多層螺旋CT和MRI對原發(fā)性肝癌定性診斷及治療方案指導的價值研究

劉 宜 張曉輝 盧文獻 孫曉晴 劉 杰 黃幼玲 齊慶安,* 馬小貝

1.中國人民解放軍陸軍第83集團軍醫(yī)院普通外科 (河南 新鄉(xiāng) 453000)

2.中國人民解放軍陸軍第83集團軍醫(yī)院影像科 (河南 新鄉(xiāng) 453000)

原發(fā)性肝癌(primary liver cancer，PLC)是高發(fā)病率高死亡率的惡性腫瘤，手術切除是其最主要的根治性治療，但術后5年生存率僅約50%，5年復發(fā)率可達60%～70%[1]。由于肝臟特殊的雙重供血系統(tǒng)加快了癌灶的分散，肝癌患者存活時間較短，早期明確診斷對改善患者預后意義重大[2]。影像學檢查是疑為肝癌者常用檢查方法，其中多層螺旋電子計算機斷層掃描(MSCT)和磁共振成像掃描(MRI)應用率較高。MSCT、MRI成像方法不同，其優(yōu)劣仍存在爭議，比較不同影像學定性診斷PLC的效能，能為早期確診提供參考。同時，影像學檢查能觀察到PLC患者病灶的一部分病變特征，術前檢出PLC患者門靜脈癌栓、肝內動靜脈瘺等癌細胞侵襲特征，對診斷及制定治療方案均有益?；诖耍狙芯窟x取94例擬診PLC患者作為研究對象，以探究MSCT和MRI在PLC定性診斷及指導治療方案的價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入2017年1月至2019年12月間收治的94例擬診PLC患者作為研究對象。94例擬診PLC患者中男性69例、女性25例，年齡25歲～68歲，平均年齡(48.62±9.31)歲，其中21例患者有肝炎病史、19例患者肝硬化病史。

納入標準：入院就診擬診PLC者；已獲得手術病理結果者；均行MSCT、MRI檢查者；年齡＞18歲者；檢查前未行放化療等抗癌治療者。排除標準：心腦腎等器官嚴重疾病者；有MSCT、MRI檢查禁忌證者；有肝癌治療史者。

1.2 檢查方法MSCT：患者均采用64排CT掃描儀(荷蘭飛利浦公司生產)進行檢查，患者取平臥位，先進行平掃，掃描范圍自肝頂至腎下極，掃描參數(shù)：管電壓120kV、管電流250mA/s、螺距0.984、層厚0.9mm、視野FOV 330mm；采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射對比劑100mL，流速3.0～5.0mL/s，然后以相同速率注射生理鹽水，注射對比劑后20～25s、50～55s分別行動脈期、門脈期掃描，注射后3～4min行延遲期掃描。MRI：患者均采用3.0TMRI掃描儀(德國西門子公司生產)進行檢查，患者取仰臥位，雙手上舉至頭頂，先進行橫斷位T1WI序列掃描，掃描參數(shù)：TR 110ms、TE 2.7ms、層厚6.0mm、層間距1.2mm、FOV 380×309、矩陣320×208，橫斷位T2WI序列掃描，掃描參數(shù)：TR 2600ms、TE 90ms、層厚6.0mm、層間距1.2mm、FOV 380×380、矩陣320×320；然后進行增強掃描，以0.1mmol/kg進行對比劑注射，注射速率3mL/s，注射完成后注射15mL生理鹽水沖管，注射對比劑后15s、55s、90s分別進行動脈期、門脈期和平衡期掃描。

1.3 評估方法及標準PLC確診及有無假包膜、門靜脈癌栓、有無肝內動靜脈瘺以病理活檢結果和同期數(shù)字血管減影造影術(DSA)作為參照標準。由兩名臨床經(jīng)驗豐富的影像學醫(yī)師在不知病理活檢、DSA結果的情況共同分析MSCT及MRI圖像，意見不統(tǒng)一時討論決定。

1.4 觀察指標評估不同影像學方法診斷PLC的效能，評估不同影像學方法對不同腫瘤大小PLC的診斷效能，比較MSCT和MRI檢出門靜脈癌栓及肝內動靜脈瘺的檢出率。

1.5 統(tǒng)計學方法原始資料輸入SPSS 19.0進行處理，計數(shù)資料以例數(shù)(率)表示，組間對比行χ2檢驗。靈敏度=真陽性/總陽性例數(shù)×100%，特異度=真陰性/總陰性例數(shù)×100%，準確率=(真陽性+真陰性)/總例數(shù)×100%，陽性預測值=真陽性/檢測方法總陽性例數(shù)×100%，陰性預測值=真陰性/檢測方法總陰性例數(shù)×100%。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 病理檢查結果94例擬診PLC中確診為PLC者62例，檢出病灶84個，其中病灶＜3cm者13例(病灶15個)，病灶≥3cm者49例(病灶69個)。其中結節(jié)性16例、巨塊型25例、彌漫型21例。病理檢查和DSA發(fā)現(xiàn)22例患者中29處肝內動靜脈瘺形成，25例PLC患者存在門靜脈癌栓。

2.2 不同影像學方法診斷PLC的效能MRI診斷PLC的準確率、靈敏性均高于MSCT(χ2=4.776、6.143，P=0.029、0.013)，MRI、MSCT診斷PLC的特異度對比差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.000，P=1.000)，見表1、表2。

表1 不同影像學方法診斷PLC的結果(例)

表2 不同影像學方法診斷PLC的效能(%)

2.3 不同影像學方法對不同腫瘤大小PLC診斷對比MSCT、MRI在＜3cm、≥3cm PLC病灶檢出率中對比，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3 不同影像學方法對不同腫瘤大小PLC診斷對比[n(%)]

2.4 不同影像學方法對門靜脈癌栓、肝內動靜脈瘺MSCT、MRI檢出PLC患者門靜脈癌栓、肝內動靜脈瘺準確率對比，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表4。

表4 不同影像學方法對門靜脈癌栓、肝內動靜脈瘺[n(%)]

2.5 圖像分析典型病例分析結果見圖1～圖4。

MRI與MSCT診斷PLC。圖1 MRI平掃顯示：肝右葉病灶T1WI序列稍低信號，T2WI序列稍高信號。圖2 MRI增強掃描顯示：動脈期病灶明顯強化。圖3 MSCT平掃顯示：肝硬化患者肝右后葉病灶呈低密度。圖4 MSCT增強掃描顯示：動脈期病灶強化。

3 討 論

臨床上診斷PLC的影像學很多，其中超聲、MRI及CT是常見的幾種檢查方法。有文獻指出，MRI是評估肝臟局灶性病變最優(yōu)先選擇方法之一，相對于超聲和螺旋CT具有獨特優(yōu)勢[3]。但據(jù)相關報道稱，PLC中CT檢查的準確率也極高，且對微小病灶診斷價值也較高，因此臨床應用率也廣泛[4]。劉欣等[5]的研究顯示，CT和MRI多期動態(tài)增強掃描均能夠充分顯示PLC病灶強化特征，其診斷效能難分伯仲。且CT檢查對設備要求較低，醫(yī)療花費也明顯低于MRI檢查，具有一定優(yōu)勢。但影像學檢查不僅應用于疾病診斷，還需要為制定治療方案、預測預后狀況提供信息。PLC臨床主要治療方法是介入治療及根治術，有文獻指出，肝內動靜脈瘺不僅影響介入治療效果，導致腫瘤栓塞不徹底，還會改變門靜脈血流動力學[6-7]。而門靜脈癌栓是中晚期PLC患者最常見的并發(fā)癥之一，是影響PLC患者預后的重要危險因素[8]。故本研究在評估總體診斷效能的基礎上，進一步評估不同影像學方法對PLC病灶特征的檢出率，以探究兩方法指導治療方案的價值。

本研究結果顯示，與MSCT相比，MRI診斷PLC具有更高的準確率和靈敏性，與黃凱等[9]的研究結果相近。但兩影像學檢查的特異度相近。MRI多參數(shù)成像在PLC診斷中已獲得認可，MRI對于軟組織具有較高的分辨率，而MRI動態(tài)增強則能較好地反映血管的分布及通透性[10]。而肝癌作為富血供腫瘤，在增強CT及MRI動態(tài)掃描中，均表現(xiàn)出典型的動脈期顯著強化、門脈期和延遲期強化消退的特征，顯示出快進快出的特征。但PLC中也存在部分乏血供病灶，有部分病例具有肝硬化病史，病灶為小肝癌病灶，易漏診、誤診。由于MRI具有更好的軟組織分辨率，其圖像質量僅會受呼吸影響，通過MRI T2WI、雙回波成像及動態(tài)增強成像的相互補充，更有利于了解病灶與病灶周圍肝實質的血流灌注差異，并可敏感地檢出含脂結節(jié)[11]。本研究結果顯示，在≥3cm的病灶中，MSCT檢出率與MRI相近。但在＜3cm病灶中，MRI檢出率顯著高于MSCT，但組間差異未達統(tǒng)計學意義，考慮與肝癌小病灶總數(shù)較少有關。

由于肝癌的生物學特性和肝臟解剖學特點，肝癌細胞易侵犯肝內的脈管系統(tǒng)尤其是門靜脈系統(tǒng)，形成門靜脈癌栓，其發(fā)生率達44%～62.2%[12]。本研究中，62例PLC患者中檢出25例存在門靜脈癌栓，發(fā)生率為40.32%。在不同影像學檢出中，MSCT檢出門靜脈癌栓率略低于MRI，但差異不顯著?；厮菅芯繑?shù)據(jù)可發(fā)現(xiàn)，MRI僅誤診1例血栓為門靜脈癌栓，該血栓表現(xiàn)為T1WI序列高信號，且與肝內癌灶相毗鄰，導致誤診。門靜脈癌栓具有與PLC病灶相同的特質和血供來源，而血栓周圍無動靜脈血供，在診斷門靜脈癌栓時應注意鑒別。本研究結果還顯示，MRI與MSCT對肝內動靜脈內瘺檢出率差異也不顯著。上述結果說明，MSCT和MRI均能有效檢出PLC病變特征，具有指導臨床治療方案的價值。隨著影像學后續(xù)處理軟件的發(fā)展，MSCT和MRI可以將病灶周圍血管以立體的方式顯示，圖片更加形象直觀，有利于顯示病灶血供情況、動靜脈瘺等。如三維重建技術等，其缺陷在于圖像需要進行復雜的后期處理工作，相對來說操作時間更長[13]。

綜上所述，MRI總體PLC診斷準確率更高，但MSCT和MRI對不同大小腫瘤PLC診斷準確率差異不顯著，且對門靜脈癌栓、肝內動靜脈瘺檢出率也相近，MSCT和MRI對PLC均具有治療方案指導價值。