256排CT冠狀動(dòng)脈造影在診斷心肌梗死患者冠脈血管病變程度及心功能的臨床價(jià)值分析

張 瑜 王曉慧,* 王 瑩

1.延安大學(xué)附屬醫(yī)院東關(guān)心腦血管病區(qū)放射科 (陜西 延安 716000)

2.延安大學(xué)附屬醫(yī)院東關(guān)心腦血管病區(qū)超聲診斷科 (陜西 延安 716000)

心肌梗死是危害較為嚴(yán)重的冠心病類(lèi)型，其起病急、進(jìn)展速度快，具有較高的病死率[1]。目前評(píng)價(jià)冠脈病變程度的無(wú)創(chuàng)影像學(xué)方法包括心動(dòng)圖、多層螺旋CT、正電子斷層顯像等，各方法均被證實(shí)對(duì)冠脈狹窄具有一定的診斷效能[2-3]。臨床研究顯示，對(duì)于心肌梗死患者來(lái)說(shuō)單純?cè)\斷心臟冠脈病變部位對(duì)制定有效治療方案獲益不大，臨床治療前也需對(duì)冠脈病變嚴(yán)重程度、梗死區(qū)范圍及心臟整體功能、活動(dòng)情況進(jìn)行綜合評(píng)估進(jìn)而制定治療方案。多層螺旋CT(multi-slice spiral CT，MSCT)具有掃描范圍廣，時(shí)間及空間分辨率高等特點(diǎn)，除可有效反映冠狀動(dòng)脈病變情況，還可對(duì)患者心臟數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，基于此，MSCT在心肌梗死診斷及方案制定上具有一定的臨床價(jià)值[4-5]。本研究以我院收治的心肌梗死患者作為研究對(duì)象，比較MSCT及常規(guī)超聲心動(dòng)圖對(duì)患者冠狀動(dòng)脈血管病變程度的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018年12月至2019年12月我院心血管內(nèi)科收治的370例確診為心肌梗死患者的臨床資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；發(fā)病12h內(nèi)行CAG檢查；CAG檢查前均進(jìn)行超聲心動(dòng)圖及MSCT檢查；臨床資料完整；患者及家屬對(duì)本研究知情且簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心源性休克、心功能不全、心率失常患者；陳舊性心肌梗死者；合并嚴(yán)重肝、腎功能不全者；對(duì)比劑碘過(guò)敏者。370例患者中男201例，女169例，年齡58～76歲；合并高血壓88例，糖尿病72例，高血脂70例。

1.2 方法超聲心動(dòng)圖檢查：采用荷蘭PHILIPS Medical Systems超聲診斷儀行超聲心動(dòng)圖檢查，患者取左側(cè)臥位，保持呼吸穩(wěn)定，選擇胸骨旁左室長(zhǎng)軸、大動(dòng)脈短軸等超聲心動(dòng)圖切面，根據(jù)冠狀動(dòng)脈血流速度判斷冠狀動(dòng)脈狹窄程度。狹窄處冠脈可呈現(xiàn)局部血流信號(hào)增速，信號(hào)混疊等；根據(jù)狹窄處血流速度，計(jì)算直徑狹窄百分率。心功能指標(biāo)測(cè)定：取靜息狀態(tài)下胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面，得到連續(xù)5個(gè)心動(dòng)周期運(yùn)動(dòng)曲線，采用面積-長(zhǎng)度法軟件分析計(jì)算舒張末期容積(end-diastolic volume，EDV)、收縮末期容積(end-systolic volume，ESV)，通過(guò)計(jì)算得出每搏輸出量(stroke volume，SV)及射血分?jǐn)?shù)(ejection fraction，EF)等心功能參數(shù)。

MSCT掃描：采用荷蘭PHILIPS Brilliance 256層螺旋CT進(jìn)行掃描，囑患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，熟悉檢查過(guò)程，給予0.5mg硝酸甘油舌下含服，檢查患者心率，心率＜65次/min患者采用前門(mén)控掃描，掃描管電壓120kV，電流250mAs；心率≥65次/min的患者采用后門(mén)控進(jìn)行掃描，管電壓120kV，電流800mAs。采用高壓雙筒注射器對(duì)比劑碘普羅胺[370mg(Ⅰ)/mL]，對(duì)比劑總量及生理鹽水分別為75mL及30mL，注射流率為5mL/s。采用對(duì)比劑檢測(cè)法自動(dòng)觸發(fā)掃描，觸發(fā)點(diǎn)為氣管分叉層面降主動(dòng)脈；掃描范圍為氣管分叉下1cm至心臟膈面下1cm。掃描完畢后將圖像傳至工作站，選擇顯影最佳時(shí)相進(jìn)行重建，主要重建技術(shù)包括容積再現(xiàn)、多平面重建及最大密度投影等。對(duì)考慮狹窄的血管可進(jìn)一步進(jìn)行垂直切面薄層重組，并測(cè)定血管切面直徑，判定血管狹窄程度。將圖像傳入Syngovia Circulation軟件，在圖像上描繪左心室容積曲線，盡量減少偏差，軟件自動(dòng)分析獲得患者EDV、ESV、SV、EF等心功能指標(biāo)。

CAG：采用INNOVE 2100數(shù)字平板心臟型血管造影儀，經(jīng)股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈穿刺，選用合適的導(dǎo)管對(duì)左、右冠狀動(dòng)脈進(jìn)行造影，采用目測(cè)直徑法[7]評(píng)價(jià)血管狹窄程度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以CAG診斷作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，分析MSCT、超聲心動(dòng)圖診斷冠脈狹窄程度的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及準(zhǔn)確度；不同方法診斷效能比較采用χ2檢驗(yàn)，兩種方法所測(cè)心功能參數(shù)之間的差異采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 超聲心動(dòng)圖與MSCT可評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈節(jié)段分析因超聲心動(dòng)圖技術(shù)限制，本研究排除對(duì)角支及對(duì)鈍緣支的分析，入組370例患者經(jīng)CAG檢查冠狀動(dòng)脈管徑＞1.5mm節(jié)段共3526段。超聲心動(dòng)圖可評(píng)價(jià)節(jié)段共2680段(2680/3526，75.98%)，不可評(píng)價(jià)節(jié)段主要集中于左前降支、左旋支遠(yuǎn)段、右冠狀動(dòng)脈中段及遠(yuǎn)段、后降支等，不能評(píng)價(jià)的原因主要為血流與超聲束夾角大于60°、超聲切面圖像顯示不清或無(wú)法同時(shí)測(cè)及狹窄段及狹窄前段血流情況。

MSCT可供評(píng)價(jià)的冠狀動(dòng)脈節(jié)段共3314段(3314/3526，93.99%)，不可評(píng)價(jià)節(jié)段主要集中于左前降支、右旋支、右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段，不可評(píng)價(jià)的原因主要為嚴(yán)重鈣化、圖片質(zhì)量不清等。

經(jīng)比較，MSCT可供評(píng)價(jià)節(jié)段顯著高于超聲心動(dòng)圖，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。部分病例影像學(xué)檢查結(jié)果詳見(jiàn)圖1～圖2。

圖1 患者男，77歲，心肌梗死。超聲心動(dòng)圖左室短軸切面示左回旋支近端中度狹窄；MSCT重建圖像及CAG診斷有左回旋支近端中度狹窄。圖2 患者男，67歲，心肌梗死。超聲心動(dòng)圖五腔心切面示右冠狀動(dòng)脈輕度狹窄；MSCT重建圖像及CAG診斷右冠狀動(dòng)脈近端中度狹窄。

2.2 超聲心動(dòng)圖及MSCT對(duì)各節(jié)段冠脈狹窄程度分析CAG所示動(dòng)脈管腔無(wú)異常節(jié)段1645支(46.65%)，輕度狹窄節(jié)段675支(19.14%)，中度狹窄640支(19.14%)，重度狹窄血管566支(16.05%)。

經(jīng)比較，MSCT在輕度冠脈狹窄診斷特異性及準(zhǔn)確性顯著高于超聲心動(dòng)圖(P＜0.05)；MSCT在中度及重度狹窄診斷準(zhǔn)確性顯著高于超聲心動(dòng)圖，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。超聲心動(dòng)圖及MSCT對(duì)不同狹窄程度冠脈的診斷效能，見(jiàn)表1。

表1 超聲心動(dòng)圖及MSCT對(duì)冠脈狹窄程度診斷效能分析[%(支)]

2.3 超聲心電圖及MSCT對(duì)心功能評(píng)價(jià)分析超聲心動(dòng)圖與MSCT所測(cè)EDV、ESV、SV、EF指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表2。Pearson相關(guān)分析示，兩種方法所測(cè)EDV、ESV、SV、EF呈正相關(guān)(r=0.882、0.815、0.845、0.798，P＜0.05)。

表2 雙源CT、超聲心動(dòng)圖對(duì)患者心功能評(píng)價(jià)比較

3 討 論

近年來(lái)隨著CT技術(shù)的不斷發(fā)展，MSCT已成為冠心病患者篩查的常用方法。MSCT可在一次掃描過(guò)程中獲得多層面投影數(shù)據(jù)，縮短掃描時(shí)間，具有較高的時(shí)間及空間分辨率，圖像后處理技術(shù)的應(yīng)用可較為清楚地觀察冠狀動(dòng)脈的狹窄、管腔形態(tài)的變化及鈣化情況[8]；除對(duì)狹窄程度具有較高的診斷效能，MSCT可通過(guò)測(cè)定心動(dòng)周期內(nèi)動(dòng)態(tài)圖像，測(cè)定心臟EDV、ESV、SV、EF等心功能指標(biāo)，評(píng)價(jià)患者心功能損傷程度[9]。目前臨床上關(guān)于MSCT應(yīng)用于中重度冠狀動(dòng)脈狹窄(≥50%)診斷的研究較多，但其對(duì)不同狹窄程度冠脈病變的具體診斷效能及對(duì)心功能測(cè)定的研究仍需大量研究證實(shí)。

本研究以CAG所示冠脈節(jié)段作為標(biāo)準(zhǔn)，分析MSCT及超聲心動(dòng)圖對(duì)各節(jié)段的顯示率，結(jié)果顯示，MSCT及超聲心動(dòng)圖對(duì)冠狀動(dòng)脈節(jié)段的顯示率分別為93.99%、75.98%，MSCT對(duì)冠狀動(dòng)脈節(jié)段的顯示率顯著高于超聲心動(dòng)圖，提示MSCT對(duì)冠脈節(jié)段的顯示具有一定優(yōu)勢(shì)。分析其原因可能在于256層CT時(shí)間及空間分辨率較高，可有效避免心臟偽影造成的圖像顯示不清；圖像重建技術(shù)可有效提高圖像質(zhì)量，避免遠(yuǎn)端動(dòng)脈血管的漏診；掃描前硝酸甘油的使用可提高動(dòng)脈小血管的顯示率及影像質(zhì)量[10]。本研究中MSCT顯示不清的血管大部分系管壁較大的致密斑塊引發(fā)的圖像質(zhì)量不高，與前人所述鈣化斑塊對(duì)MSCT影響較大相符[11]；超聲心動(dòng)圖對(duì)冠脈顯示率較低主要集中于左前降支、左回旋支及右冠狀動(dòng)脈，以左回旋支為甚，提示左回旋支的顯示及診斷仍是超聲心動(dòng)圖亟需提高的問(wèn)題。對(duì)不同狹窄程度的冠脈診斷結(jié)果進(jìn)行分析，結(jié)果顯示與輕度狹窄相比，中重度狹窄MSCT診斷靈敏度及特異度均有所提高，提示兩者對(duì)較為輕微狹窄的診斷仍具有一定的限制，這一結(jié)果與楊志強(qiáng)等[12]的研究結(jié)果一致；MSCT在不同程度狹窄節(jié)段的診斷效能均優(yōu)于超聲心動(dòng)圖，提示MSCT對(duì)冠脈狹窄具有更高的診斷價(jià)值。分析MSCT誤診或漏診節(jié)段，多集中于右冠及左回旋支或遠(yuǎn)端，提示對(duì)于前降支的病灶可較為準(zhǔn)確地判定，漏診及誤診較少；而冠脈遠(yuǎn)端及管腔狹小的節(jié)段，誤診漏診較多；另外心臟運(yùn)動(dòng)偽影及嚴(yán)重鈣化引發(fā)的圖像質(zhì)量不清也會(huì)引起MSCT診斷失敗，與既往研究所示影響MSCT成像質(zhì)量相關(guān)研究結(jié)果一致[13]。

除冠脈狹窄程度的診斷，心功能的評(píng)價(jià)也可反映機(jī)體心肌損傷程度，對(duì)于急性心肌梗死患者來(lái)說(shuō)，心功能評(píng)價(jià)對(duì)判斷患者病情具有重要作用[14]。超聲心動(dòng)圖雖可能對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄的診斷技術(shù)有待提高，但其對(duì)心肌活性、局部左室功能的評(píng)價(jià)具有較高的價(jià)值。本研究將MSCT及超聲心動(dòng)圖所測(cè)心功能指標(biāo)進(jìn)行比較并進(jìn)行兩者之間的相關(guān)性研究，結(jié)果顯示兩種方式所測(cè)心功能參數(shù)均無(wú)顯著性差異，且呈現(xiàn)極顯著的正相關(guān)關(guān)系，提示MSCT及超聲心動(dòng)圖均可較好地評(píng)估心肌梗死患者心功能，這一結(jié)果與鄧滿紅等[15]的研究結(jié)果一致。

綜上所述，MSCT對(duì)診斷心肌梗死患者冠脈血管病變程度診斷及心功能評(píng)價(jià)均有較高的價(jià)值。