胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤MSCT影像學(xué)表現(xiàn)及術(shù)前診斷價(jià)值分析

康曉麗 劉合芳 陳小龍

1.陜西省人民醫(yī)院放射科(陜西 西安 710068)

2.陜西省人民醫(yī)院新生兒科(陜西 西安 710068)

3.陜西省人民醫(yī)院CT室(陜西 西安 710068)

胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(NETP)僅占胰腺腫瘤的1%～2%，較為少見[1]。人群發(fā)病率約在(1～4)/10萬，可發(fā)生于任何年齡，男女比例約為13:9，近年來有逐漸增加的趨勢(shì)[2]。NETP起源于胰腺導(dǎo)管上皮多功能神經(jīng)內(nèi)分泌干細(xì)胞，可分為胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌(PNEC)和胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(PNET)。PNET的惡性程度較PNEC低，如果能早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療，可有效改善患者預(yù)后[3]。而PNEC是一種低分化腫瘤，惡性程度較高，預(yù)后較差。PNET和PNEC的治療方案差別較大，因此早期的診斷及正確術(shù)前評(píng)估對(duì)手術(shù)方案和預(yù)后至關(guān)重要[4-5]。臨床上常采用影像學(xué)檢查來診斷NETP，其中多層螺旋CT(MSCT)不僅密度分辨率高，還可以容積掃描，大大提高了多方位和三維重建圖像的質(zhì)量[6]。故本研究收集NETP患者的資料，分析NETP的MSCT影像學(xué)表現(xiàn)及術(shù)前診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧分析本院2017年3月至2019年10月收治19例NETP患者的臨床資料，男性患者6例，女性患者13例，年齡21～67歲，平均年齡為(45.37±5.87)歲。就診原因：腹痛6例，腹瀉3例，低血糖癥狀7例，其他3例。PNET患者11例，PNEC患者8例。所有患者均接受MSCT檢查。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)臨床確診；年齡大于18歲，首次發(fā)??；無全身感染性疾病史；無胰腺其他病變者。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎功能不全者；精神疾病者；合并CT檢查禁忌證者；中途退出者。

1.2 方法檢查排除患者身上所有影響掃描的金屬異物，取仰臥位，腳先進(jìn)。檢查儀器采用西門子Definition Flash炫速雙源CT。掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流160～200mA，掃描層厚為5mm，螺距為1.735∶1，重建間隔5mm。選取相應(yīng)的腹部序列，先進(jìn)行平掃，平掃完成后利用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入80mL碘佛醇動(dòng)態(tài)三期增強(qiáng)掃描。掃描完成后利用MSCT后處理工作站，對(duì)患者軸位掃描圖像進(jìn)行冠狀位、矢狀位圖像重建，并將圖像數(shù)據(jù)傳輸?shù)絇ACS系統(tǒng)。

1.3 觀察指標(biāo)MSCT檢查結(jié)果進(jìn)行討論和分析，比較PNET與PNEC患者平掃、動(dòng)脈期、靜脈期MSCT值，分析兩者影像學(xué)表現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用()描述，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料通過率或構(gòu)成比表示；以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 PNET與PNEC患者平掃、動(dòng)脈期、靜脈期MSCT值比較PNET患者增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期和靜脈期的MSCT值顯著高于PNEC患者，平掃期MSCT值明顯低于PNEC患者，但兩組MSCT值比較，差異無有統(tǒng)計(jì)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 PNET與PNEC患者平掃、動(dòng)脈期、靜脈期MSCT值比較()

表1 PNET與PNEC患者平掃、動(dòng)脈期、靜脈期MSCT值比較()

2.2 腫瘤MSCT平掃及增強(qiáng)掃描表現(xiàn)

2.2.1 PNET 腫瘤最大直徑為1.19cm～7.61cm，平均最大直徑3.24cm。MSCT掃描可見實(shí)性或囊實(shí)性病灶，其中實(shí)性病灶有9例，囊實(shí)性病灶2例。平掃可見實(shí)性部分密度均勻，邊緣清晰，形態(tài)規(guī)則；呈中度均勻強(qiáng)化，邊緣環(huán)形強(qiáng)化。本研究11例PNET患者中8例增強(qiáng)掃描可見中等強(qiáng)化，其中邊緣環(huán)形強(qiáng)化3例，4例強(qiáng)化均勻，2例囊實(shí)性病灶的實(shí)性部分強(qiáng)化明顯。其余患者動(dòng)脈期強(qiáng)化不明顯，呈輕度強(qiáng)化，靜脈期強(qiáng)化程度略有增強(qiáng)，且低于正常胰腺實(shí)質(zhì)強(qiáng)化。其中未見肝轉(zhuǎn)移和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，

2.2.2 PNEC 腫瘤最大直徑為1.67cm～12.24cm，平均最大直徑2.17cm。MSCT平掃示胰腺內(nèi)不規(guī)則或類圓形低密度或稍低密度腫塊，囊變和鈣化少見，病灶邊界不清。8例PNEC患者中，腫瘤呈不規(guī)則形7例，呈低密度，類圓形4例，呈稍低密度。其中1例患者可見鈣化，1例呈囊實(shí)性改變。遠(yuǎn)端胰管輕中度擴(kuò)張，近端胰管中斷，合并膽總管擴(kuò)張的可見“雙管征”。增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期病灶強(qiáng)化常不明顯，呈輕度強(qiáng)化，靜脈期有不均勻強(qiáng)化，呈中等程度強(qiáng)化。其中4例患者發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，3例發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，有3例患者周圍組織受到侵犯。癌組織侵犯十二指腸壁淺肌層。

2.3 典型病例影像分析典型病例影像分析結(jié)果圖1～4。

圖1 CT平掃示胰腺體尾部增粗，肝實(shí)質(zhì)內(nèi)可見多發(fā)類圓形低密度占位，肝實(shí)質(zhì)內(nèi)另可見多發(fā)類圓形低密度影。圖2～4 增強(qiáng)后可見漸進(jìn)性不均勻強(qiáng)化，延遲后趨于均勻強(qiáng)化，最大截面大小約5.9cm×2.6cm。

3 討 論

NETP可發(fā)生于胰腺的任何部位，且臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，可由良性逐漸發(fā)展成惡性，病程緩慢[7]，容易與內(nèi)分泌原發(fā)疾病相混淆。2010年，WHO在關(guān)于消化系統(tǒng)腫瘤的藍(lán)皮書中提出了胃腸和胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的分類，該分類吸納了歐洲神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤學(xué)會(huì)提出的相關(guān)分類的精神，將該腫瘤分為四種[8]。目前臨床上對(duì)NETP的治療原則是，可以通過手術(shù)切除的一律首選手術(shù)切除，不能進(jìn)行手術(shù)切除、轉(zhuǎn)移性的NETP，可選擇化療或者靶向治療，腫瘤的分級(jí)不同，所采取的治療、化療方案也存在一定的區(qū)別[9]，故術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估對(duì)臨床治療方案的選擇尤其重要。

MSCT檢查是臨床上檢查胰腺病變常用的一種手段，該檢查具有掃描時(shí)間快、范圍廣、分辨率高及多方位成像等特點(diǎn)，可清晰顯示PNET與PNEC的位置、大小、與周圍組織的關(guān)系、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[10]。對(duì)于PNET與PNEC的鑒別診斷主要從腫瘤大小、邊界、形態(tài)、內(nèi)部成分、侵襲性、強(qiáng)化方式等方面去討論。本研究中，根據(jù)2010年WHO提出的胃腸和胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的分類方法對(duì)19例NETP進(jìn)行了分類，其中PNET患者11例，PNEC患者8例。(1)腫瘤大?。河醒芯匡@示，惡性NETP腫瘤的直徑一般都是超過6cm，良性NETP腫瘤直徑超過5cm的僅占5%。但是本研究中，PNET、PNEC患者腫瘤平均最大直徑比較無統(tǒng)計(jì)意義(P＞0.05)，故腫瘤直徑不能作為鑒別診斷PNET與PNEC的有效指標(biāo)[11]。(2)腫瘤邊界、形態(tài)：良性腫瘤邊界清楚、形態(tài)規(guī)則，而惡性腫瘤常呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，邊界模糊，形態(tài)不規(guī)則[12]。本研究中11例PNET患者，9例可見腫瘤邊緣清晰，形態(tài)規(guī)則，而8例PNEC患者中，腫瘤呈不規(guī)則形7例，病灶邊界不清。由此可見腫瘤邊界和形態(tài)在鑒別PNET與PNEC中具有一定的價(jià)值，但是PNET與PNEC在檢查過程中，其邊界和形態(tài)會(huì)出現(xiàn)重疊的現(xiàn)象，所以，在定性診斷中還需結(jié)合其他征象綜合分析[13]。(3)內(nèi)部成分：惡性腫瘤由于其生長(zhǎng)速度過快，自身的血液供應(yīng)無法滿足其生長(zhǎng)的需求，容易出現(xiàn)壞死囊變的現(xiàn)象，從而導(dǎo)致密度不均勻，呈囊實(shí)性。本研究中，PNEC患者，有1例呈囊實(shí)性改變，PNET患者有2例呈囊實(shí)性改變。分析其原因可能是NETP的瘤體發(fā)現(xiàn)時(shí)體積較大，出現(xiàn)密度不均勻呈囊實(shí)性改變，所以該CT征象對(duì)良惡性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的鑒別意義不大。(4)侵襲性：Wu等[14]研究認(rèn)為侵襲性是鑒別良惡性腫瘤的最高指標(biāo)，其中包括五項(xiàng)，分別是周圍十二指腸、腎組織、脾受侵，浸潤(rùn)周圍脂肪組織、侵犯神經(jīng)、脈管及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。本研究中，PNEC患者均表現(xiàn)出侵襲性，而PNET患者中無侵襲性出現(xiàn)。因此，根據(jù)腫瘤是否具有侵襲性鑒別診斷PNET與PNEC具有較高的可靠性。

本研究中，PNET患者增強(qiáng)掃描強(qiáng)化程度中等，強(qiáng)化均勻，邊緣環(huán)形強(qiáng)化。PNEC增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期病灶強(qiáng)化常不明顯，呈輕度強(qiáng)化，靜脈期有不均勻強(qiáng)化，呈中等程度強(qiáng)化。NETP屬于富血供腫瘤，良性腫瘤生長(zhǎng)緩慢且密度均勻，增強(qiáng)掃描多呈均勻強(qiáng)化，所以CT掃描增強(qiáng)明顯均勻強(qiáng)化應(yīng)首先考慮是良性NETP。本研究分析了PNET與PNEC各期的MSCT值，結(jié)果顯示無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與趙承勇等[15]的研究結(jié)果一致。故從CT定量分析方向鑒別診斷兩者比較困難。

綜上所述，MSCT檢查可有效顯示NETP的影像學(xué)特點(diǎn)，結(jié)合患者臨床特點(diǎn)，可有效鑒別診斷良惡性NETP，為臨床醫(yī)師制定治療方案提供可靠的依據(jù)。