后提供重要的指導(dǎo)信息，如腫瘤大小、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況等，但常規(guī)MRI在放化療療效評(píng)估方面主要通過(guò)比較治療前后病灶形態(tài)變化進(jìn)行評(píng)估，而腫瘤的形態(tài)變化往往是晚于其生物學(xué)變化的，因此在療效評(píng)估以及診斷分期方面尚缺乏準(zhǔn)確性。臨床需要對(duì)宮頸癌病灶敏感度更高，且可從生物學(xué)方面量化評(píng)估療效的方法。

隨著近年來(lái)MRI技術(shù)的快速發(fā)展，DWI-MR、DCE-MR等方法出現(xiàn)并廣泛應(yīng)用于臨床。與常規(guī)MRI檢查不同，DWI主要是通過(guò)將人體組織內(nèi)水分子的運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)化為信號(hào)變化來(lái)實(shí)現(xiàn)腫瘤的定量測(cè)量的。該方法可檢測(cè)人體組織早期形態(tài)學(xué)變化前的生理學(xué)改變，進(jìn)而對(duì)圖像進(jìn)行定性和定量分析[8]。DCE-MR是一種無(wú)創(chuàng)評(píng)估方法，通過(guò)靜脈注射磁共振對(duì)比劑的過(guò)程獲得一系列磁共振圖像，對(duì)組織微循環(huán)、灌注、腫瘤血管等變化進(jìn)行觀察，進(jìn)而了解病灶內(nèi)部血流動(dòng)態(tài)變化、組織病理、生理變化等信息[9]。本研究中以健康人作為對(duì)照，對(duì)其宮頸進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示正常人在T1WI上呈低信號(hào)，無(wú)明顯分層；在T2WI上呈高信號(hào)，可見(jiàn)粘膜層(高信號(hào))、基質(zhì)環(huán)(低信號(hào))和子宮肌外層(中等信號(hào))三層結(jié)構(gòu)；DWI圖和ADC圖均可見(jiàn)明顯的3層結(jié)構(gòu)，且3層結(jié)構(gòu)的ADC值比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，與張露等[10]研究相一致，但也有部分研究顯示正常宮頸內(nèi)三層結(jié)構(gòu)ADC值比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[11]。分析其原因，基質(zhì)環(huán)部分由平滑肌纖維構(gòu)成，水分子運(yùn)動(dòng)相對(duì)較為受限，且細(xì)胞外基質(zhì)很少，含水量低，從而導(dǎo)致ADC值較低。但是宮頸各層組織較薄，ROI區(qū)域的選擇也存在區(qū)別，會(huì)導(dǎo)致三層結(jié)構(gòu)的ADC值測(cè)量可能會(huì)出現(xiàn)重疊，從而有誤差，造成不同的結(jié)論，因此，還有待于后期進(jìn)一步驗(yàn)證。

本研究對(duì)宮頸癌患者影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示，研究組60例宮頸癌患者常規(guī)MRI顯示宮頸形態(tài)和信號(hào)異常，形態(tài)表現(xiàn)為圓形、類(lèi)圓形或者不規(guī)則軟組織信號(hào)影，其中54例患者T1WI表現(xiàn)為均勻等信號(hào)，另6例患者信號(hào)不均勻；研究組ADC值顯著低于對(duì)照組，宮頸鱗癌患者ADC值顯著低于宮頸腺癌(P＜0.05)，與王亦強(qiáng)等[12]的研究結(jié)果一致，提示ADC值對(duì)于正常宮頸組織和宮頸癌組織的區(qū)分，宮頸癌的病理類(lèi)型具有較好的指導(dǎo)價(jià)值。DWI圖上信號(hào)強(qiáng)度的變化測(cè)量計(jì)算得出ADC值，可定量分析人體水分子自由擴(kuò)散情況，從而可以通過(guò)其定量分析。正常組織細(xì)胞排列較為疏松，而腫瘤組織細(xì)胞因?yàn)椴∽兂霈F(xiàn)增多、增大，導(dǎo)致水分子的自由擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)受限，DWI采集時(shí)信號(hào)增高，ADC值降低；不同病理類(lèi)型的宮頸癌也受細(xì)胞密度、細(xì)胞外間隙的不同導(dǎo)致ADC值有所不同，如腺癌細(xì)胞間隙較大，導(dǎo)致細(xì)胞外間隙疏松，水分子相對(duì)易于擴(kuò)散，ADC值較高。同時(shí)本研究顯示常規(guī)MRI+DWI-MR、DCEMR對(duì)宮頸癌分期診斷準(zhǔn)確性顯著高于單純MRI檢查，提示DWI-MR、DCE-MR與常規(guī)MRI聯(lián)合可提高宮頸癌分期診斷準(zhǔn)確性。DCE檢查中可通過(guò)TIC曲線反映信號(hào)強(qiáng)度與時(shí)間變化的關(guān)系，量化宮頸癌各個(gè)階段的強(qiáng)化特點(diǎn)，對(duì)腫瘤周?chē)鷮m旁水腫等情況造成的腫瘤邊緣模糊不清、宮旁浸潤(rùn)均有幫助，可輔助臨床分期診斷，提高其準(zhǔn)確率[13]。DWI檢查可以通過(guò)腫瘤不同分期中細(xì)胞病變程度的不同得出不同的ADC值，進(jìn)而有利于臨床分期診斷，與常規(guī)MRI、DCE兩者相結(jié)合，從而提高診斷準(zhǔn)確率。

臨床上為了較好地控制腫瘤的轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，多采取聯(lián)合放化療方法進(jìn)行治療，但是不同患者治療效果以及對(duì)放化療藥物的敏感度不同，從而導(dǎo)致療效差別較大[14]。故在宮頸癌放化療早期及時(shí)準(zhǔn)確評(píng)估療效，對(duì)于后續(xù)治療中調(diào)整放化療方案，有效控制腫瘤具有指導(dǎo)意義。本研究結(jié)果顯示，SD組無(wú)病例數(shù)，影像學(xué)各參數(shù)值治療前后比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，且CR組和PR組患者間各參數(shù)值比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示利用ADC值等參數(shù)可對(duì)放化療效果進(jìn)行評(píng)估。在患者接受放化療治療后，腫瘤細(xì)胞膜受藥物影響完整性被破壞，部分腫瘤細(xì)胞發(fā)生液化壞死、體積和密度減小，從而減少了對(duì)于水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)的限制，導(dǎo)致DWI檢查顯示腫瘤組織信號(hào)強(qiáng)度顯著降低，ADC值升高[15]；且腫瘤細(xì)胞微血管管壁被破壞，其密度與正常組織細(xì)胞相比較高，放化療藥物的應(yīng)用會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)發(fā)生內(nèi)膜炎等，從而減小血管間隙，促使腫瘤細(xì)胞纖維化，導(dǎo)致MRE減少，TTP值增加。

綜上所述，DWI-MR聯(lián)合DCE-MR可準(zhǔn)確區(qū)分正常宮頸和宮頸癌組織，并可作為宮頸癌組織病理學(xué)類(lèi)型和臨床分期判斷的有效手段之一，同時(shí)根據(jù)其ADC值等定量參數(shù)可輔助預(yù)測(cè)宮頸癌放化療治療效果，為后續(xù)治療提供理論依據(jù)。但本研究尚存在部分不足，一方面由于宮頸癌良性病變發(fā)病率較低，且選取時(shí)間有限，未對(duì)其良惡性病變進(jìn)行鑒別診斷；另一方面缺乏對(duì)于放化療不同時(shí)間階段的跟蹤觀察，故下一步擬對(duì)上述不足進(jìn)行深入研究。