CT尿路造影聯(lián)合靜脈腎孟造影對(duì)輸尿管結(jié)石診斷及定位分析

陳達(dá)元 李傳俊 吳曉濤 伍 鑫 鐘世燕

深圳市坪山區(qū)人民醫(yī)院放射科(廣東 深圳 518118)

泌尿系統(tǒng)結(jié)石是泌尿外科臨床常見病，發(fā)病率較高，我國(guó)發(fā)病率與性別、飲食、季節(jié)、等聯(lián)系緊密[1]。臨床數(shù)據(jù)顯示，＜4mm輸尿管結(jié)石自行排出率約80.1%，其次是4～6mm和＞6mm分別約為59.2%、21.0%，且上段、中段、下段分別約為22.0%、46%及71%[2]。如何減少患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)輸尿管結(jié)石自行排出能力，是醫(yī)生與患者非常關(guān)切的問題。腹部平片(Kidney ureter and bladder，KUB)、靜脈腎孟造影(Intravenous pyelography，IVP)是臨床檢查輸尿管結(jié)石的首選方式，但該方式敏感性和準(zhǔn)確度較低[3]。近年來(lái)，隨著多層螺旋CT逐漸普及，CT尿路造影(CT urography，CTU)能夠通過(guò)多種形式處理原理數(shù)據(jù)，將迂曲輸尿管顯示在同一層面，對(duì)輸尿管結(jié)石定位及定性發(fā)揮重要作用[4]。因此，本研究就我院泌尿外科收治的150例疑似輸尿管結(jié)石患者臨床資料進(jìn)行分析，探討CTU聯(lián)合IVP對(duì)輸尿管結(jié)石診斷及定位分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年8月至2019年5月我院泌尿外科收治的疑似輸尿管結(jié)石患者150例。150例輸尿管結(jié)石患者，男性92例，女性58例，年齡36～61歲，平均年齡(48.88±9.43)歲，體質(zhì)量53～87kg，平均體質(zhì)量(63.68±11.45)kg，病程0.5～7年，平均病程(3.54±2.47)年。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者因劇烈腹痛、尿痛伴肉眼或鏡下血尿就診；患者存在腎區(qū)絞痛、腰背酸脹及血尿等癥狀；患者及家屬知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者有惡性腫瘤；患者有先天性心臟病、肝炎等嚴(yán)重性疾??；患者有凝血功能障礙；患者對(duì)對(duì)比劑過(guò)敏。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并通過(guò)。

1.2 方法CT掃描：采用東芝Aquilion FSX-101A 16層螺旋CT掃描，參數(shù)：管電壓120kV，管電流150～250mA，層厚8mm，螺距1.0，重建層厚0.75mm；患者取臥位，掃描范圍：腎上極至恥骨聯(lián)合。150例患者先行KUB掃描，其次進(jìn)行CTU掃描，肘靜脈高壓注射非離子型含碘對(duì)比劑碘帕醇(深圳海德醫(yī)療)，速率3mL/s，劑量100mL，注射完畢開始計(jì)時(shí)，CTU檢查時(shí)間按照成像結(jié)果決定，排泄期最遲不超過(guò)30min。在CTU檢查完畢后采用IVP檢查(西門子FLCFluoro FD)，要求患者在造影檢查前12h禁止進(jìn)食，給予患者硫酸鎂排空腸道，在監(jiān)視器下進(jìn)行透視觀察，患者需要變換體位，如仰臥位、俯臥位、左右后斜位、立位、側(cè)位圖像、尿路各部圖像，實(shí)時(shí)點(diǎn)片成像，獲取不同時(shí)間圖像，對(duì)于出現(xiàn)結(jié)石和輸尿管顯影患者轉(zhuǎn)移至體外沖擊波碎石室，并在X線透視定位下采用體外沖擊波碎石機(jī)(深圳海德醫(yī)療器械有限公司，HD-ESWL-109)進(jìn)行碎石，嚴(yán)重尿路梗阻患者輸尿管不顯影應(yīng)延時(shí)IVP檢查直至顯影，延遲時(shí)間為注射造影劑后1.5h、2h、2.5h、3h、6h、24h，若24h未顯影則停止檢查。均由影像科高資臨床醫(yī)師在不知具體情況下經(jīng)商量確立最終結(jié)果，CTU和IVP聯(lián)合診斷時(shí)，其中一項(xiàng)檢查結(jié)果為陽(yáng)性時(shí)即判斷為陽(yáng)性。以手術(shù)、病理檢查結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”。

1.3 觀察指標(biāo)記錄患者病理、CTU、IVP檢查結(jié)果，記錄CTU、IVP及聯(lián)合診斷的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確率及Kappa值。觀察CTU、IVP梗阻積液的診斷及輸尿管顯影情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以()的形式表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以“%”表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 CTU與IVP對(duì)梗阻積液和輸尿管顯影分析CTU與IVP檢查對(duì)梗阻積液診斷率比較無(wú)顯著差異(P＞0.05)；CTU檢查輸尿管顯影率明顯低于IVP檢查，差異顯著(P＜0.05)，見表1、圖1。

表1 CTU與IVP對(duì)梗阻積液和輸尿管顯影分析[n(%)]

圖1 CTU、KUB、IVP圖像。圖1A：CTU顯示右側(cè)輸尿管末端結(jié)石；圖1B：表示KUB無(wú)明顯異常；圖1C：表示IVP無(wú)明顯異常。

2.2 CTU與病理檢查結(jié)果比較病理診斷結(jié)石120例，CTU診斷108例與其結(jié)果一致，有12例被誤判為無(wú)結(jié)石，病理診斷30例無(wú)結(jié)石，有3例被誤判為結(jié)石，見表2。

表2 CTU與病理檢查結(jié)果比較(例)

2.3 IVP結(jié)果與病理檢查結(jié)果比較病理診斷結(jié)石120例，KUB+IVP診斷98例與其結(jié)果一致，有22例被誤判為無(wú)結(jié)石，病理診斷30例無(wú)結(jié)石，有2例被誤判為結(jié)石，見表3。

表3 IVP結(jié)果與病理檢查結(jié)果比較(例)

2.4 聯(lián)合檢測(cè)結(jié)果與病理檢查結(jié)果比較病理診斷結(jié)石120例，聯(lián)合診斷117例與其結(jié)果一致，有3例被誤判為無(wú)結(jié)石，見表4。

表4 聯(lián)合檢測(cè)結(jié)果與病理檢查結(jié)果比較(例)

2.5 CTU、IVP及聯(lián)合診斷價(jià)值比較CTU聯(lián)合IVP診斷輸尿管結(jié)石準(zhǔn)確率(98.00%)高于單純的CTU(90.00%)和IVP(84.00%)診斷，CTU聯(lián)合IVP診斷與病理結(jié)果一致性(Kappa=0.940，P＜0.001)優(yōu)于單純的CTU(Kappa=0.719，P＜0.001)和IVP(Kappa=0.600，P＜0.001)診斷，見表5。

表5 CTU、IVP及聯(lián)合診斷價(jià)值比較

3 討 論

泌尿系統(tǒng)結(jié)石是由于機(jī)體代謝異常、尿路梗阻、感染等多種因素引起，并根據(jù)其存在部位可分為輸尿管結(jié)石、腎結(jié)石、膀胱結(jié)石、尿道結(jié)石，本研究主要針對(duì)輸尿管結(jié)石進(jìn)行研究[5-6]。有研究表示，易導(dǎo)致輸尿管結(jié)石自行排出失敗，需更改治療方案，如體外碎石或手術(shù)治療[7]。緩解肌筋膜緊張對(duì)緩解輸尿管結(jié)石下行過(guò)程中由于結(jié)石產(chǎn)生的劇烈疼痛不失為一個(gè)好方法[8]。由于輸尿管位于腹腔周圍的肌筋膜較深，需要選用有針對(duì)性的方案。因此及早對(duì)輸尿管結(jié)石診斷及定位對(duì)其后續(xù)治療具有指導(dǎo)意義。

近年來(lái)影像科檢查設(shè)備不斷更新，對(duì)輸尿管結(jié)石檢查方式有彩超、KUB、IVP、CTU、MRI等[9]。彩超具有方便、安全、無(wú)輻射等優(yōu)勢(shì)，能夠診斷出多數(shù)輸尿管結(jié)石，但是會(huì)受到腹腔腸氣、脂肪等影響，導(dǎo)致部分患者出現(xiàn)漏診情況[10]。CTU是近年來(lái)臨床新型的影像學(xué)檢查方法，能夠?qū)υ紨?shù)據(jù)進(jìn)行多種形式處理，尤其對(duì)迂曲輸尿管能夠通過(guò)曲面重建將其顯示在同一平面，另外薄層圖像對(duì)結(jié)石位置可清楚顯示[11-12]。采用CTU檢查，掃描速度快，用時(shí)少，從腎上極到趾骨聯(lián)合進(jìn)行掃描，屏氣在7s左右即可完成，可得到含有腎實(shí)質(zhì)整個(gè)尿路系統(tǒng)圖像與軸位CT圖，進(jìn)一步提高了輸尿管結(jié)石定位及定性準(zhǔn)確度[13]。本研究結(jié)果顯示，CTU診斷輸尿管結(jié)石準(zhǔn)確率為90.00%，CTU診斷結(jié)果與病理診斷Kappa值為0.719，提示CTU診斷輸尿管結(jié)石準(zhǔn)確率較高。但是CTU存在費(fèi)用較高、輻射較大弊端。KUB檢查具有低密度分辨率，在檢查時(shí)容易受到腹腔內(nèi)容影響，會(huì)忽略輸尿管結(jié)石，即KUB陰性結(jié)石[14]。IVP是臨床檢查輸尿管結(jié)石的主要檢查方式，可直觀獲取腎臟生理狀態(tài)與尿路解剖圖，由于結(jié)石含鈣量與密度因人而異，故在KUB檢查中陽(yáng)性結(jié)石顯影優(yōu)于陰性結(jié)石，結(jié)石易造成積水、梗阻、感染[15]。有研究表示，造影對(duì)于陰性結(jié)石可進(jìn)行診斷，通過(guò)IVP檢查對(duì)腎功能損傷及腎臟積水狀態(tài)評(píng)估具有重要意義[16]。本研究結(jié)果顯示，CTU檢查輸尿管顯影率明顯低于IVP檢查。提示與上述研究一致。IVP中通過(guò)監(jiān)視器采用數(shù)字化胃腸機(jī)多體位多角度實(shí)時(shí)成像，能展示尿路全程，同時(shí)不受時(shí)間限制，進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，在尿路顯示滿意后結(jié)束檢查，大部分患者17min左右可完成檢查，一定程度上減少患者檢查時(shí)間；圖像后處理可調(diào)節(jié)、反像放大、窗寬窗位，有利于測(cè)量及行定量分析病變大小[8,17]。本研究結(jié)果顯示，IVP診斷輸尿管結(jié)石準(zhǔn)確率為84.00%，IVP診斷結(jié)果與病理診斷Kappa值為0.600，說(shuō)明IVP診斷準(zhǔn)確率較高。但檢查KUB陰性結(jié)石只能診斷出輸尿管擴(kuò)張情況，無(wú)法了解擴(kuò)張因素，同時(shí)對(duì)于腎功能低下患者無(wú)法清晰顯示輸尿管。有學(xué)者提出為提高輸尿管結(jié)石診斷率，提倡聯(lián)合檢測(cè)，可體現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。本研究結(jié)果表明，兩種方式聯(lián)合診斷輸尿管結(jié)石準(zhǔn)確率為98.00%，兩種方式聯(lián)合診斷與病理診斷Kappa值為0.940。提示兩者聯(lián)合診斷輸尿管結(jié)石與病理診斷的一致性優(yōu)于單純的CTU與IVP。

綜上所述，CTU聯(lián)合IVP對(duì)輸尿管結(jié)石診斷準(zhǔn)確率較高，但CTU對(duì)輸尿管顯影延遲時(shí)，應(yīng)進(jìn)行IVP作為輔助檢查，幫助體外沖擊波碎石術(shù)中結(jié)石定位。